Nefrotoxicita navozená cyklosporinem

Autoři článku řeší problematiku nefrotoxicity navozené léčbou cyklosporinem A (CyA) – především z hlediska její reverzibilní a ireverzibilní složky. Úvod: Přestože stoupá dostupnost nových léků, zůstává cyklosporin A úhelným kamenem imunosupresivní léčby na poli solidních orgánových transplantací a imunitních chorob včetně uveitidy. Hlavním nežádoucím účinkem je nefrotoxicita, závislá na dávce. V případě ledvin, které byly v předchozím období nepoškozeny, dochází záhy k 30% poklesu glomerulární filtrace (GF).

Současně lze pozorovat vysokou incidenci arteriální hypertenze – až u 80 % pacientů. Také u pacientů s autoimunitní uveitidou je léčba cyklosporinem A v dávce 3–5 mg/kg/den provázena 30% poklesem GF. Léčba CyA vede k akutnímu hemodynamickému intrarenálnímu účinku a dále způsobuje fixované poškození arteriol, na jehož podkladě se vyvíjí ischemická nefropatie. Při patologickohistologickém vyšetření lze prokázat významný stupeň intersticiální fibrózy, arteriolopatie a tubulární atrofie. Po deseti letech léčby CyA dochází až u 10 % nemocných, zvláště těch s premorbidně poškozenými ledvinami, k rozvoji chronického selhání ledvin. Jeho vznik je však do značné míry vázán na některé specifické faktory poškození ledvin, provázející různé skupiny léčených pacientů – ať již z důvodu premorbidně snížené funkce ledvin, přidružené nefropatie, či souběžně podávané nefrotoxické medikace.

Spolehlivé údaje o renální toleranci vůči CyA lze proto získat pouze na podkladě studií zahrnujících osoby, u nichž nejsou ledviny premorbidně poškozeny a nejsou ani ohroženy jinými nefrotoxickými faktory. Cílem studie bylo analyzovat vývoj arteriálního krevního tlaku (TK) a renálních funkcí u souboru nemocných se zadní uveitidou ohrožující zrak před zahájením léčby CyA, v průběhu léčby a po jeho vysazení.

Metody: V letech 1986–2002 bylo do nerandomizované, otevřené, monocentrické studie zařazeno 91 pacientů se zrak ohrožující zadní uveitidou autoimunitní povahy, rezistentní na kortikosteroidy.

Cyklosporin A byl podáván v celkové iniciální dávce 3–5 mg/kg/den, rozdělené do dvou denních dávek. Dávka CyA byla postupně snižována v závislosti na ústupu očních zánětlivých změn. Analýza renálních funkcí v průběhu léčby byla zveřejněna v předchozím období (IsnardBagnis, 2002). V této studii byla hodnocena funkce ledvin u podskupiny nemocných s léčbou CyA delší než dva roky a dobou sledování po vysazení CyA > 6 měsíců.

Primárním cílem studie bylo posouzení funkce ledvin dle sérových koncentrací kreatininu (Skr) a GF (MDRD formule) v průběhu a po ukončení léčby CyA. Sekundárním cílem bylo zjištění incidence arteriální hypertenze (AH), hyperurikémie a hyperlipidémie. Údaje byly získány po zahájení a ukončení léčby CyA vždy zpočátku po 1, 3, 6 a 12 měsících a poté v ročních intervalech do ukončení studie. Statistická analýza: S ohledem na známý duální účinek CyA na ledviny (akutní hemodynamický, s předpokladem reverzibility a chronická intersticiální fibróza, s předpokladem ireverzibility) byla testována hypotéza, že funkce ledvin se mění časem v závislosti na obou komponentách. Byl zvolen předpoklad, že ireverzibilní pokles GF je závislý na kumulativní dávce a reverzibilní účinek na denní dávce CyA a že dochází k aditivnímu působení obou složek.

Analýzy byly založeny na smíšených lineárních modelech s exponenciálními rychlostními parametry, založenými na dosažení maximální pravděpodobnosti.

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2007, strana 29

Zdroj: