Nezapomínejme kvůli COVID 19 na ostatní vakcinace
Letošním Hradeckým vakcinologickým dnům z pochopitelných důvodů dominovala problematika očkování proti COVID‑19. Jak zde ale opakovaně zaznělo, bylo by velkou chybou kvůli tomuto programu upozaďovat ostatní očkování. Na prevenci invazivních pneumokokových onemocnění se zaměřil blok, který podpořila společnost Pfizer.
První přednášky se ujala MUDr. Jana Kozáková (NRL pro streptokokové nákazy, CEM, Státní zdravotní ústav, Praha). V úvodu připomenula, že v České republice probíhá sledování pouze invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), kdy je původce Streptococcus pneumoniae nalezen v primárně sterilním prostředí, jako je krev nebo likvor. V Národní referenční laboratoři probíhá následně sérotypizace těchto pneumokoků.
Invazivní pneumokokové onemocnění v České republice v roce 2020
Rok 2020 je čtrnáctým rokem celorepublikového programu surveillance IPO a jedenáctým rokem od zavedení hrazeného doporučeného očkování dětí konjugovanými pneumokokovými vakcínami. Doktorka Kozáková připomněla, že od 1. ledna 2018 byl systém hlášení infekčních nemocí EPIDAT nahrazen novým systémem – ISIN (Informační systém infekční nemoci). Od stejného data bylo očkovací schéma dětí proti pneumokokové nákaze upraveno na 2 + 1 dávka.
Invazivní pneumokoková onemocnění následují velmi často po akutních respiračních infekcích, včetně těch chřipkových. Proto jejich výskyt dominuje v podzimních měsících. Oproti předešlým rokům výskytu IPO bude nutné rok 2020 posuzovat zcela odděleně. Počty případů IPO se snížily téměř na polovinu. Je to jistě důsledek zavedení protiepidemických opatření v České republice.
V roce 2020 bylo hlášeno 247 případů IPO, což je zhruba polovina oproti roku 2019. Z tohoto počtu nemocných bylo naočkovaných 13 jedinců. Nejvíce případů IPO bylo zaznamenáno ve věkové kategorii 65 let a více, celkem 119, ve věkové skupině do pěti let to bylo 13 případů. V roce 2020 tedy poklesla na polovinu nemocnost (2,3/100 000 v roce 2020 oproti 4,5/100 000 v roce 2019) a počet úmrtí (42 v roce 2020, 87 v roce 2019). Z hlediska věkového rozložení nebyly zjištěny výraznější rozdíly oproti rokům předchozím, nejvyšší hodnoty byly opět zaznamenány ve věkové kategorii 65 let a více a dále u dětí ve věku do pěti let. Co se týče zastoupení sérotypů, nejčastěji se vyskytují sérotypy 3, 8 a 19A.
Z hlediska sezónnosti je maximum výskytu IPO v období předjaří, dále dochází k poklesu s opětovným nárůstem na podzim a v zimě. V roce 2020 zaznamenala NRL pokles v období dubna 2020 s absencí vzestupu na podzim a v zimě. V letošním roce bylo do září hlášeno Národní referenční laboratoři 120 případů IPO a 11 úmrtí.
Doktorka Kozáková shrnula, že očkování proti pneumokokům je možné během celého roku. Bohužel proočkovanost dětí od roku 2012 klesá. V roce 2020 zemřelo na IPO jedno dítě ve věkové kategorii 1–4 roky (bylo neočkované). Nejrizikovější skupinou jsou senioři starší 65 let. Očkování kojenců (od šesti týdnů) a dospělých nad 65 let je plně hrazeno zdravotními pojišťovnami.
Přednášející v závěru představila projekt IRIS (Invasive Respiratory Infections Surveillance), který byl zahájen na jaře 2020 a jehož se účastní 26 zemí ze šesti kontinentů. Cílem sledování je monitorování vzdušných bakteriálních infekcí způsobených Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis a Haemophilus influenzae v období pandemie COVID‑19. Od 1. ledna do 31. května 2020 byl ve srovnání s předchozími roky zaznamenán výrazný pokles počtu případů těchto infekcí, které se přenášejí pomocí kapének ve vydechovaném vzduchu. Příčinou byla opatření zavedená proti šíření nemoci COVID‑19. Pro srovnání byly použity počty invazivních infekcí způsobených Streptococcus agalactiae, které se nepřenášejí vzdušnou cestou. U těchto nákaz k poklesu incidence nedošlo. V roce 2021 zůstává počet případů invazivních pneumokokových infekcí nadále nižší, než je v daném ročním období obvyklé.
Proč má stále význam očkovat proti pneumokokovým nákazám?
MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí, Fakultní nemocnice Bulovka, Praha, se ujal druhého sdělení, v němž přítomné nejprve zaujal výletem do historie pneumokokových onemocnění a nástinem, jak nákazu vnímali naši předchůdci. V roce 1897 se úmrtnost na infekční onemocnění pohybovala poměrně vysoko, kolem 40 procent, a respirační infekce zaujímaly nemalý podíl léčených nemocí. Z historie vývoje vakcín připomněl bratry Klempererovy, kteří v roce 1891 položili základ séroterapii používané následně hojně k léčbě infekcí. „V roce 1895 bylo vyvinuto komerčně dostupné protipneumokokové sérum používané preventivně i léčebně. Již v té době bylo známo, že existuje více sérotypů pneumokoků. V roce 1909 se objevila první pneumokoková vakcína, která vycházela ze stejného konceptu jako vakcína proti břišnímu tyfu, tedy polysacharidová. Její efekt byl bohužel poměrně nízký, příčinou bylo, že obsahovala pouze jeden sérotyp.“
V dalších desetiletích 20. století se významně změnila prognóza tohoto onemocnění, a to díky zavedení antibiotické terapie a rozvoji metod intenzivní a resuscitační péče. V 80. letech nicméně britští autoři uvádějí (Rytel, Infection Control 1982), že riziko úmrtí na pneumokokovou pneumonii v prvních pěti dnech není antibiotickou terapií příliš ovlivněno a její smrtnost u vybraných rizikových skupin pacientů je poměrně vysoká. To obzvláště u některých sérotypů (sérotyp 3) platí dodnes. Navíc docházelo k rozšíření kmenů rezistentních na peniciliny. Jako řešení se nabízí účinná vakcína. Americký infektolog Robert Austrian dovedl do fáze klinického hodnocení 12valentní polysacharidovou vakcínu. Vědeckým vývojem v průběhu dalších několika desítek let jsme se dostali k současným vakcínám.
„Je třeba si uvědomit, že pneumokokové nákazy neznamenají pouze IPO, velká část případů se pohybuje v kategorii slizničních infekcí. Na rozdíl od meningitid, kterých je málo, v případě pneumokoků představuje očkování prevenci proti častým slizničním (neinvazivním) onemocněním a zároveň proti závažnému život ohrožujícímu onemocnění.“ Doktor Trojánek dále diskutoval doloženou narůstající prevalenci IPO v posledním desetiletí. Konjugované pneumokokové vakcíny významně snížily výskyt IPO způsobených vakcinálními sérotypy, práce britských autorů (Ladhani et al., Lancet Infect Dis 2018) bohužel dokládá nárůst incidence nevakcinálních nákaz. Při dobré implementaci vakcíny není tento tzv. replacement patrný v nejnižší věkové kategorii. Znatelný může být spíše ve vyšší věkové kategorii, replacement tak působí zejména snížení nepřímé ochrany očkování.
Ve Spojených státech amerických bylo očkování proti pneumokokům zavedeno v roce 2000 a vedlo k výrazné redukci incidence IPO. Za uplynulých 20 let zabránilo více než 282 000 případů IPO. Zajímavé je, že zde replacement, tedy významný vzestup výskytu nevakcinálních sérotypů, nebyl zaznamenán (Wasserman et al., Emerg Infect Dis 2021). Jak lze vysvětlit rozdíly v epidemiologii ve Spojených státech a v Evropě? Odlišností může být celá řada, může se jednat o rozdíly v diagnostice a hlášení onemocnění, v dynamice přenosu, očkovacím schématu nebo v prevalenci rizikových faktorů v populaci a další.
„Je třeba zdůraznit, že očkování nechrání jen proti IPO. Statistická data dokládají, že co do počtu případů pneumonií hraje pneumokok zásadní roli. Je dokladováno více než 1 189 937 případů úmrtí v souvislosti se Streptococcus pneumoniae.“ Retrospektivní kohortová studie ze Saska sledovala vliv očkování 13valentní kongujovanou vakcínou proti pneumokokům (Colditz et al., Clin Infect Dis 2019) a výskyt pneumonií v letech 2012–2016. Tato populační studie doložila, že implementace 13valentní vakcíny vedla k významnému poklesu v incidenci komunitní pneumonie. Švédská studie TREND u dětí (Eklundh et al., Vaccines 2021) poukazuje na fakt, že po implementaci pneumokokové vakcíny dochází k posunu v etiologii pneumonií a velký podíl je virového původu. Vysoká proočkovanost proti pneumokokovým infekcím vede k redukci zastoupení bakteriálních komunitních pneumonií. Populační studie z Izraele (Marom et al., J Pediatr 2021) dokládá přínos očkování na snížení počtu návštěv zdravotnických zařízení a případů akutní otitidy. Tato data dokládají zdravotní i finanční přínos dobře nastaveného očkování z celospolečenského hlediska, nikoli pouze v zabránění jednotkám případů IPO.
Dále nelze opomenout přínos očkování z hlediska antibiotické preskripce. Pokles počtu případů otitidy a sinusitidy má pozitivní dopad na četnost preskripce antibiotik, který může vést ke snížení výskytu rezistentních bakteriálních kmenů v populaci.
Odborníci se již začínají věnovat modelům chování respiračních infekcí po odeznění pandemie COVID‑19 (Kitano, Aoki, Comput Biol Med 2021). „Po nynějším sníženém výskytu pneumokokových infekcí se předpokládá následný vzestup oproti hodnotám, na jaké jsme byli dosud zvyklí,“ upozornil doktor Trojánek. „COVID je pro nás příležitostí zvýšit proočkovanost proti chřipce a pneumokokům, je třeba o tom s pacienty diskutovat a podnítit jejich zájem.“
Přednášející v závěru shrnul, že přestože dostupnost antibiotické terapie vedla k podstatnému zlepšení léčby pneumokokových infekcí, ty stále patří k významným příčinám nemocnosti a úmrtnosti. Pneumokoky jsou původci nejen závažných invazivních onemocnění, ale patří mezi časté vyvolavatele slizničních respiračních infekcí. Dopad infekce je možné zmírnit díky očkování, limitující je klesající proočkovanost a sérotypový replacement.
