Nejdůležitější údaje a nové poznatky o hormonální terapii

Výhody a nevýhody hormonální terapie při léčbě symptomů provázejících menopauzu a v prevenci onemocnění (např. osteoporózy) u žen v období perimenopauzy a postmenopauzy byly a jsou zdrojem mnohých otazníků jak u pacientek, tak u lékařů. Jeden ze základních problémů je správné načasování začátku podávání léčby. Dalším je doba podávání, a to zda bude léčba směrovat jen ke zmírnění perimenopauzálních symptomů, nebo povede k dlouhodobé (pěti-, desetii víceleté) terapii v postmenopauzálním období, i jako prevence vzniku některých onemocnění. Dostupných údajů týkajících se podávání HRT, jak při krátkodobé terapii, tak při léčbě dlouhodobé – preventivní, je nedostatek.

Ke zlepšení informovanosti laické i odborné veřejnosti ohledně estrogenní a progestinové terapie v perimenopauze a postmenopauze vydala The North American Menopause Society na základě výsledků studií prohlášení. Celkové znění a dodatky k dokumentu, který vyšel v roce 2004, jsou zveřejněny na stránkách North American Menopause Society http:/ /www.menopause.org/aboutmeno/ consensus.htm.

Dokument obsahuje ucelené informace o výhodách a nevýhodách podávání estrogenních a kombinovaných estrogen-progestinových preparátů u perimenopauzálních a postmenopauzálních žen při symptomatické léčbě perimenopauzálních příznaků i při preventivním podávání.

Pomoc nabízí hlavně při rozlišování mezi oblastmi, kde se podařilo dojít ke konsensu, a oblastmi, o kterých nemáme dostatek informací, a tudíž není možné je úplně uzavřít. V tomto článku uvádíme několik základních informací, které by mohli klinikům napomoci správně léky předepisovat a pacientky adekvátně informovat.

Osobní anamnéza pacientky před nasazením terapie

Před začátkem podávání HRT by měly mít všechny ženy odebranou komplexní osobní anamnézu a provedené celkové vyšetření u praktického lékaře. Mamografie by neměla být starší než 12 měsíců. Jiné vyšetření, např. senzitometrie kostí, je indikováno na základě individuálních predispozicí.

Progestiny

Primární indikací k nasazení progestinových preparátů v období menopauzy je ochrana endometria před působením neoponovaných estrogenů, které signifikantně zvyšují riziko vzniku karcinomu endometria. Všechny ženy s dělohou by tudíž měly užívat přípravek s progestinovou složkou. Vyráběné preparáty se dělí do dvou základních skupin: kontinuální kombinované estrogen-progestinové přípravky (CC-EPT) s konstantní dávkou progestinu a kontinuálně kombinované sekvenční preparáty s progestinem podávaným 10–12 dní ve druhé polovině cyklu (CS-EPT). Progestiny se nepodávají ženám po hysterektomii a v případech, kdy je pacientka léčena s atrofií poševní sliznice lokálními nízkodávkovanými preparáty.

Progesteronová složka kombinované hormonální terapie může být příčinou nežádoucích účinků. V takovém případě je jednou z možností alternativní cesta podání progesteronu. K dispozici zatím nemáme dostatečné informace týkající se bezpečnosti vlivu na děložní sliznici. Proto doporučujeme pravidelné kontroly endometria. Mezi léky této skupiny patří dlouhodobě působící progesteron, vaginálně podávaný progesteron, intrauterinní tělíska s levonorgestrelem a nízkodávkované estrogenní přípravky k léčbě vaginální atrofie. Dále jsou k dispozici povzbudivé průběžné výsledky účinku nízkodávkované léčby, u které je výskyt nežádoucích účinků malý.
...

Komentář

Autor: As. MUDr. Pavel Strnad, CSc.

Historie hormonální substituční léčby (HRT) v perimenopauze a postmenopauze je počítána již na desetiletí. U nás došlo k výraznému rozšíření podávání HRT po roce 1990, kdy na český trh expandovalo mnoho firem. V těchto letech bylo obecně pohlíženo na hormonální léčbu nejen jako na léčbu vazomotorických obtíží spojených s menopauzou, nýbrž jako na preventivní léčebnou modalitu, která je schopna zabránit osteoporóze, atrofickým změnám genitálu, ale také kardiovaskulárním příhodám, nemocem CNS (Alzheimerova demence), kognitivním funkcím a dalším nemocem s konsekvencí prodloužení života. Bylo projednáno a publikováno několik konsensů, panelů expertů a „guidelines“ o aktuální pozici HRT. V této souvislosti je postoj severoamerické menopauzální společnosti jen reflexí současné pozice hormonální léčby. Výsledky několika velkých studií, které jsou s oblibou podrobovány kritice za svá „zkreslení“, způsobily výrazný pokles důvěry v bezpečnost a efektivitu hormonální léčby především u asymptomatických žen. Domnívám se, že je to jen dobře, protože to vede od paušálního předepisování k zamyšlení, pro koho je hormonální léčba vhodná, jaký typ doporučit, v jaké dávce a po jak dlouhou dobu. Hormonální účinek je rozsáhlý a není zprostředkován jen prostřednictvím hormonálních receptorů. Estrogeny účinkují i jinými, mimoreceptorovými mechanismy a naopak, hormonální receptory mohou být aktivovány různými peptidovými růstovými systémy bez ohledu na ligandy. Z toho vyplývá rozdílný, tkáňově specifický hormonální účinek, kdy například hormony a růstové faktory stimulují vývoj kostní hmoty, avšak zároveň tento mitogenní účinek zvyšuje riziko vývoje karcinomu prsu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2007, strana 56

Zdroj: