Nemocniční lékárenství I - Nezastupitelný hráč v týmu
Nemocniční lékárenství v moderním pojetí představuje aplikovaný obor, který užívá poznatků získaných na poli farmaceutické technologie, základní a klinické farmakologie a klinické farmacie, farmaceutické analýzy, farmakoekonomiky a dalších. Má zásadní význam pro zajištění a správné užívání kvalitních, bezpečných a účinných léčiv v rámci zdravotnických zařízení i při péči o ambulantní pacienty. Významnou kapitolou v práci každé nemocniční lékárny je individuální příprava, a to především pro zajištění u nás nedostupných léčiv, a také léčiv či nutriční podpory pacientů se specifickými potřebami. Důležitým smyslem nemocničních lékáren je také péče o racionální využívání finančních prostředků vynaložených pro zajištění léčiv.
Nemocniční lékárna není jen tára
Nemocniční lékárny (NL) jsou tzv. lékárnami s odbornými pracovišti, tj. dělí se podle hlavních činností na jednotlivá oddělení. Struktura a složení oddělení se samozřejmě může lišit, především ve vztahu k zaměření a složení lékařských oborů v nemocnici. Typickými odděleními nemocničních lékáren jsou především:
Oddělení HVLP (zásob)
Zajišťuje hromadně vyráběné léčivé přípravky pro potřeby nemocnice. Je významné pro hladké zajištění dostupnosti léčiv, udržování pohotovostních zásob léčiv a antidot, v řadě případů také okamžité dostupnosti vybraných léčiv při aktivaci traumaplánu nemocnice aj. Lékárníci na těchto odděleních také často zajišťují individuální dovozy léčiv u nás neregistrovaných či spolupracují na vypracování specifických léčebných programů (např. actinomycin D, parenterální busulfan aj.). Na oddělení HVLP také přichází řada žádostí o poskytnutí odborných informací, zejména v těch nemocničních lékárnách, kde není samostatné lékové informační centrum. Velmi významná je u tohoto oddělení také stránka ekonomická, z hlediska finanční spotřeby léčiv v nemocnici představuje toto oddělení nejvýznamnější část. Jsou zde aplikovány základní mechanismy regulující náklady na léčiva, zejména pozitivní listy a generická substituce. Jistou zajímavostí může být to, že generická substituce, kterou zavedla letošní nová legislativa do ambulantní sféry a která se setkává u některých lékařů s jistými obavami, je ve směru k lůžkovým oddělením praktikována již řadu let bez problémů.
Oddělení individuálně připravovaných léčiv
Ve struktuře většiny NL zajišťuje zejména přípravu nesterilních individuálně připravovaných léčiv (IPL). Důvody pro individuální přípravu jsou zřejmé: náhrada nedostupných léčiv, a to nejen z hlediska nedostupnosti léčivé látky, ale ještě častěji z důvodu nedostupnosti vhodné lékové formy. Specifickým problémem je nedostupnost řady léčiv v pediatrických formách. Je tedy zcela běžná individuální příprava u léčiv, která jsou pro dospělé pacienty standardně dostupná (např. kaptopril, omeprazol, tacrolimus). Typickým spektrem připravovaných lékových forem jsou roztoky, polotuhé přípravky (krémy, masti, pasty, gely), kapsle a čípky. Využívá i nové technologie, např. Unguator.
Oddělení přípravy cytostatik
Specifické oddělení určené pro přípravu léčiv s obsahem cytostatik. Centralizaci přípravy cytostatik do NL s využitím předepsaných technologií nařizuje legislativa již od r. 1999, přesto dodnes řada zdravotnických zařízení tento fakt ignoruje. Důvodem je zřejmě především nutnost poměrně vysokých investic do technologií. Pro přípravu cytostatik jsou předepsány podtlakové bezpečnostní boxy s laminárním prouděním vzduchu třídy čistoty A a odtahem mimo prostor, umístěné v prostoru třídy C. Podstatné také je, že tyto technologie musejí být pro přípravu cytostatik vyhrazeny, a nelze v nich tedy provádět jiné sterilní přípravy. Problematika tzv. onkologické farmacie je ale podstatně širší a bude předmětem samostatného článku.
Oddělení přípravy sterilních léčiv
V posledních 15 až 20 letech prošla přeměnou od produkce velkých množství základních iontových infuzních roztoků k produkci zejména individualizovaných parenterálních výživ a dalších parenterálních přípravků. Technologické požadavky jsou obdobné jako u přípravy cytostatik, s výjimkou požadavků na podtlakovost zařízení. Možnosti přípravy individuálních nutričních přípravků včetně all-in-one je také velmi významným příspěvkem k možnosti ambulantní péče o pacienty s nutností parenterální nutriční podpory. Farmaceuti věnující se této problematice jsou také cennými členy nutričních týmů. Další přípravky, jimž se tato oddělení věnují, jsou opět náhradami nedostupných léčivých přípravků s požadavkem na sterilitu (parenterálních, očních aj.).
Oddělení kontroly léčiv
Věnuje se zejména vstupní, mezioperační a výstupní kontrole léčiv, která NL připravuje. Většina NL připravuje i hromadně v množství vyšším než 20 kusů, tedy v šaržích, s čímž je spojena významně intenzivnější kontrola než při přípravě individuální. Ke kontrole se užívají zejména chemické a fyzikálně-chemické metody lékopisné s využitím dostupných přístrojů (mj. konduktometrů, spektrofotometrů aj.). Toto oddělení se dále podílí i na kontrole čištěné vody připravované lékárnou (a případně i vody na dialýzu atd.) aj.
Některé nemocniční lékárny mají rovněž na starosti zajištění zdravotnických prostředků, což je problematika velmi rozsáhlá.
K nemocničním lékárnám patří také ve většině případů část pro veřejnost, která charakterem svého provozu do značné míry odpovídá lékárnám veřejným (a je to také ta část, kterou si pacienti i zdravotníci pod pojmem lékárna představí, přestože v případě hlavně velkých NL je výdej léčiv ambulantním pacientům sice velmi významnou, ale jen jednou z řady činností NL).
Činnost pro nemocnici nikdo nehradí
Mezi zásadní problémy současných nemocničních lékáren patří obvykle nedostatek personálu, zejména ve střední generaci (který souvisí s masovým odchodem nemocničních lékárníků do soukromé sféry v 90. letech). Dalším významným problémem je otázka financování. Přestože nemocniční lékárny bývají vnímány jako pracoviště zisková (a často tomu tak i je), zásadním problémem je mechanismus financování jejich činnosti. Jediným zdrojem financí pro nemocniční lékárnu je příjem z realizovaných receptů a poukazů a případného volného prodeje léčiv. Veškeré činnosti vykonávané pro potřeby nemocnice (které však mohou znamenat 75 % objemu práce NL) bohužel v systému zdravotní péče nejsou financovány vůbec. Obzvlášť tristní je situace např. při přípravě cytostatik, jež s sebou nese vysoké náklady vstupní, provozní i personální. Na tomto místě je však třeba ocenit vstřícnost VZP, která se snaží v kooperaci s odbornou společností tento problém odstranit. Situace s financováním začala být velmi problematická zejména po změně v kategorizaci léčiv od 1. srpna 2006. Celá řada nákladných přípravků pro ambulantní použití byla tehdy převedena do limitací O/P či B/P, a nemocnice tím přišly o výnosy z jejich výdeje, které do té doby sloužily k úhradě provozních nákladů pracoviště. Dohadovaný systém hrazení lékárenské péče při přípravě cytostatik by se mohl stát vzorem pro jednání o změně financování lékárenské péče jako celku.
Přes tyto problémy je potěšující fakt, že nemocniční lékárenství se u nás podařilo etablovat jako významnou farmaceutickou odbornost (stejně jako v celém civilizovaném světě), včetně samostatného specializačního oboru, která se zejména díky činnosti Sekce nemocničních lékárníků při ČFS a Pracovní skupině pro NL při České lékárnické komoře dokáže rozvíjet a také prosazovat své potřeby.
Zdroj: