Neinvazivní plicní ventilace – léčba respiračního selhání bez intubace

Úvod a definice pojmu

Léčba pokročilé respirační insuficience byla ještě nedávno neodmyslitelně spojena s nutností endotracheální intubace a invazivní ventilace. Invazivní ventilace je však přes své nesporné úspěchy a vysokou účinnost také spojena s celou řadou možných rizik a komplikací (tab. 1). Neinvazivní plicní ventilace představuje alternativní způsob mechanické ventilační podpory bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest endotracheální kanylou. Pod pojmem neinvazivní ventilační podpora je v širším slova smyslu zahrnuta řada dnes již historických technik a způsobů ventilace, jako je aplikace zevního negativního tlaku, oscilace hrudníku či brániční stimulace. Zahrnuje i techniky dlouhodobé domácí ventilace s trvalým pozitivním přetlakem.

V klinické praxi i v tomto článku je však tímto pojmem myšlena neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem aplikovaná pomocí sofistikovaného přístroje pro umělou plicní ventilaci. Tato účinná orgánová podpora se s rostoucí oblibou využívá na odděleních intenzivní péče od začátku devadesátých let 20. století. Z dosavadních zkušeností je zřejmé, že se jedná o metodu účinnou s velkým rozsahem možného klinického využití.

Mechanismus účinku

Neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem umožňuje podpůrnou (výjimečně řízenou) ventilaci nemocných nosem a/nebo ústy pomocí speciálních nosních či obličejových masek. Minimalizace úniku vzduchu je dosaženo pevným připevněním k obličeji a nejrůznějšími tvary i velikostmi masek, případně využitím vzduchotěsné helmy. Pozitivní tlak je řízen speciálními ventilátory nebo častěji konvenčními přístroji běžně užívanými pro invazivní ventilaci s tracheální intubací s příslušným softwarovým rozšířením, které umožňuje kompenzovat mnohdy významné úniky netěsnící masky. Neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem obecně klade vyšší nároky jak na možnosti ventilátoru, tak i na přesnost jeho nastavení. Nastavení parametrů ventilace je obdobné invazivním metodám, lépe tolerovány jsou však tlakem řízené režimy s nižší úrovní inspiračních i exspiračních tlaků.

Neinvazivní technika je z hlediska zajištění nutné ventilace ve většině případů plně srovnatelná s metodami invazivními. Vede ke zvýšení dechového objemu, snížení dechové frekvence, zlepšené výměně plynů, snížení dechové práce a oddálení svalové únavy. Současně není zatížena řadou nevýhod a rizik spojených s intubací (viz tab. 1). Zachování přirozeného průběhu horních cest dýchacích jednak uchovává jejich přirozenou obranyschopnost, jednak přináší pacientům mnohem vyšší komfort spojený s možností odkašlání, jídla a pití, hygieny dutiny ústní a nosu, verbálního projevu atd. (obr. 2).

Indikace a kontraindikace

Neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem je obecně určena nemocným s akutním respiračním selháním se zachovalým vědomím a spontánní ventilací, kteří nejsou hemodynamicky nestabilní a nevyžadují bezprostřední tracheální intubaci. Identifikace vhodných pacientů je klíčovým předpokladem pro maximální využití a úspěšnost neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem v praxi intenzivní péče. Rozhodujeme se podle aktuálního klinického stavu, naléhavosti ohrožení životních funkcí, podle povahy a stupně základního onemocnění a možnosti kontroly vyvolávající příčiny. Zjednodušeně lze tedy říci, že o zahájení neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem se rozhodujeme podle stejných parametrů a kritérií jako v případě invazivní ventilace za předpokladu, že není nezbytné ....

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 6/2007, strana 71

Zdroj: