Nejistá budoucnost vývoje kardiovaskulárních léčiv?

a pozic prodejců a zaplacení 68 miliard amerických dolarů za koupi společnosti Wyeth, jež byla vedena snahou posílit portfolio produktů. Firma Pfizer se s problémy potýká již delší dobu, a když v září loňského roku oznámila, že přestává působit v oblasti vývoje nových léčiv pro prevenci a léčbu kardiovaskulárních onemocnění,1 nepředstavovala tato zpráva naprosté překvapení. Trh s kardiovaskulárními léky byl nasycen a nedávné úsilí společnosti Pfizer v dané oblasti nebylo korunováno úspěchem: výsledky pozdní fáze klinického testování získané o necelý rok dříve nasvědčovaly tomu, že torcetrapib, lék určený ke zvyšování koncentrace cholesterolu obsaženého v lipoproteinech o vysoké hustotě, do něhož firma Pfizer vkládala největší naději jako do možného nástupce komerčně mimořádně úspěšného Lipitoru (atorvastatinu), zvyšuje úmrtnost.

Vzhledem k tomu, že společnost Pfizer vydělávala na vysoké účinnosti svých kardiovaskulárních léčiv – Lipitor se díky výnosům z prodeje dosahujícím v roce 2007 hodnoty téměř 13 miliard amerických dolarů stal nejlépe prodávaným lékem na světě –, znamenalo toto oznámení nicméně opuštění strategie, která byla po mnoho let okázale úspěšná. Odráželo dané rozhodnutí pouze silné a slabé stránky výzkumu a vývoje společnosti Pfizer, nebo se komerční vyhlídky zhoršily do té míry, že můžeme očekávat pokles počtu inovací kardiovaskulárních léčiv na úrovni celého farmaceutického průmyslu?

Potřeba nalézat účinnější způsoby prevence a léčby kardiovaskulárních onemocnění jistě nezanikla. Ačkoli úmrtnost na srdeční a cerebrovaskulární choroby stardardizovaná vzhledem k věku alespoň v průběhu roku 2005 trvale klesala, představují v USA onemocnění srdce nadále nejčastější příčinu úmrtí.2 Stárnutí populace bohatých zemí a zvyšující se prevalence obezity a diabetes mellitus 2. typu spolu s rostoucími příjmy ve velké části rozvojových zemí znamenají, že populace vystavená vysokému riziku kardiovaskulárních onemocnění se bude v následujících letech celosvětově rozrůstat. Proto není pravděpodobné, že by navzdory hospodářským výkyvům a mezerám v nabídce péče hrazené ze zdravotního pojištění mělo v brzké době dojít k propadu poptávky po kardiovaskulárních lécích.

Komerční úspěch však nezávisí pouze na počtu pacientů, kteří mohou mít z léčby prospěch. S rostoucím využíváním srovnávacího výzkumu účinnosti je vyvíjen silný tlak na to, aby byly nové kardiovaskulární léky porovnávány s generickými verzemi účinných léčiv – jako jsou vysoce účinné statiny – spíše než s podáváním placeba. Generické statiny jsou na trhu dostatečně dlouho, aby byla přesvědčivě prokázána jejich bezpečnost a aby byla provedena řada studií dokládajících, že zabraňují rozvoji onemocnění srdce. Bez důkazu o vyšší bezpečnosti nebo účinnosti se nový drahý lék nemusí dobře prodávat.

Snižování koncentrace cholesterolu navíc představuje pouze jednu z několika potenciálních strategií, jak zajistit prevenci kardiovaskulárních onemocnění. K ochraně přispívají také antihypertenziva a kyselina acetylsalicylová. „Polypill“ tvořená nízkými dávkami dobře snášených levných léčiv by mohla snižovat relativní riziko kardiovaskulárních onemocnění až o 80 % a byla by dostatečně levná a bezpečná na to, aby mohla být přijata na základě omezeného sledování. 3 Doložit, že přidání nového léku k jakémukoli dobře navrženému režimu určenému k prevenci onemocnění srdce zlepšuje výsledné ukazatele zdravotního stavu – i když je tento režim tvořen pouze generickými léky – bude mnohem obtížnější, než dokázat vyšší účinnost oproti podávání placeba.

V nadcházejících letech rovněž pravděpodobně dojde ke zpřísnění bezpečnostních standardů. Úřad pro potraviny a léčiva (Food and Drug Administration – FDA) pohlíží zvláště přísně na látky určené k léčbě onemocnění, pro něž již existují bezpečné a účinné metody léčby, zejména pokud se jejich přínos bude zdát malý. FDA bude pravděpodobně zkoumat ještě podrobněji jakýkoli lék určený k podávání pacientům, u nichž lze v blízké budoucnosti očekávat pouze malé přínosy, jako jsou mladí dospělí s malým počtem rizikových faktorů pro onemocnění srdce. Pokud farmaceutické společnosti namísto toho omezí testování na populace, jimž léčba prospěje s největší pravděpodobností, jako jsou osoby identifikované genotypovým testováním jako vhodní kandidáti pro danou metodu léčby nebo pacienti s prokázaným onemocněním věnčitých tepen, bude možná třeba, aby se v marketingu zaměřily pouze na úzce vymezené cílové skupiny.

Společnost Pfizer oznámila, že neomezí výzkum v jiných oblastech, které pokládá za slibnější, jako je léčba Alzheimerovy choroby a maligních onemocnění. V případě Alzheimerovy choroby by nový lék byl uveden na trh nabízející nepříliš široký výběr léčebných metod, z nichž žádná není zcela uspokojivá. A z mnoha metod, které jsou k dispozici pro léčbu běžně se vyskytujících maligních onemocnění, žádná nezajišťuje úplné vyléčení a jen málo jich vykazuje dlouhodobou účinnost. V obou případech je poptávka po novém účinném produktu pravděpodobně méně citlivá na cenu než poptávka po lécích, které zabraňují vzniku kardiovaskulárních onemocnění. Bezpečnostní standardy pro metody léčby devastujících onemocnění, která dosud nelze účinně léčit, nebo život ohrožujících onemocnění, jsou nadto obecně méně přísné. Přesměrování aktivit týkajících se vývoje léčiv tak představuje vhodnou odezvu na předpokládané změny procesu schvalování léčiv a trhu pro nové léky.

Rozhodnutí společnosti Pfizer bylo nepochybně vedeno zhodnocením vlastního výzkumu a vývoje léčiv a nemusí být předzvěstí odklonu od vývoje kardiovaskulárních léčiv na úrovni celého farmaceutického průmyslu. Podle nedávno zveřejněné zprávy Farmaceutického výzkumu a amerických výrobců (PhRMA – Pharmaceutical Research and Manufacturers of America) se ve fázi vývoje aktuálně vskutku nachází 312 látek určených pro léčbu onemocnění srdce a cévní mozkové příhody (viz graf).4 A společnost Pfizer přesunovala svou pozornost do jiných oblastí již dříve; nedávné akvizice a vývojová partnerství nepochybně vedly tohoto výrobce k závěru, že jeho metody léčby Alzheimerovy choroby jsou zvláště slibné. Taková strategie s sebou samozřejmě nese značné riziko. Nedostatečnost existujících metod léčby Alzheimerovy choroby je známkou obtížnosti vědeckých a klinických problémů. A v rámci onkologie již existuje mnoho ziskových trhů, takže úspěchu v této zaplněné oblasti bude mnohem pravděpodobněji dosaženo vědeckým průlomem, jenž povede k výrazně dokonalejšímu produktu, než objevem trhu, jenž byl dosud přehlížen.

V této nejisté době připomíná rozhodnutí společnosti Pfizer skutečnost, že farmaceutické inovace podléhají tržním silám, změnám lékařské praxe a regulačním požadavkům. Úsilí získat kontrolu nad náklady na zdravotní péči a racionalizovat poskytování zdravotní péče představuje pro farmaceutický průmysl složitý problém. Větší citlivost odběratelů léků na ceny je nevyhnutelná a nezbytná, znamená však, že u nových léků může být cenová prémie nižší než dříve. A za léky, které oproti vysoce účinným alternativám s nízkými náklady znamenají pouze malý přírůstek prospěchu, pravděpodobně nebude možno požadovat vysoké ceny nebo tyto léky nebudou slibovat příznivou návratnost investic. Pokud se bude po farmaceutických firmách požadovat, aby prokázaly vyšší kvalitu svých nových produktů v porovnání se stávajícími přípravky, a nikoli jen v porovnání s placebem, budou tyto společnosti muset provádět srovnávací klinické studie mnohem rozsáhlejší a dražší než tradiční studie fáze 3.

Tyto změny přístupů k posuzování a nákupu léčiv mohou v konečném důsledku zlepšit účinnost zdravotní péče. K jejich dopadu na farmaceutické inovace se však přidávají narůstající regulační břemena související s faktem, že FDA je vystaven intenzivnímu nátlaku na zpřísnění bezpečnostních standardů ve fázi před schválením. Tento nátlak je přímým důsledkem kontroverzí ohledně tak široce užívaných léčiv, jako jsou Avandia (rosiglitazon) a Vioxx (rofecoxib), které vedly tisk, vládní organizace a kongres ke zpochybňování průhlednosti a úplnosti bezpečnostních hlášení a účinnosti dohledu FDA.5 Věčné otázky týkající se vyvažování rizika toho, že bude nevhodně schválen marketing produktu, který není bezpečný, oproti možnosti, že uvedení účinného přípravku na trh bude pozdrženo nebo že k němu nedojde nikdy, jsou v současné době relevantnější než kdykoli předtím.

Potřebujeme vědět více o bezpečnosti a účinnosti farmaceutických produktů, ovšem prosté vyžadování většího množství informací ohledně bezpečnosti léku ve fázi před schválením bude zvyšovat náklady spojené s jeho uvedením na trh, aniž významně přispěje k prevenci bezpečnostních problémů, které se stanou zjevnými teprve tehdy, až bude daný lék užívat velké množství pacientů v běžných klinických podmínkách. Závazek obsažený v nedávno schváleném návrhu stimulačního zákona, směřující k širšímu zavádění informačních technologií do oblasti zdravotní péče a k provádění srovnávacího výzkumu účinnosti, znamená, že snad bude brzy možno mnohem lépe monitorovat bezpečnost a účinnost farmaceutických produktů po jejich schválení FDA. V ideálním případě to umožní spolehlivěji detekovat problémy vztahující se k bezpečnosti léčiv. Regulační politika úžeji propojená se zdokonalenými možnostmi provádění postmarketingového dohledu by byla možná neodradila společnost Pfizer od rozhodnutí ukončit vývoj nových kardiovaskulárních léků, dává však největší naději na zajištění toho, že bude nadále docházet k farmaceutickým inovacím, aniž by se tak dělo na úkor bezpečnosti.

Graf - Počet nově vyvíjených léků pro léčbu onemocnění srdce a cévní mozkové příhody.
Některé látky jsou zahrnuty ve více než jedné kategorii. Údaje převzaty od PhRMA.

akutní koronární syndrom 21
Podpůrná léčiva 5
angina pectoris 2
arytmie nebo fibrilace síní 20
ateroskleróza 18
ischemická choroba srdeční 11
infarkt myokardu 16
Srdeční selhání 33
Hypertenze 36
Kontrastní látky 10
ischemické poruchy 26
Lipidové poruchy 27
Periferní vaskulární onemocnění 16
Plicní vaskulární onemocnění 22
cévní mozková příhoda 40
trombóza ostatní 39

Zdroj: Medicína po promoci