Neurochirurgie ÚVN: budoucí evropské centrum vzdělávání?
MT: Co bylo hlavním impulsem k vybudování špičkového multifunkčního pracoviště na neurochirurgické klinice?
Štefan Brunclík: Neurochirurgie má v naší nemocnici už dlouholetou tradici – klinika byla založena v roce 1959, tehdy jako první pracoviště svého druhu v ČR. Neustále jsme hledali ve světě možné způsoby rozvoje daného oboru, abychom pacientům poskytli co největší komfort a bezpečnost náročných výkonů.
Už před třemi lety jsme uvažovali o tom, že intraoperační kontrola magnetickou rezonancí představuje jednu z možností, jak předejít různým operačním rizikům, snížit počty reoperací a recidiv nádorů, jak prodlužit život pacientů a zároveň zkrátit pracovní neschopnost. Ve stejné době jsme uvažovali o rekonstrukci pavilonu C a ukázalo se jako progresivní spojit obě myšlenky dohromady. Po úspěšně dokončeném projektu bych si dovolil tvrdit, že můžeme pacientům nabídnout jeden z nejlepších operačních sálů na světě. Svědčí o tom i zahraniční zkušenosti našich neurochirurgů.
MT: V čem spočívá hlavní výhoda vámi využívané peroperační magnetické rezonance a čím je přístroj v ÚVN unikátní?
Vladimír Beneš: Je třeba si uvědomit, že nikdo z nás nemá tak dokonalou trojrozměrnou představivost, aby se dokázal spolehlivě orientovat v mozkových strukturách. Druhým faktem je, že u některých typů nádorů lékař nedokáže úplně přesně stanovit jejich okraje, a tudíž se může stát, že nevyjme nádor celý. Takže jsme se neustále snažili získat co možná nejdokonalejší přehled o operačním poli uvnitř intrakrania. Donedávna jsme využívali předoperační magnetickou rezonanci a běžný navigační systém, který nám pomáhal orientovat se s přesností asi jednoho milimetru. Avšak po provedení kraniotomie a vypuštění mozkomíšního moku obvykle dojde k určitému pohybu mozkových struktur a v tu chvíli jsou předoperační snímky z magnetické rezonance nepřesné a navigace selhává.
V současné době máme možnost v případě potřeby operaci přerušit a pacienta odvézt na speciálně upraveném operačním stole a s využitím speciálních kolejnic na vyšetření tříteslovou magnetickou rezonancí. Aktuální snímky jsou ihned po dokončení vyšetření zpracovány softwarem navigačního systému a k dispozici chirurgům na sále, kteří mohou lépe orientováni pokračovat v operačním výkonu. Takže se zvyšuje bezpečnost operací, ale zároveň i radikalita, a snižuje se počet reoperací.
Další nespornou výhodou nového přístroje je síla magnetického pole tři tesly – ve světě je nyní k dispozici asi čtyřicet přístrojů s magnetickým polem 0,15 tesly a asi dvacet s výkonem 1,5 tesly. Tříteslový systém mají kromě naší kliniky pouze v Belgii v Bruselu a v americkém Phoenixu. Obě pracoviště jsme už navštívili a musím konstatovat, že jsme ve skutečnosti jediní, kteří magnetickou rezonanci využívají skutečně tak, jak se má – tedy během operace. Jak ve Phoenixu, tak v Bruselu většinou dělají až pooperační snímky, čímž přístroj ztrácí své hlavní opodstatnění.
V ÚVN nám „tříteslový magnet“ umožňuje získat snímky s daleko vyšším rozlišením a mnohem detailnějším zobrazením jednotlivých mozkových struktur a provádět i funkční vyšetření, které určí lokalizaci jednotlivých funkcí, a traktografii – zobrazení různých nervových drah.
MT: Pro které pacienty je podle vašich dosavadních zkušeností peroperační magnetická rezonance určena především? Kolik výkonů jste doposud provedli?
VB: Hlavními indikacemi jsou gliové nádory a adenomy hypofýzy, které se odstraňují nosem – velmi úzkým koridorem pomocí endoskopu. Dané zákroky se mnohdy musely dělat i natřikrát, než se podařilo odstranit celý nádor. Navíc v důsledku doprovodných hormonálních poruch potřebují někteří pacienti trvale farmakologickou léčbu, která je velmi drahá.
Za čtyři týdny ostrého provozu multifunkčního sálu jsme zatím provedli operaci s využitím peroperační magnetické rezonance asi u pětatřiceti pacientů – u sedmnácti z nich se vyskytoval právě adenom hypofýzy a u dvanácti pak gliový tumor. Výkony jsou poměrně časově náročné. Samotné vyšetření magnetickou rezonancí – od chvíle, kdy se pro ně rozhodnete, až po návrat pacienta zpět na sál – trvá asi šedesát minut. Je to ale cena za aktuální informaci. Pokud bychom vzali v úvahu, že bychom se ji standardně dozvěděli až druhý den a teprve ten následující bychom museli provést další operaci, je hodina v podstatě zanedbatelná.
ŠB: Chtěli bychom frekvenci výkonů pochopitelně zvýšit – asi na dvě stě operací ročně, protože pacientů indikovaných k vyšetření na peroperační magnetické rezonanci neustále přibývá. Myslím si, že postupně k nám budou jezdit nemocní nejen z celé České republiky, ale i z okolních států.
Považovali jsme rovněž za velice optimální, aby byl „tříteslový magnet“ využitelný i pro rutinní diagnostické účely. Takže v době, kdy neoperujeme, běžně ambulantně vyšetřujeme nemocné v určitých indikacích – např. s poraněním kloubů. Podařilo se nám tedy skloubit peroperační využití s diagnostickým. Samozřejmě v případě, že se lékaři na operačním sále rozhodnou během výkonu použít magnetickou rezonanci, ambulance je přerušena, vyšetřovna se sterilizuje a připraví pro operovaného.
MT: Uvedl jste, že jednou z výhod je snížení počtu reoperací. Jsou tedy v konečném důsledku finanční náklady na léčbu pacienta nižší?
VB: Samozřejmě, že reoperace stojí obrovské peníze, ale nikdy se nedají celkové náklady jednoznačně určit. Nedokážeme totiž vyčíslit, kolik by stála léčba, pokud bychom konkrétního pacienta neoperovali, nikdy nevyčíslíme, kolik by ztratil na výdělku, pokud by byl od svých třiceti let ochrnutý a nemohl pracovat… Podstatné je, že nemocným opravdu prodlužujeme život. Finančně je jedinou paralelou léčba nemocných s těžkými následky cévní mozkové příhody. Američtí vědci zjišťovali, jak jsou pro společnost finančně nároční, a došli k částkám v miliardách dolarů!
MT: Jaké další moderní technologie máte na sále k dispozici?
VB: Sál je skutečně excelentně vybaven. Máme zde pochopitelně ultrazvukový aspirátor CUSA, tzv. cavitron ultrasound aspirator, jehož hrot osciluje velmi vysokou frekvencí a rozrušuje hmotu nádoru na jemné částice, které jsou poté odsávány. Daný přístroj umožňuje velmi šetrnou resekci mozkových tumorů bez poškození přilehlých tkání.
Dále je sál vybaven novým operačním mikroskopem, který díky speciální funkci – tzv. ALA technologii – zobrazuje minimální zbytky nádoru v resekční dutině. Princip spočívá v tom, že se pacientovi do žil vstříkne fluorescenční roztok kyseliny 5-aminolevulové, která je přednostně vychytávána mj. i v maligních gliomech. Po osvícení speciálním zdrojem světla se zbylé nádorové buňky rozzáří. Vzhledem k tomu, že tyto mozkové tumory nemají obvykle jasnou hranici, umožňuje nám uvedená technika přesnější a spolehlivější zobrazení než samotná magnetická rezonance. Obdobným způsobem, ale s využitím jiné chemické látky, lze „rozsvítit“ mozkové tepny a získat vlastně peroperační angiografii přímo na sále.
Nezbytnou součástí neurochirurgického sálu jsou samozřejmě endoskopické systémy a peroperační monitory nervových funkcí elektrofyziologickými metodami, anesteziologické monitory, LCD obrazovky, připojení do systému PACS nebo možnost nahrávání operace či určitých výkonů.
MT: Vybudování vysoce specializovaného pracoviště je jistě náročné nejen na financování medicínských technologií, ale třeba i stavebních úprav…
ŠB: Myslím si, že ani jiné nemocnice by si projekt takového rozsahu – v hodnotě bezmála 300 milionů Kč – nemohly dovolit pořídit jen z vlastních finančních zdrojů. Neurochirurgický sál byl tedy plně financován naším zřizovatelem, Ministerstvem obrany ČR.
Mnohdy je však cena chybně vztahována pouze na přístrojové vybavení, ale velkou část rozpočtu ukrojily právě stavební úpravy. Technické a bezpečnostní požadavky na provoz tříteslové magnetické rezonance jsou velmi nákladné – např. všechny přístroje musejí být vyrobeny z paramagnetického materiálu.
VB: Jedná se o velmi náročný stavební projekt. Např. speciální kolejnice nám umožňují převézt nemocného přímo na operačním stole se zafixovanou hlavou, bez nutnosti překládání. Navíc deska stolu je uzpůsobena tak, aby přesně nalehla na desku gantry přístroje a nemuselo se s pacientem skutečně vůbec hýbat. Samozřejmě při převozu ze sálu do vyšetřovny musí být zachována sterilita prostředí. Obě místnosti jsou odděleny dvojitými dveřmi – přetlak zajišťuje, aby se nedostával vzduch z vyšetřovny do sálu.
MT: Prospěje taková špičková investice na jednom pracovišti rozvoji celého oboru?
ŠB: Naší ambicí je vytvořit během dvou tří let evropské centrum pro vzdělávání – přilákat nejen zahraniční pacienty, ale rovněž lékaře, kteří by nám pomohli neurochirurgii dále rozvíjet. Pochopitelně v takovém projektu jde především o lidi, nikoli jen o špičkové technické vybavení. Jsem tedy velice spokojen s tím, že naši lékaři i sestry mají zájem na spolupráci se zahraničními pracovišti a na možné vědecko-výzkumné činnosti. Což je dobrá zpráva i pro pacienty, protože bychom se chtěli postupně věnovat také operacím nádorů v oblasti míchy, které budou s využitím technologií a zkušeností lékařů pro nemocné snad lépe snesitelné než doposud. Myslím si, že vybudování nového multifunkčního sálu byl krok správným směrem a že jsme otevřeli další trochu zastřenou oblast medicíny.
VB: Samozřejmě zatím stále jen začínáme a postupně budeme metodiku práce na novém pracovišti zdokonalovat. Jde o to naučit se nejprve používat jednotlivé součásti systému – např. školení pro tříteslovou magnetickou rezonanci trvalo čtrnáct dní. Navštívili jsme také několik zahraničních pracovišť v Belgii, Německu či USA, kde využívají obdobných technologií. Ale potom musíte zkoordinovat všechny činnosti dohromady, aby vše fungovalo tak, jak má. A to už záleží v podstatě na každém z nás, na to neexistují žádné guidelines nebo kursy. Jsme tedy spíše průkopníci, kteří školí a budou školit ostatní.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana B4
Zdroj: