Nejnovější klinický pokrok v léčbě karcinomu plic

V průběhu posledních 40 let došlo k pokroku v léčbě karcinomu plic, třebaže relativně pozvolnému. Cytotoxická chemoterapie zvýšila četnosti 5letého přežití při přidání k operaci u nemalobuněčného karcinomu plic (non–small-cell lung cancer, NSCLC) v časném stadiu a při podání souběžně s radioterapií hrudníku u NSCLC a malobuněčného karcinomu plic (small-cell lung cancer, SCLC) stadia III. Chemoterapie může prodloužit přežití u pacientů s NSCLC a SCLC stadia IV a při aplikaci novějších postupů podpůrné péče je spojena s menší toxicitou. Tato zlepšení jsou však pouze mírného stupně a vedou ke zvýšení četností 5letého přežití pouze o 4–5 % pro stadia I–III, zatímco u stadia IV prodlužují přežití pouze o měsíce. Pokrok dosažený v poslední době zahrnuje objev řídicích (driver) mutací a terapií pro tyto specifické mutace, nové postupy ke zlepšení odpovědi a nové způsoby dřívější detekce a stanovení diagnózy karcinomu plic. Tento přehled shrnuje pokrok a současné polemiky v léčbě karcinomů plic, z nichž mnohé sehrály významnou roli v dějinách American Society of Clinical Oncology.

PATOLOGIE

Historický pohled WHO definuje karcinom plic jako nádory pocházející z respiračního epitelu a dělí je na čtyři hlavní buněčné typy – SCLC, adenokarcinom, karcinom ze skvamózních buněk a velkobuněčný karcinom. ¹ Podle patologie byly historicky rozlišovány hlavně SCLC a zbývající karcinomy, které byly označeny jako NSCLC. SCLC roste rychleji, k jeho šíření dochází dříve a je vnímavější k protinádorovým chemoterapeutikům.² Všechny histologické typy karcinomu plic se vyskytují u stávajících i dřívějších kuřáků, se silným kuřáctvím jsou však nejčastěji spojeny skvamózní a malobuněčný karcinom. V první polovině 20. století byl nejčastěji diagnostikovaným podtypem NSCLC. Vzhledem ke klesající konzumaci cigaret a změně jejich složení je však dnes nejčastějším histologickým podtypem karcinomu plic adenokarcinom.^3,4 U osob, které v průběhu života nikdy nekouřily, žen a mladších dospělých (< 60 let) zpravidla histologicky dominuje adenokarcinom.

Současný pohled

Donedávna nebylo třeba rozlišovat mezi různými podtypy NSCLC, protože nebyly pozorovány žádné jednoznačné rozdíly v dosažených léčebných výsledcích pouze podle histologie.² Tento pohled se radikálně změnil v roce 2004, po objevu přítomnosti mutace receptoru epidermálního růstového faktoru (epidermal growth factor receptor, EGFR) v adenokarcinomu plic a její souvislosti s příznivou odpovědí na inhibitory tyrosinkinázy (tyrosine kinase inhibitor, TKI) EGFR.^5,6 Později bylo zjištěno, že na adenokarcinom se omezují také fúze anaplastické lymfomové kinázy (anaplastic lymphoma kinase, ALK),⁷ a podle dnešních doporučených postupů je vhodné provést u pacientů s adenokarcinomem nebo smíšenými nádory s komponentou adenokarcinomu počáteční vyšetření EGFR a ALK.⁸ O něco pozdější zjištění, že pemetrexed je účinný pouze u neskvamózních NSCLC, ale ne u skvamózního karcinomu nebo SCLC, zdůraznilo potřebu stanovit specifi ckou histologickou diagnózu před výběrem terapie.^9,10 Potřebu specifické histologické diagnózy dále zdůraznilo pozorování, že bevacizumab je nadměrně toxický u skvamózního karcinomu.¹¹ Tato zjištění vedla k nutnosti upravit stávající systém klasifikace karcinomu plic podle WHO.¹² Revidovaný systém klasifikace, vypracovaný v roce 2011 ve spolupráci International Association for the Study of Lung Cancer, American Thoracic Society a European Respiratory Society,¹³ respektuje skutečnost, že většina karcinomů plic je diagnostikována z malých biopsií nebo cytologických vzorků, což ztěžuje stanovení jasných histologických rozdílů. Dříve byly nádory, u nichž nebyla v malém bioptickém nebo cytologickém vzorku zjištěna jednoznačná glandulární nebo skvamózní histologie, klasifikovány pouze jako „nemalobuněčný karcinom plic, blíže nespecifikovaný“. Avšak vzhledem k tomu, že rozlišení adenokarcinomu a skvamózního karcinomu má zásadní význam pro rozhodnutí o optimální léčbě, doporučuje upravený postup provést další specifikaci těchto lézí pomocí omezeného speciálního barvení. Toto rozlišení je možné pomocí jediného markeru pro adenokarcinom (thyroidní transkripční faktor 1 nebo napsin A) plus jednoho skvamózního markeru (p40 nebo p63) a/nebo barvení mucinu.¹² Upravený systém klasifikace také doporučuje zachování dostatečného materiálu vzorku pro odpovídající molekulární vyšetření (např. EGFR nebo ALK) nezbytné jako pomocné vodítko pro rozhodování o terapii.^8,12

^{Celý článek najdete v časopise Journal of Clinical Oncology číslo 2/2014 na straně 104-113}

Zdroj: Journal of Clinical Oncology