Neobvyklé postupy v diagnostice a léčbě endometriózy
Endometrióza je studována již více než 90 let a popisování endometriálních ložisek vedlo k několika teoriím, jak se endometriální tkáň dostává na místo cílového orgánu nebo na peritoneum. Zatímco původ endometriózy zůstává nejasný, nemáme žádné pochybnosti o tom, že základní problém spočívá ve výskytu normální tkáně v abnormální lokalitě. Analogií endometriózy je oční řasa spadlá do oka. Řasa je stejně jako endometrium „normální“ součástí oka, která je oddělena od okolních orgánů i oční koule. Jestliže se „normální“ řasa dostane na „normální“ bulbus, oko zčervená a začnou se tvořit rozšířené vývrtkovité cévy. Výsledkem jsou bolesti v oku, které je sice funkční, ale ne optimálně. Jakmile je řasa odstraněna, oční koule se vrátí k normálu. Podobně jako oko reaguje i ženské tělo, když je „normální“ peritoneum vystaveno „normální endometriální tkáni“. Na peritoneální výstelce se vytvoří červené léze s dilatovanými vývrtkovitými cévami, které jsou bolestivé. Ženské pohlavní orgány zůstávají funkční, ale zdaleka ne optimálně, což může vést i ke sterilitě. Hlavní způsob, jak tento problém vyřešit, je najít a odstranit tuto „normální endometriální tkáň“. Přestože analogie s oční řasou není dokonalá, pacientkám je blízká a dobře ji chápou, protože tuto zkušenost všechny znají. Bohužel, najít a odstranit endometriální tkáň migrující mimo děložní dutinu není zdaleka tak jednoduché, jako odstranit řasu spadlou do oka. Dříve byla jediným přístupem do břišní dutiny a pánve laparotomie a ložiska viditelná pouhým okem byla bioptována a odstraněna. To vedlo jen k částečné úlevě od bolestí, protože léze neznatelné pouhým okem nebyly ošetřeny. Laparoskopicky můžeme nyní identifikovat více endometriálních ložisek včetně červených a bílých lézí, ale bohužel výsledek není pro pacientky výrazně lepší. Často po operaci nezaznamenají buď žádnou, nebo jen dočasnou úlevu, trvající pouze šest až 24 měsíců. Někteří experti doporučují daleko radikálnější operace zahrnující hysterektomii a bilaterální adnexektomii, protože věří, že příčinou bolestivých křečí je děloha a estrogeny produkované v ovariích podporující růst endometriální tkáně. Tento přístup sice pomůže některým pacientkám, ale u dalších přetrvává pánevní bolest a pocit bolestivé menstruace. Lékař poté může dospět k názoru, že obtíže nemají původ v děloze a pacientku odeslat k vyšetření střeva. Mnoho žen tak skončí s diagnózou dráždivého tračníku nebo se závěrem, že se jedná o psychosomatické onemocnění.
…
Komentář
Autor: Doc. MUDr. David Kužel, CSc.
Autor se ve sdělení zabývá bolestí v souvislosti s endometriózou. Tato problematika dnes vzhledem k úspěšnosti asistované reprodukce převažuje nad problematikou léčby sterility v souvislosti s endometriózou. Laparoskopii nutno v této souvislosti preferovat k diagnostice i terapeutickému přístupu jak z důvodu lepší viditelnosti minimální endometriózy při zvětšení optikou, tak z důvodu minimální invazivity chirurgického přístupu (pacientky po laparotomii jsou více ohroženy pooperačním vznikem adhezí, což samo o sobě může být příčinou bolestí). Diagnostika endometriózy je obtížná z důvodu vzhledu ložisek (opacita peritonea, červené léze peritonea, granulární excrescence peritonea, neobjasněné léze ve fossa ovarica, žlutohnědé peritoneální skvrny nebo cirkulární peritoneální defekty), lokalizace ložisek (retroperitoneálně, mesenterium, adheze) a jejich velikosti (minimální, „neviditelná“ endometrióza). Viditelné ložisko potom představuje „viditelný vrchol ledovce“. Pánevnímu „diskomfortu“ potom řada pacientek nevěnuje patřičnou pozornost, z čehož plyne větší odklad diagnostiky endometriózy v souvislosti s bolestí (6,35 roku) oproti sterilitě (3,13 roku). Endometrióza je často definována jako onemocnění benigní, které se vzhledem k charakteru svého růstu chová jako onemocnění maligní. „Radikální“ léčba (hysterektomie s oboustrannou adnexektomií) je proto často neúspěšná a preferována je léčba „definitivní“ (hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a exstirpací všech viditelných a palpovatelných ložisek.
…
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2004, strana 20
Zdroj: