Není CHOPN jako CHOPN
Upozorňuje na to v editorialu prvního říjnového čísla New England Journal of Medicine doc. John J. Reilly z Harvard Medical School a přednosta Division of Pulmonary and Critical Care Medicine v bostonské Brigham and Women’s Hospital.
V roce 1976 Eugene C. Fletcher z Division of Respiratory, Critical Care and Environmental Medicine louisvillské univerzity v USA a jeho kolegové publikovali monografii shrnující výsledky osmileté observační studie o vztahu mezi kouřením, chronickou expektorací a rozvojem ireverzibilní obstrukce dýchacích cest. Nomenklatura pro CHOPN však v té době byla zjevně matoucí. Nemoc byla chápána jako chronická bronchitida s přítomností emfyzému, ale definice těchto dvou entit neobsahovala žádnou zmínku o obstrukci dýchacích cest.
Studie Fletcherova týmu ukázala, že v podskupině kuřáků došlo ke zrychlení poklesu hodnot maximální výdechové rychlosti reprezentované objemem vzduchu vydechnutého v první sekundě usilovného výdechu vitální kapacity (tzv. jednosekundová vitální kapacita – FEV1). Toto zjištění formovalo následné investigativní aktivity ve dvou oblastech: vyhledání faktorů, které podmiňují zjevnou vnímavost k negativnímu působení cigaretového kouře, a hledání terapie, jež by tuto akceleraci poklesu dynamiky uvedených plicních funkcí zpomalila.
Nedávno (pozn. red.: v roce 2006) se celosvětová iniciativa Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease shodla na jednotné definici CHOPN jako onemocnění charakterizovaného omezením průtoku vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), které není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny.
„Tato definice posílila představu, že CHOPN je samostatnou entitou, onemocněním, jež je funkčně definováno výsledky spirometrie a specificky parametrem FEV1,“ uvedl doc. John J. Reilly z Harvard Medical School.
Dokončení na str. A9
Není CHOPN jako CHOPN
Dokončení ze str. A1
V článku publikovaném v recentním vydání New England Journal of Medicine Donald Tashkin z Division of Pulmonary & Critical Care Medicine při David Geffen School of Medicine (UCLA, Los Angeles, USA) a jeho kolegové přinesli výsledky velké randomizované studie dlouhodobě působícího anticholinergního léku, tiotropia, u pacientů s CHOPN. Cílem studie UPLIFT (Understanding Potential Long-term Impacts on Function with Tiotropium) bylo otestování hypotézy, že regulérní aplikace tiotropia spolu se standardní terapií CHOPN příznivě ovlivní pokles spirometrického parametru FEV1 (pozn. red.: výsledky studie byly představeny počátkem října v Berlíně na 18. výročním kongresu Evropské respirační společnosti, o kterém píšeme na jiném místě této strany).
Investigátoři v rámci studie UPLIFT sledovali celkem 5 993 pacientů z 490 center ve 37 zemích. Navzdory jejich úsilí asi 40 % pacientů ještě před ukončením sledování ze studie vystoupilo, obdobně je tomu ale i u jiných velkých studií spojených s problematikou CHOPN.
Zjistilo se, že v míře ovlivnění poklesu spirometrické funkce FEV1 před bronchodilatací a po ní nebyly zaznamenány žádné signifikantní rozdíly mezi medikací tiotropiem a placebem.
Tento výsledek je podle autora článku možno označit za předvídatelný, neboť předchozí studie krátkodobě působících anticholinergních léků, inhalačních kortikosteroidů a antioxidantů neprokazovaly jejich pozitivní vliv na rychlost poklesu FEV1.
Investigátoři studie UPLIFT naproti tomu poukázali na trend poklesu mortality u pacientů medikovaných tiotropiem, jenž téměř dosáhl hranice statistické signifikance. Podobnou redukci
mortality prokázala již loni studie TORCH (Towards a Revolution in COPD Health), tentokrát u pacientů léčených kombinací fluticasonu a salmeterolu. Ani ta však nedosáhla konvenčního statistického kritéria signifikance.
„V současné době lze tedy podle důkazů evidence-based medicine signifikantně redukovat mortalitu pouze zanecháním kouření – a u vhodně vybrané podskupiny pacientů také oxygenovou terapií a chirurgickým zákrokem redukujícím objem plic,“ poznamenává v NEJM J. Reilly.
„Co jiného nám sděluje studie UPLIFT kromě klinického závěru, že tiotropium by nemělo být preskribováno s cílem modifikace onemocnění, ale spíše pro zmírnění symptomů? Pesimistickým závěrem může být názor, že před námi nadále stojí úkol prokázat, že farmakologická intervence vůbec může průběh CHOPN ovlivnit.“
Měření FEV1 nestačí
J. Reily v NEJM dále píše: „V rámci úsilí o zjednodušení a vyjasnění definice CHOPN jsme deklarovali obecnou všezahrnující definici, která při stanovení diagnózy spoléhá primárně na spirometrické vyšetření. FEV1 je tak stále více považován za sice důležitý parametr, jenž ovšem nezachycuje a nezahrnuje heterogenní charakter CHOPN, která by zřejmě neměla být vnímána jako název určité konkrétní nemoci. Je vhodnější interpretovat CHOPN jako syndrom, který zahrnuje množství klinických stavů spojených s obstrukcí, jež se ale liší mechanismem vzniku a také léčebnou odpovědí na terapii.“
V reakci na tento nový koncept založený na heterogenitě onemocnění investigátoři vyvinuli nový klasifikační systém, tzv. BODE index, který pomocí desetibodové stupnice hodnotí BMI pacienta, stupeň obstrukce dýchacích cest a dyspnoe a také zátěžovou kapacitu plic. Vyšší skóre v této škále pak indikuje vyšší riziko úmrtí. Kromě toho se investigátoři také pokusili definovat jednotlivé homogenní podskupiny pacientů s CHOPN.
Nová definice se přípravuje
Stanovení smysluplných definic podskupin CHOPN bude rozhodující pro dosažení dvou cílů. Za prvé tento proces zajistí adekvátní dostupnost terapií účinných u konkrétní podskupiny pacientů s CHOPN (např. oxygenové terapie a volumoredukční operace plic) stanovené na základě studií, jež by zahrnovaly pacienty s různými podtypy CHOPN.
Za druhé aplikace vysoce sofistikovaných vstupních kritérií podpoří a usnadní realizaci genetických a mechanistických studií a umožní provádění klinického výzkumu s menšími počty pacientů, než bylo dosud nutné.
Tento proces bude mít opakující se charakter, v němž post hoc analýzy velkých datových souborů (jaké jsou např. u studie UPLIFT) budou využity k navržení nových definic podskupin CHOPN, které mohou být prospektivně testovány.
Ačkoli charakteristiky, které definují tyto podskupiny a budou pravděpodobně zahrnovat klinická, fyziologická, radiologická a genetická vyšetření, nejsou ještě konkretizovány, je již nyní jasné, že aplikace FEV1 jako jediného diagnostického parametru je nedostačující a nevyhovující.
Zdroj: