Přeskočit na obsah

Nepovolené kombinace výkonů jsou častou chybou ve vykazování

lékař, praktik, digitalizace
Foto: shutterstock.com

U ambulancí není výjimkou dvacet procent péče neuhrazené v plné výši, říká Mgr. Radka Bauerová, MBA, vedoucí smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami ze společnosti Strofios.

  • Někdy ambulance nemají uhrazeny všechny výkony. Jaký podíl může neuhrazená péče tvořit?

Nesetkáváme se ani tak s tím, že by neměly uhrazeny výkony, jako spíš že jsou kráceny úhradovým vzorcem. Tudíž nemají výkony zaplaceny v plné hodnotě bodu, ale regulovaným způsobem. U některých klientů sahá neuhrazená péče u ambulantních specialistů oproti plné úhradě třeba až k 35 procentům, průměr v roce 2020 se pohyboval kolem 10 až 20 procent. Záleží také na segmentu péče. Se špatně placenou péčí se setkáváme více u komplementu a u fyzioterapie.

Co se týká vykazování dávek na pojišťovny, tak u klientů činí podíl odmítnuté péče u ambulantních specialistů zhruba dvě procenta. Je to z různých důvodů – ať už se jedná o frekvenční omezení, aplikovaná předpisy jednotlivých zdravotních pojišťoven, která nemají oporu ve vyhlášce, nebo o nesprávnou kombinaci vykázaných výkonů ve vztahu k diagnóze, zvlášť účtovaný materiál nebo zvlášť účtovaný léčivý přípravek. Někdy jde o administrativní chyby, jako je nesprávně validované číslo pojištěnce nebo příslušnost ke zdravotní pojišťovně.

  • Dá se vždy dosáhnout toho, že je uhrazena veškerá provedená péče, pokud byla pacientovi provedena účelně?

Zde dost záleží na druhu péče. Pokud vykazujete metodicky správně, tak provedené výkony, byť třeba s krácenou úhradou, proplaceny dostanete. Větší problém nastává u regulace – jak za léky a zdravotnické prostředky, tak ve vyžádané péči. Zde je možnost vždy vykazovat určité objemové procento nad rámec referenčního období, aby regulace nebyla pojišťovnou uplatněna. V momentě, kdy se ale dostanete v preskripci materiálu a indukované péče nad tuto hranici, ale současně pod hranici mimořádně nákladných pacientů, je tato péče regulována. V úhradových vzorcích jsou ale už regulace právě i za mimořádně nákladné pacienty. Některé pojišťovny třeba regulace i tak neuplatňují, jiné ano. Nicméně v této době určitě roste množství indukované péče v závislosti na proměně způsobu léčby. Léčba na dálku, obtížnější pacienti i postcovidové obtíže přinášejí větší zatížení v této oblasti.

  • V čem se při vykazování chybuje?

Nejvíce lékaře trápí limitace, kombinace výkonů a frekvence. Zde by určitě mohla pomoci elektronizace zdravotnictví. V momentě, kdy by měli lékaři již při zapisování do chorobopisů informace o tom, zda pro daného pacienta nepřekračují limitaci preskripce například u diabetiků, automatickou informaci, zda je u praktického lékaře nebo třeba gynekologa pacientka registrována a zda nepřekročili frekvenci výkonu, určitě by jim to snížilo chybovost.

Konkrétně u praktických lékařů je z naší zkušenosti největší chybovost ve vykazování výkonů zahrnutých do kapitační platby. Dalším problémem je vykazování péče neregistrovaným pacientům na nesprávném dokladu.

U ambulantních specialistů se jedná o nepovolené kombinace výkonů, chybovost v zápisu diagnóz či zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků. I zdánlivě drobné chyby (například u diagnóz, kde lékaři nereflektují nejvyšší možné rozšíření označení dg) k odmítnutí veškeré vykázané péče na pojištěnce.

  • Setkáváte se s chybami při vykazování distančních služeb?

Zatím jsme se s ničím neobvyklým nesetkali. Nicméně větší počet distančních výkonů nemají naši klienti nasmlouván tak dlouho. Uvidíme, jak se bude situace vyvíjet v závislosti na hojnosti užívání těchto výkonů.

  • U distanční péče někdy pojišťovny zdůrazňují, že konzultace na dálku musí být prokazatelná. Očekáváte, že mohou mít někteří lékaři problém ve vyúčtování s úhradou telefonických konzultací?

Pokud budou mít lékaři řádně vedenou dokumentaci u pacienta, tak si to nemyslím. Vždy je třeba postupovat v souladu s platnou legislativou a metodikou vykazování. Pojišťovny mají povinnost kontrolovat, zda jsou prostředky veřejného zdravotního pojištění vynakládány účelně a v souladu s legislativou. Pokud by například byl nesoulad mezi vykázanými výkony a dokumentací pacienta, pak by určitě k problémům došlo. Dále u podmínek nasmlouvání těchto výkonů vyžadovaly některé pojišťovny doložení, že máte k dispozici příslušnou techniku. Dokážu si představit, že by mohl vzniknout problém i zde, nicméně spíše do budoucna při dlouhodobějším monitoringu pacientů, který by byl vykazován bez reálného technického vybavení.

Sdílejte článek

Doporučené

Stačí se podívat

11. 6. 2024

Hodnocení druhých lidí na základě pozorování jejich tváře a těla je ovlivněno pocitem důvěryhodnosti a dominance.