(Nejenom) kardiovaskulární důsledky pandemie COVID 19
Souhrn
Od poloviny března 2020 prožíváme pandemii COVID‑19. Tato pandemie má bezprecedentní důsledky medicínské, ekonomické i psychosociální. Tento článek se zaměřil na přímé a nepřímé důsledky kardiovaskulární. Mezi ty přímé účinky patří těžší klinický průběh onemocnění a vyšší mortalita nemocných s preexistujícím kardiovaskulárním onemocněním včetně hypertenze. Asi 20 % nemocných hospitalizovaných pro COVID‑19 má zvýšenou plazmatickou koncentraci troponinů jako projev poškození myokardu, které má různé příčiny. Nepřímým důsledkem je méně dostupná nebo zpožděná akutní, ale i chronická kardiovaskulární péče způsobená částečně organizačními opatřeními v době vrcholící pandemie, částečně pak obavami nemocných z hospitalizace nebo návštěvy zdravotnického zařízení. Zmíněny jsou také některé mýty, dezinformace, a dokonce i vědecké podvody, které se v souvislosti s pandemií COVID‑19 objevily. (Kap Kardiol 2020; 12: 77–81)
Klíčová slova
· COVID‑19 · kardiovaskulární důsledky pandemie · inhibitory RAAS · (hydroxy)chloroquin
„V tomto ohledu byli naši spoluobčané jako všichni ostatní lidé, myslili na sebe, jinými slovy byli lidští: nevěřili na pohromy. Pohroma přesahuje lidskou míru, člověk si tedy řekne, že je pohroma neskutečná, že je to těžký sen, který přejde. Ale on vždy nepřejde a jeden těžký sen k druhému, a jsou to lidé, kteří zajdou, a to především lidé humánní, protože neučinili žádná opatření. Naši spoluobčané neměli větší vinu než jiní, zapomněli pouze na skromnost a myslili, že pro ně je ještě všechno možné; předpokládali totiž, že pohromy jsou nemožné. Hleděli si dál svých obchodů, připravovali se na cesty a měli své názory. Jak by byli mohli pomyslet na mor, který udělá škrt přes budoucnost, cestování i diskuse? Považovali se za svobodné, a nikdo nebude nikdy svobodný, pokud budou existovat pohromy.“
Ne, to není popis situace v České republice z března roku 2020, ale popis fiktivní epidemie moru někdy ve čtyřicátých letech minulého století v alžírském městě Oran, jak ji popisuje Albert Camus ve svém románu „Mor“. Knihu jsem si vypůjčil v knihovně a přečetl v době, kdy začínala pandemie koronavirové infekce a u nás byl vyhlášen nouzový stav. Pokud jste knihu nečetli, pak vám ji vřele doporučuji. Tak jak to v případě mistrovských literárních děl často bývá, je tento román překvapivě současný, nejenom s ohledem na dynamiku COVID‑19, ale zejména s ohledem na spektrum psychologických i antropologických reakcí, které epidemie vyvolává. Každá epidemie má samozřejmě hluboký vliv na společenské interakce a psychologii postižených lidí, který bychom měli reflektovat.
Stručná rekapitulace
Je mi jasné, že o pandemii COVID 19 bylo již napsáno snad všechno, co napsáno být mohlo. Přesto si zkusme některá základní data stručně připomenout a upozornit na některé věci, které nebyly tak úplně zřetelné.
COVID‑19 (z angl. coronavirus disease 2019) je onemocnění způsobené novým koronavirem, původně pojmenovaným 2019‑nCoV a v současnosti označovaném obvykle jako SARS‑CoV‑2. Infekční agens se šíří dominantně kapénkovou infekcí. Od prvního záchytu v prosinci 2019 dosáhl COVID‑19 rychle globální rozměr a 11. 3. 2020 byl Světovou zdravotnickou organizací (SZO) vyhlášen jako pandemie. Epidemie původně vypukla v čínském městě Wu‑chan, hlavním městě provincie Chu‑pej. Předpokládá se, že původní ložisko vzniklo na centrálním tržišti ve Wu‑chanu, na kterém se čile obchodovalo s desítkami divoce žijících zvířat. Pravděpodobným rezervoárem infekce jsou netopýři, z nichž se koronavirus přenesl na lidi. V následujících týdnech a měsících se COVID‑19 rychle rozšířil po celém světě. Ke konci srpna t.r. onemocnělo celosvětově již více než 25 milionů lidí a kolem 850 000 z nich zemřelo. Pandemie dramaticky ovlivnila životy lidí v mnoha zemích a v některých zemích vedla k akutnímu přetížení zdravotního systému až kolapsu nemocniční péče. Z geografického hlediska procházela pandemie několika fázemi. Od konce prosince 2019 do poloviny února 2020 bylo její epicentrum v Asii, především v Číně, odkud se rychle rozšířila do jižní Koreje. Po razantním uplatnění agresivních protiepidemických opatření se podařilo relativně rychle šíření infekce v těchto zemích zastavit a epidemii kontrolovat. V té době se ale epidemie již začala nekontrolovaně šířit do Evropy a zhruba od poloviny února 2020 postihla ve druhé fázi nejprve severní Itálii a pak velmi rychle Španělsko, Francii a další evropské země. K nám se infekce dostala v průběhu jarních prázdnin od turistů, kteří lyžovali v severní Itálii. První tři případy COVID‑19 byly v ČR potvrzeny 1. 3. 2020. Po registrování prvního případu komunitního přenosu infekce vyhlásila vláda ČR dne 12. 3. nouzový stav s řadou drastických omezujících opatření pro občany i podniky, který trval následujících 66 dnů. Ve třetí fázi se koncem března přesunul prudký nárůst případů COVID‑19 do USA, nejprve do velkých měst na východním pobřeží (New York, Boston) a do New Orleansu. Nyní se sice situace na východě USA již stabilizovala, ale zato počet případů COVID‑19 velmi rychle přibývá na Floridě, v Kalifornii, Texasu a mnoha dalších státech USA. V současnosti se pandemie zcela nekontrolovaně šíří také v mnoha rozvojových zemích s hůře organizovanými a méně výkonnými zdravotními systémy, jako jsou Brazílie, Peru, Chile, Mexiko, Irán, Indie a mnoho dalších. Rychle narůstající počty nakažených prakticky ve všech evropských zemích, v Izraeli, ale i v Asii v posledních dnech a týdnech vzbuzují velké obavy z toho, že může přijít druhá vlna pandemie.
Nejčastějšími klinickými symptomy COVID‑19 jsou teploty, suchý kašel a dušnost. Klinicky závažné případy, které vyžadují hospitalizaci, probíhají obvykle pod obrazem akutního postižení dolních dýchacích cest, vedoucího k atypické bronchopneumonii, která může vyústit do akutního respiračního selhání (ARDS) s nutnosti oxygenoterapie, často i umělé ventilace, nebo dokonce mimotělní oxygenace. Kardiovaskulární komplikace obvykle nejsou v klinickém obrazu dominantní, ale u hospitalizovaných nemocných s těžším průběhem rozhodně nejsou vzácné. Na druhou stranu přítomnost hlavních rizikových faktorů aterosklerózy, jako jsou hypertenze a diabetes mellitus, nebo manifestní kardiovaskulární onemocnění, jako jsou např. ischemická choroba srdeční, srdeční selhání aj., významně zvyšuje riziko těžkého průběhu COVID a zvyšuje mortalitu.
Přímé a nepřímé kardiovaskulární důsledky COVID‑19
Přímé akutní poškození myokardu je podle publikovaných údajů z různých zdrojů prokazatelné přibližně u 20 % nemocných hospitalizovaných pro COVID‑19. Akutní poškození myokardu je obvykle definováno významným vzestupem troponinu I nebo T jako vysoce specifických markerů myokardiálního poškození. Zvýšení troponinů je spojeno s těžším průběhem onemocnění a s významně zvýšenou nemocniční mortalitou, a to bez ohledu na eventuální abnormality na EKG nebo echokardiogramu. Nemocniční mortalita nemocných se zvýšeným troponinem byla podle publikovaných zpráv z různých kohort nemocných, ať již ve Wu‑chanu, nebo později v Evropě či USA násobně (až 10krát) vyšší než u hospitalizovaných nemocných bez prokázaného zvýšení troponinu (např. 51 % vs. 5 % v jedné kohortě 416 nemocných, nebo 38 % vs. 13 % v jiné kohortě). Zvýšení troponinů u nemocných hospitalizovaných pro COVID‑19 rozhodně automaticky neznamená akutní koronární syndrom a rozhodně by nemělo být důvodem k rutinní koronární arteriografii. Mechanismy, kterými k poškození myokardu dochází, jsou totiž velmi různorodé. Jen u menší části nemocných je příčinou vzestupu troponinů akutní infarkt myokardu. Může se jednat o akutní infarkt myokardu typu 1, kdy ke vzniku koronární trombózy zřejmě přispívá koagulopatie (kolem 30 % hospitalizovaných nemocných má také zvýšení d‑dimerů). Může ale také jít o akutní infarkt myokardu typu 2, navozený generalizovanou hypoxemií při ARDS a/nebo hypotenzí při šokovém stavu. Další možnou příčinou může být myokarditida specifická pro COVID‑19. O té se sice hodně diskutuje, ale zdá se, že je překvapivě mimořádně vzácná. V době vrcholící pandemie v severní Itálii byly mezi 300 000 nemocnými s COVID‑19 popsány jen tři biopticky ověřené případy a jen jeden případ potvrzen pitevně. Také tachyarytmie jako možná příčina vzestupu troponinů jsou vzácné. Hodně se také diskutuje o syndromu takotsubo neboli stresové kardiomyopatii způsobené adrenergní stimulací a cytokinovou bouří. V době pandemie COVID‑19 skutečně mezi nemocnými přijímanými k hospitalizaci pro akutní koronární syndrom výrazně narostl počet případů stresové kardiomyopatie ve srovnání s předcovidovou dobou. Podle zprávy o 258 nemocných, hospitalizovaných během pandemie v nemocnicích v Ohio, USA, pro akutní koronární syndrom, byla prevalence stresové kardiomyopatie 8 % ve srovnání s 1,5 % v předcovidové době (p < 0,001). Zajímavé je, že všichni nemocní se stresovou kardiomyopatií z této kohorty, byli COVID‑negativní. Znamená to, že příčinou u nich nebylo přímé poškození myokardu koronavirovou infekcí, ale nepřímo psychosociální stres spojený s pandemií.
Možná, že ještě závažnější než výše popsané přímé kardiovaskulární důsledky pandemie COVID‑19 jsou důsledky nepřímé. Tak jak byly v nejvíce postižených zemích, jako v severní Itálii, Francii a Španělsku, zdravotní systémy zahlceny akutně hospitalizovanými pacienty s COVID‑19, klesla schopnost poskytovat akutní i elektivní péči nemocným s kardiovaskulárními chorobami. Také lékaři ve Velké Británii a v USA zaregistrovali zřetelné snížení akutně přijímaných nemocných s akutními koronárními syndromy, srdečním selháním apod. Podobný trend jsme pozorovali i v českých nemocnicích, byť díky mírnému průběhu pandemie u nás nebyla kapacita akutních kardiologických lůžek zdaleka vyčerpána. Při nejistotě dalšího průběhu pandemie COVID‑19 u nás však byla přijata organizační opatření, která měla stejný dopad. Celkem přesvědčivě takovéto nepřímé kardiovaskulární důsledky pandemie COVID‑19 dokumentují tvrdá data shromážděná Španělskou asociací intervenčních kardiologů z Barcelony. Ve studii, které se zúčastnilo 71 nemocnic ze sítě „STEMI care“, bylo zjištěno, že došlo k poklesu diagnostických intervenčních výkonů o 57 %, poklesu elektivních PCI o 48 %, poklesu strukturálních kardiologických intervencí o 81 % a konečně k poklesu primárních PCI pro STEMI o 40 %! Současně byl ve Španělsku registrován nárůst trombolýzy, částečně pro prodloužení dojezdových vzdáleností do nemocnic, méně často pak kvůli prokázané infekci COVID‑19. Roli také hrálo to, že ve druhé polovině března 2020 bylo ve Španělsku nakaženo COVID‑19 5 % všech intervenčních kardiologů. Nejpravděpodobnějším vysvětlením takového dramatického poklesu provedených intervenčních výkonů je fakt, že pacienti se symptomatickým STEMI zůstávali doma z obavy před hospitalizací. Podobný pokles se nepochybně týká i hospitalizací pro NSTEMI. V nejbližší budoucnosti se proto dá očekávat, že dojde k nárůstu případů náhlé srdeční smrti mimo nemocnici, k rozvoji srdečního selhání a mechanických komplikací infarktu myokardu. Prakticky celá populace byla v rámci organizačních a preventivních opatření instruována nikam nechodit a zůstávat doma. Dramaticky poklesl počet ambulantních návštěv chronických kardiaků. Ty byly většinou nahrazeny telefonickými konzultacemi a elektronickým předepisováním a zasíláním receptů. Odkládaly se kardiochirurgické operace, stejně jako elektrofyziologické nebo jiné katetrizační léčebné výkony. To všechno může v příštích měsících vést k významnému nárůstu kardiovaskulární morbidity i mortality.
Mýty, polopravdy a dezinformace o COVID‑19
V situaci, kdy se nečekaně objeví stav ohrožení a přitom chybějí jasné a spolehlivé informace, se začne šířit nejistota a strach. Současně se vytvářejí vhodné podmínky pro šíření mýtů, polopravd, dezinformací a nesprávně interpretovaných informací a teorií. Veřejnost je již od února tohoto roku každodenně masírována záplavou informací včetně mnoha čísel, např. počty pacientů nakažených COVID‑19, počty nově nakažených lidí v jednotlivých zemích nebo regionech, počty hospitalizovaných, těch s nutností umělé ventilace, počty zemřelých atd., atd. V takové situaci je potřebné zachovat si chladnou hlavu a nesklouznout do všeobecného mediálního šílenství, při kterém jsou často zkratkovitě a jednostranně prezentovány údaje bez bližšího a často velmi podstatného kontextu.
Do kardiologie a kardiovaskulární epidemiologie asi jako do první medicínské subspecializace vstoupily již v osmdesátých letech randomizované kontrolované klinické studie. Na jejich výsledcích je založeno to, čemu říkáme medicína založená na důkazech (evidence‑based medicine). Zakládáme si velmi na tom, že kardiologické doporučené postupy jsou vesměs jednoznačné a jsou podložené výsledky randomizovaných klinických studií všude, kde je to jenom trochu možné. A najednou v zoufalé, nepřehledné situaci, jakou pandemie COVID‑19 jednoznačně představuje, přestávají zásady medicíny založené na důkazech platit a jsou nahrazovány něčím, co bychom mohli označit jako „medicínu založenou na názorech“ (opinion‑base medicine). Pseudovědecké názory, především jsou‑li artikulovány známými osobnostmi, mají ohromnou sílu ovlivnit velký počet lidí, zejména v současné době sociálních sítí. Nejviditelnějším příkladem je asi prezident USA Donald Trump, který sám užívá a propaguje preventivní užívání antimalarika hydroxychloroquinu (přípravek Plaquenil). Ale k tomu se ještě vrátíme později. Jiným příkladem je srbská tenisová hvězda Novak Djokovič a jeho odmítavý postoj vůči očkování obecně i vůči budoucí vakcíně proti COVID‑19, dokonce i v případě, že bude takováto vakcinace pro tenisové hráče pro účast v tenisových turnajích povinná. Naprosto nepochopitelné a děsivé však je, když takovéto nevědecké subjektivní názory šíří sami zdravotníci, zejména lékaři. Tedy lidé s reputací odborníků, kteří znají medicínská fakta. I v našem malém českém rybníčku jsme v době rozbíhající se pandemie COVID‑19 zažili předního a respektovaného kardiochirurga, který veřejně a opakovaně zlehčoval riziko COVID‑19 jako „lehké chřipky“. A zdaleka nebyl mezi lékaři sám. Takoví lidé jsou často skálopevně přesvědčeni o tom, že jejich názor je absolutní pravdou. A jejich názor je často založen jen na subjektivní zkušenosti nebo anekdotické kasuistice. Pseudovědecké subjektivní názory však mohou být i nebezpečné. Prakticky každý, kdo vypije nebo si dokonce nechá aplikovat i.v. dezinfekční látku, jak to při tiskové konferenci doporučoval proti COVID‑19 prezident Trump, nejspíše skončí v nemocnici na akutním lůžku s intoxikací. Podobně se mohou objevit vážné nežádoucí účinky (oční nebo vzácně i závažné život ohrožující komorové arytmie) při neodůvodněném užívání antimalarik. Pokud začnou miliony lidí užívat vitamin D, jak také někteří odborníci kvůli pandemii COVID‑19 doporučují, nepochybně se u některých projeví nežádoucí účinky. My starší jsme „medicínu založenou na názorech“ před čtyřiceti a více roky zažili na vlastní kůži. Říkalo se tomu, že léčíme empiricky. Znovuvzkříšení takovéto subjektivní medicíny je nepochybně způsobeno panikou a bezprecedentností obrovitého problému, jakým COVID‑19 je.
Pojďme se podívat na několik mýtů, dezinformací a dokonce i podvodů, které se v souvislosti s pandemií COVID‑19 rozšířily a které mají úzký vztah ke kardiologii.
COVID‑19 a užívání inhibitorů renin‑angiotenzinového systému (RAAS)
Hned od počátku pandemie COVID‑19 se ukázalo, že nemocní s některými komorbiditami včetně arteriální hypertenze mají těžší průběh onemocnění a vyšší mortalitu. Záhy se proto rozvinula diskuse, bohatě živená sdělovacími prostředky, vyjadřující obavy, že inhibitory ACE a sartany zvyšují riziko infekce SARS‑CoV‑2 a zhoršují průběh onemocnění. Teoretickým podkladem pro takovéto obavy se stal fakt, že podobně jako u virů SARS a MERS, tak i u viru SARS‑CoV‑2 je hlavním receptorem pro vstup viru do buňky povrchový enzym ACE2, který je při farmakologické inhibici ACE upregulován. Řada nemocných proto na základě laických zpráv ve sdělovacích prostředcích přestala inhibitory ACE a/nebo sartany užívat. Sám jsem byl v době vrcholící epidemie telefonicky dotazován svými nemocnými, ale i několika praktickými lékaři, zda nemají inhibitory RAAS vysadit. Jaká je tedy skutečnost? Všechny dostupné důkazy ukazují, že ani pravděpodobnost získání COVID‑19, ani tíže onemocnění, ani mortalita při užívání inhibitorů RAAS zvýšeny nejsou! Již 13. 3. 2020 vydala Rada (Council) pro hypertenzi Evropské kardiologické společnosti (ESC) stanovisko, které důrazně doporučilo, aby nemocní svoji obvyklou antihypertenzní léčbu nepřerušovali. O něco později pak Pracovní skupina (Task Force) Evropské hypertenziologické společnosti (ESH) kriticky zhodnotila všechny dostupné důkazy a došla k jednoznačnému závěru, že nebyly prokázány žádné škodlivé účinky inhibitorů RAAS při onemocnění COVID‑19. Naopak, byly publikovány výsledky studií, které ukazovaly, že u hypertoniků hospitalizovaných pro COVID‑19, kteří byli v době přijetí léčeni inhibitory ACE nebo sartany, je významně nižší mortalita ve srovnání s hypertoniky, kteří tyto léky neužívají. Při současných znalostech o patogenitě SARS‑CoV‑2 se někteří výzkumníci domnívají, že upregulace ACE2 při léčbě inhibitory RAAS je naopak spojena s lehčím průběhem plicních komplikací a nižším rizikem rozvoje plicního edému. Tato hypotéza je v současnosti testována hned dvěma klinickými studiemi.
Co bychom tedy měli svým nemocným radit? V souladu s oficiálními doporučeními odborných lékařských společností, jak českých, tak i evropských, rozhodně léčbu inhibitory RAAS (inhibitory ACE a/nebo sartany) nepřerušovat, ať již nemocný tyto léky bere pro hypertenzi, nebo z nějakého jiného důvodu. A pro lékaře? Rozhodně není žádný důvod indikovaným nemocným inhibitory RAAS nově nepředepisovat či léčbu oddalovat.
Podávání antimalarik ze skupiny chloroquinů
Pro COVID‑19 zatím nemáme žádný účinný lék. Máme k dispozici jen několik látek experimentálních, u nichž v současnosti probíhá řádné klinické zkoušení (např. remdesivir, původně vyvíjený pro léčbu infekce způsobené smrtícím virem Ebola, nebo favipiravir, vyvinutý a schválený v Japonsku pro léčbu chřipky). Tato zoufalá situace vede k používání některých léčiv off‑label. Nejkřiklavějším případem je používání antimalarik chloroquinu a hydroxychloroquinu, event. v kombinaci s makrolidovými antibiotiky azithromycinem nebo clarithromycinem. Celá tato historie začala publikací nevelké práce v relativně nevýznamném časopisu International Journal of Antimicrobial Agents o sledování 26(!) nemocných hospitalizovaných pro COVID‑19. U několika z nich se jejich klinický stav zlepšil. Tato publikace spustila doslova panické předepisování hydroxychloroquinu. Ukázalo se však, že autor zmíněného článku neuvedl úplné výsledky. Z 26 nemocných se u šesti klinický stav vůbec nezlepšil a ti byli ze zprávy jednoduše vynecháni. To celou studii (navíc nerandomizovanou, otevřenou) úplně znevěrohodnilo, časopis pod tlakem připustil, že zveřejnění práce bylo chybou a že by z této publikace nikdo neměl vycházet (prohlášení editora časopisu ze dne 3. 4. 2020). Ale džin byl již vypuštěn z láhve. Prezident Trump dne 19. 3. 2020 na tiskové konferenci veřejně prohlásil, že kombinace antimalarika s azithromycinem je účinnou léčbou COVID‑19 a nemocní by ji měli okamžitě začít používat. On sám ji, údajně i přes nesouhlas ošetřujícího lékaře, užívá preventivně. Doslova prohlásil: „Co můžeme ztratit? Vždyť se jedná o registrovaný, a tím pádem naprosto bezpečný lék.“ Přestože nebylo vyzkoušeno dávkování, způsob podávání atd. Prostý fakt, že je lék registrován pro léčbu určité choroby, vůbec neznamená, že je bezpečný i pro léčbu jiné choroby, a už vůbec ne, že je bezpečný pro kohokoli, např. pro starého, polymorbidního, fragilního nemocného v těžkém stavu. Nehledě na to, že neoprávněné panické předepisování léku může způsobit jeho akutní nedostatek pro nemocné, kteří na něm mohou být životně závislí. Názorně to u nás demonstroval akutní nedostatek paracetamolu po vypuknutí epidemie COVID‑19, i když v tomto případě nešlo o jediný ani o život zachraňující lék. Jako velmi rozumný se proto jevil postup příslušných českých orgánů na začátku epidemie preskripci hydroxychloroquinu u nás regulovat. Hydroxychloroquin rozhodně není nevinný lék. Může mít řadu nežádoucích účinků a například při makulární degeneraci sítnice je kontraindikován. Z kardiologického hlediska prodlužuje na EKG interval QT podobně jako ostatní antimalarika, a proto může mít proarytmické účinky. Sice vzácně, ale může vyvolat komorové tachykardie typu „torsades des pointes“, a zvýšit tak mortalitu. Proto kardiologické společnosti (ČKS i ESC) jeho použití při COVID‑19 nedoporučují. Posléze nedoporučila antimalarika pro léčbu či dokonce prevenci COVID‑19 ani americká Food and Drug Administration (FDA), Světová zdravotnická organizace (SZO), ani náš SÚKL, s výjimkou klinických studií. Klinických studií testujících účinnost (hydroxy)chloroquinu při COVID‑19 bylo zahájeno hned několik, např. SZO organizuje velkou mezinárodní studii SOLIDARITY, testující potenciálně účinné léky pro COVID‑19, nebo britská studie RECOVERY. V této souvislosti je zajímavé zmínit, že předchůdce chloroquinu, antimalarikum chinidin, způsoboval tzv. „chinidinové synkopy“. Jejich podkladem bylo prodloužení intervalu QT vedoucí občas ke vzniku „torsades des pointes“ a náhlé srdeční smrti. To vedlo již před lety k celosvětovému ukončení výroby a zákazu používání chinidinu.
Základním principem medicíny je „primum nil nocere“, a to ani tehdy, kdy jsme přesvědčeni, že zoufalá situace/nemoc opravňuje zoufalé řešení. Odpovědný lékař se musí vždy ptát, zda léčbou neškodí, a v případě nejistoty nesmí léčbu prosazovat bez přesvědčivých důkazů o její účinnosti.
Anulování výsledků velkých klinických studií publikovaných v renomovaných časopisech
A nakonec jsem si nechal podle mého názoru tu nejskandálnější věc, která se v souvislosti s pandemií COVID‑19 objevila – vědecký podvod. Čas od času se stává, že články publikované v odborných časopisech bývají dodatečně odvolány a jejich výsledky anulovány. Vzácně pro podvod, častěji pro zkreslování výsledků nebo jejich chybnou interpretaci. Je to vždy neuvěřitelné a šokující, protože to podrývá důvěru nás lékařů a výzkumníku, ale i informované veřejnosti v platnost publikovaných faktů. Otřes je o to větší, čím prestižnější časopis postihne.
Dva nejstarší a nejprestižnější odborné medicínské časopisy – The Lancet a The New England Journal of Medicine (NEJM) – nedávno odvolaly zhruba ve stejné době články, týkající se vysoce aktuálních témat. Co se přihodilo? Článek v NEJM byl publikován 1. 5. 2020, měl pět autorů, z nichž dva byli také spoluautory odvolaného článku v Lancetu. Článek v NEJM končil závěrem: „Naše studie potvrdila předchozí pozorování, že základní kardiovaskulární onemocnění je u nemocných, hospitalizovaných pro COVID‑19, spojeno se zvýšenou hospitalizační mortalitou. Výsledky nepotvrdily předchozí obavy, týkající se v tomto kontextu možného škodlivého vlivu inhibitorů ACE a sartanů na hospitalizační mortalitu.“
Článek v Lancetu byl publikován 22. 5. 2020. Jeho výsledky byly založeny na velkém mezinárodním nemocničním registru, který zahrnoval takřka 100 000 nemocných hospitalizovaných v 671 nemocnicích na všech kontinentech. Tuto studii autoři uzavřeli prohlášením: „Nebyli jsme schopni potvrdit prospěch z hydroxychloroquinu nebo chloroquinu, ať již užívaného samotného, nebo v kombinaci s makrolidovými antibiotiky, na průběh hospitalizace pro COVID‑19. Každý z těchto léčebných režimů byl při COVID‑19 spojen se sníženým hospitalizačním přežíváním a zvýšenou frekvencí komorových arytmií.“ Na základě publikace výsledků výše uvedené observační studie v Lancetu zastavila SZO náběr pacientů do mezinárodní randomizované klinické studie SOLIDARITY (resp. do její hydroxychloroquinové větve), testující účinnost různých léčebných režimů při COVID‑19. Po anulování výsledků studie v Lancetu byl nábor do klinických studií s hydroxychloroquinem (SOLIDARITY i do britské RECOVERY) obnoven.
Poté, co přibližně 200 vědců z celého světa otevřeným dopisem zpochybnilo pravdivost publikovaných dat a analýz, všech pět autorů studii publikovanou v NEJM dne 4. 6. 2020 odvolalo s odůvodněním, že ani oni, ani nezávislý auditor neměli zaručen přístup k primárním datům, aby mohli studii validovat. Hned následujícího dne, 5. 6. 2020, odvolali tři z původních čtyř autorů také článek publikovaný v časopise Lancet, s podobným odůvodněním. Data pro obě inkriminované analýzy sbírala chicagská firma Surgisphere Corp., jejímž ředitelem je S. Desai, jeden ze spoluautorů obou odvolaných článků. Firma odmítla zveřejnit primární data a poskytnout je k nezávislému auditu včetně smluv s výše zmíněnými 671 nemocnicemi, z nichž data mají pocházet. Objevily se proto důvodné pochybnosti, zda data vůbec existují nebo zda byla padělána. Podle investigativních novinářů z listu Guardian tvoří tým firmy Surgisphere nevěrohodní lidé, např. marketingový specialista, spisovatel fantasy literatury a dokonce i model.
Žádný editor medicínského časopisu samozřejmě nemůže zaručit, že publikuje „pravdu“. Aby se spolehlivost publikovaných informací co nejvíce zvýšila, prochází každá vědecká práce v renomovaných odborných časopisech přísným oponentským řízením. Čím je časopis prestižnější, tím bývá oponentské řízení přísnější. Ale ani to není zárukou pravdy. Hlavní odpovědnost nesou podle mne autoři. Ti před publikací podepisují formuláře a svým podpisem stvrzují pravdivost dat včetně toho, že k úplným datům měli přístup. Editor musí věřit odbornosti i morálce autorů i kompetentních recenzentů. A právě morální zásady u autorů v tomto případě naprosto selhaly. Jak se ukázalo, nejlepším testem integrity publikované práce se stal postpublikační recenzní proces, který v toto případě zafungoval naprosto perfektně. Všichni čtenáři se díky sociálním sítím stali posuzovateli. Nicméně jakmile se vědecká práce objeví ve špičkovém lékařském časopisu, očekávám, že informace v ní publikované jsou přesné a spolehlivé.
Závěrem
Jak můžeme bojovat proti pseudovědě, která nás zaplavuje? Pro začátek nezůstávejme němými diváky. My lékaři a zdravotníci vůbec bychom měli být v prvních řadách těch, kteří se snaží bránit dezinformacím a nahrazovat je ověřenými informacemi. Pomáhejme vzdělávat veřejnost o nezbytnosti důsledně vědeckých postupů, výsledcích kontrolovaných klinických studií a doporučeních odborných společností, která jsou na takovýchto důkazech založena. Sdělovací média a sociální sítě zejména evidentně potřebují regulace, které by měly vést k důslednému ověřování medicínských informací a k zodpovědnosti za zveřejňování dezinformací, které mohou mít potenciálně škodlivý dopad na zdravotní stav lidí. Až tato pandemie skončí, doufejme, že jedním z poučení, která přinese, bude důsledné dodržování principů medicíny založené na důkazech.
Zdroj: MT