Přeskočit na obsah

Nemocná se stenózou biologické chlopenní náhrady v mitrální pozici

Začátkem října 2020 byla pro známky oboustranného srdečního selhání hospitalizována sedmdesátiosmiletá nemocná s anamnézou prolapsu zadního cípu mitrální chlopně, po náhradě chlopně bioprotézou v roce 2014 pro těžkou mitrální regurgitaci při ruptuře závěsného aparátu. V posledních dvou týdnech před přijetím pozorovala nárůst otoků dolních končetin až na stehna, zároveň se zhoršováním dušnosti. Dušnost se objevovala již i při běžné denní fyzické aktivitě, vyskytly se i ataky noční klidové dušnosti typu ortopnoe. Bolesti na hrudi neměla, občas vnímala palpitace. Kašel ani teploty neměla.

Při přijetí byla při vědomí, spolupracující, afebrilní, sub­ikte­ric­ká, netolerovala horizontální polohu, s hodnotou TK 135/94 mm Hg, nepravidelným tepem 120/min, saturací O2 nativně 97 %. Náplň krčních žil měla zvýšenou, na hrudníku byla zhojená jizva po sternotomii, dýchání bylo sklípkové, s nečetnými polopřízvučnými chrůpky nad levou bazí, vpravo bylo dýchání oslabené spolu s poklepovým zkrácením nad celou plící, ozvy srdeční byly oslabené, srdeční akce rychlá, nepravidelná. Dále byla přítomna hepatomegalie, poklepově dva prsty pod oblouk žeber, a oboustranné nebolestivé otoky dolních končetin nad kolena. Na EKG byla známá permanentní fibrilace síní, bez známek ischemie či ložiskových změn. Na RTG hrudníku popsán stav po sutuře sterna, stín chlopenní náhrady, rozšířené srdce, zmnožená cévní kresba a syté, homogenní zastření dolní poloviny pravého hemithoraxu podmíněné velkým pleurálním výpotkem. V laboratorním vyšetření byly známky lehké renální insuficience, lehká hyperbilirubinemie a výrazné zvýšení hodnoty natriuretického peptidu (NT-proBNP 25 252 ng/l při normě do 125 ng/l).

Transthorakální echokardiografické vyšetření (TTE) ukázalo degenerativní změny na mitrální bioprotéze se ztluštěním, kalcifikacemi a omezením hybnosti jejích cípů, s doprovodnou kombinovanou vadou se středně významnou stenózou a lehkou regurgitací (plocha ústí MVA při arytmii 1,06–1,32 cm2). Systolická funkce levé komory byla mírně snížena (ejekční frakce, EF 45–50 %). Levá síň byla výrazně dilatovaná. Byla přítomna i dilatace pravostranných srdečních oddílů s významně sníženou systolickou funkcí pravé komory   (obr. 1).

Zahájili jsme parenterální diuretickou léčbu, navýšili jsme dávku beta-blokátoru ke zpomalení srdeční frekvence a punktovali objemný pravostranný pleurální výpotek. Léčba byla spojena s příznivým efektem a subjektivní úlevou od obtíží. Doplnili jsme koronární angiografii s normálním nálezem na věnčitých tepnách a pravostrannou srdeční katetrizaci potvrzující těžkou smíšenou formu plicní hypertenze.

Nálezy byly předvedeny na kardiochirurgickém semináři se závěrem, že pacientka je pro operační řešení vysoce riziková a možným postupem je pouze katetrizační implantace nové bioprotézy do mitrální pozice.

Nemocná byla připravována na toto řešení. Hospitalizace však byla komplikována febrilním stavem s hypotenzí. Na kontrolním TTE byla nově zachycena vlající vegetace na mitrální náhradě   (obr. 2). V hemokultuře byl vykultivován zlatý stafylokok. Laboratorně došlo k vzestupu parametrů zánětu. Vše svědčilo pro postižení infekční endokarditidou. Zahájili jsme dlouhodobou parenterální antibiotickou terapii (oxacilin, meropenem) s následným ústupem febrilit, s poklesem zánětlivých parametrů. Na vánoční svátky jsme nemocnou propustili na perorální antibiotické léčbě.

Již z kraje ledna 2021 byla pacientka přijata k rehospitalizaci, opět pro známky bilaterální kardiální insuficience. Naštěstí již nebyly přítomny laboratorní známky zánětu. Vegetace na mitrální bioprotéze nebyly zobrazeny ani na kontrolním trans­tho­ra­kál­ním ani na jícnovém echokardiografickém vyšetření. Nově však byla prokázána těžká nedomykavost na bioprotéze, která jistě přispěla k recidivě srdečního selhání   (obr. 3).

Nemocná se tak konečně po zaléčení infekční endokarditidy dočkala plánovaného katetrizačního výkonu – implantace nové bioprotézy do mitrální pozice   (obr. 4). 

Výkon proběhl 21. ledna 2021 na II. interní klinice VFN v Praze bez komplikací a měl výrazný efekt na subjektivní obtíže nemocné, ústup srdečního selhávání a v echokardiografickém obraze na zlepšení proudění přes mitrální ústí (MVA 1,8–2,1 cm2, jen zcela stopová regurgitace na protéze, zmenšení velikosti levé síně, snížení plicní hypertenze)   (obr. 5). Pacientku jsme po mnoha tý­dnech léčení mohli propustit do ambulantní kardiologické péče.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…