Nic takového jako zcela vyléčené astma neexistuje

Čtyři stěžejní oblasti současné pneumologie dospělého věku tvoří CHOPN, astma, nádory plic a bronchů a respirační infekce. Jak by se dala vymezit hlavní témata dětské pneumologie?

Když pominu akutní respirační onemocnění, kde nás trápí především pneumonie, tak je takovým hlavním tématem nepochybně astma, už jen proto, že jde o nejčastější závažné chronické onemocnění dětského věku. Další rozsáhlou skupinou našich pacientů jsou děti s nejrůznějšími chronickými záněty dýchacích cest, především s chronickou bronchitidou. V centrech pak velkou část svého úsilí věnujeme pacientům s cystickou fibrózou.

Jaký je hlavní rozdíl v přístupu k dětskému a dospělému pacientovi s astmatem?

Klíčový rozdíl je ve vývojovém aspektu. Dětský pacient roste. Astma velmi často začíná už v kojeneckém věku, a pokud není včas rozpoznáno a léčeno, negativně to ovlivní další vývoj ventilačních schopností pacienta. To, jak se daří zvládnou astma v dětském věku, určuje prognózu v dospělosti. Důležité je, že u dětí bývá těsnější vazba s alergickou senzibilizací a také u nich hrají větší roli časté virové infekce, které mohou zvyšovat bronchiální reaktivitu.

Dalším rozdílem je vyšší citlivost dětí k vedlejším účinkům terapie, zvláště u těžších forem onemocnění.

Do jaké míry je české zdravotnictví úspěšné v dispenzarizaci dětí s astmatem?

Myslím, že docela ano. Je to ale otázka několika posledních let. V polovině devadesátých let, než byla vyhlášena Česká iniciativa pro astma, tedy ČIPA, bylo s diagnózou astmatu podchyceno pouhé jedno procento dětské populace. Nyní se již v záchytu blížíme předpokládané prevalenci, která se pohybuje okolo deseti procent. Spíše se dostáváme do jiných problémů, a to, že astma se sice diagnostikuje, ale už ne vždy bývá správně a účinně léčeno. Někdy se pod touto diagnózou skrývají jiné nemoci, které by potřebovaly odlišný přístup, například již zmiňovaná cystická fibróza.

Kdo by se měl dětem s astmatem primárně věnovat? Pneumolog, nebo alergolog?

Takové jasné rozdělení zde není. Vzniká nám zde určitá subspecializace astmatologa, tedy lékaře s pneumologickým nebo alergologickým zázemím, který se astmatu soustavně věnuje a rozumí mu. To ovšem neznamená, že by u stabilizovaného pacienta na dlouhodobou terapii neměl dohlížet i praktický lékař.

Vyskytuje se i u dětí to, čemu se u dospělých říká obtížně léčitelné astma?

Ano, i když vzácněji než u dospělých. Každý specialista má ve své péči několik dětí, u kterých odpověď na léčbu není dostatečná a u kterých vznikají trvalé a nevratné obstrukční změny. Dost často u těchto pacientů vystopujeme, že mají ve své anamnéze delší interval neléčeného astmatu. Vždy je třeba myslet na to, že pod tímto klinickým obrazem se může vyskytovat komorbidita s některou jinou závažnou nemocí.

Význam inhalačních kortikosteroidů v léčbě astmatu stále roste. Jaká je nyní role těchto léků u dětských pacientů?

Jsou nepochybně nejúčinnější a velice bezpečnou protizánětlivou léčbou, která má potenciál k zásadní modifikaci průběhu choroby. U většiny pacientů s jasně vyjádřenou klinickou symptomatologií astmatu se bez nich již neobejdeme. Čím dále častěji se také prosazuje fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů a dlouhodobě působících beta-2 agonistů. Lze říci, že tato kombinace přispívá ke snížení celkové potřeby kortikosteroidů.

Setkáváte se ve své praxi s kortikofobií, tedy neodůvodněným strachem z nežádoucích účinků kortikoidů?

Neustále, a někdy je opravdu obtížné to rodičům vymluvit. Je to jedna z častých příčin selhání terapie. Při této léčbě je třeba s rodiči neustále edukačně pracovat a jakékoli jejich pochybnosti vždy podrobně probrat a vysvětlit.

Vedení léčby astmatu je téměř nemyslitelné bez funkčního vyšetření plic. To dosud ale bylo možné provést jen u spolupracujícího pacienta. Dokážete nyní takto vyšetřit i nejmenší děti?

Dokážeme a je to jeden z velkých zlomů v diagnostice, a tedy i v možnostech přesného nastavení terapie v tom nejdůležitějším období dětského věku. Slouží k tomu například celotělová pletysmografie, což je metoda, která umožňuje stanovit plicní funkce na základě změn objemu hrudníku při dýchání. U nespolupracujících pacientů nyní můžeme měřit odpor v dýchacích cestách, jsme schopni u nich udělat i bronchodilatační a bronchokonstrikční test. To vše je nyní možné prakticky od narození.

Pokud jde o bronchoskopii v dětském věku, řadí se vaše centrum mezi nejaktivnější v Evropě a je zapojeno do programu evropského vzdělávání a mezinárodních kursů v dětské bronchologii v rámci Evropské respirační společnosti. Jaký význam má bronchoskopie, tedy poměrně invazivní vyšetření, dnes?

Bronchoskopie je velice důležitou metodou především v diferenciální diagnostice. Pomáhá nám nalézt případné anatomické odchylky a především využíváme možností cíleného odběru materiálu a bioptického vyšetření bronchiální sliznice k určení stupně a typu zánětlivých změn, stejně jako míry patologické přestavby dýchacích cest.

S jakou nejčastější chybou se při léčbě dětského astmatu setkáváte?

Asi s tou, že se toto onemocnění podcení a léčba se příliš brzy vysadí. Je potřeba respektovat dlouhodobý léčebný plán i přesto, že pacientovi se třeba již ulevilo. Neexistuje nic takového jako zcela vyléčené astma. I když je dítě bez symptomů, zůstává mu celoživotní dispozice. Je často značným edukačním problémem vysvětlit rodičům a pacientům, že léky je třeba brát i po ústupu příznaků.

Rodičům astmatických dětí se dostává celé řady rad, jak mají upravit prostředí, ve kterém děti žijí. Některé jsou zcela zásadní, jiné mohou znamenat zbytečné snížení kvality života nejen dítěte, ale celé rodiny. Která z těchto doporučení považujete za nepodkročitelná?

S úpravou prostředí u astmatiků je to složité. U většiny z těchto doporučení není dosud prokázán jednoznačně pozitivní vliv na dlouhodobou prognózu onemocnění. Za zcela zásadní a nepodkročitelné považuji to, že samo dítě by nikdy nemělo kouřit a neměl by kouřit ani nikdo v jeho okolí. V praxi je to bohužel tak, že kuřáctví je v rodinách, kde vyrůstá dítě s astmatem, stejné jako kdekoli jinde. V našem průzkumu vyšlo, že se kouří až ve čtyřiceti procentech domácností.

Často také rodina přichází s otázkou, jaké zvíře je pro dítě s astmatem vhodné. Lze vůbec nějaké zvíře s klidným svědomím doporučit?

Žádné zvíře není vhodné pro astmatika. Pokud to někdo tvrdí, je to jen reklamní trik. Není to ani psí plemeno mexický naháč, ani žádný zvláštní druh koček bez srsti. I želvě se v krunýři drží roztoči, problém bývá i s oblíbenými rybičkami, kde alergizuje krmivo.

Součástí Pediatrické kliniky FN v Motole je i velké centrum pro cystickou fibrózu. Co nyní říkáte rodičům dětí při stanovení této diagnózy?

V problematice cystické fibrózy se odehrál obrovský přerod. Střední délka života se u těchto pacientů nyní pohybuje téměř kolem čtyřiceti let. Dnes narozené děti, pokud je tato diagnóza stanovena včas a jsou správně léčeny, mají naději, že se dožijí důchodového věku. Vždy musíme také myslet na to, že v dohledné době může dojít k nějaké zcela zásadní pozitivní změně v terapii, a tak se musíme snažit dát těmto pacientům šanci, aby se této změny dožili v co nejlepším zdravotním stavu. Pozorujeme však bohužel nárůst pozdních diagnóz, jako by se na tuto nemoc pozapomínalo a lékaři v terénu podceňovali a nerozeznávali některé základní projevy tohoto onemocnění. Pacienti jsou velmi často diagnostikováni, až když se objeví komplikace. To je prostě špatně.

Jste tedy pro to, aby na cystickou fibrózu probíhal plošný screening?

Jednoznačně ano. Máme jasné doklady pro to, že pokud je dítě diagnostikováno do dvou měsíců věku, je jeho prognóza výrazně lepší, než kdyby bylo diagnostikováno později. V pilotní studii, jež měla za úkol zmapovat možnosti screeningu v České republice, se dokonce stalo, že bylo diagnostikováno dítě a zároveň i jeho starší sourozenci, kteří nemoc měli také, aniž by o tom rodina věděla, což je samozřejmě katastrofa.

Pochopitelně velká část vašich pacientů přichází s respiračními infekcemi. Jak moc se v praxi potýkáte s rezistencí na antibiotika?

V poslední době vidíme nárůst akutních závažných respiračních infekcí, což jsou především pneumonie. Je nyní již dobře zdokumentováno, že jako infekční agens se čím dál častěji uplatňuje pneumokok. Zde se naštěstí u nás rezistence vůči penicilinu zatím neprojevuje. Tento problém začíná být závažný především u makrolidových antibiotik. Jinak se ale v pediatrii obecně s antibiotiky zachází opatrněji než v medicíně dospělého věku.

Kdy už poslat dítě s pneumonií do nemocnice a kdy ještě setrvávat u domácí léčby?

Dítě s pneumonií patří na nemocniční lůžko při rozsáhlejším nálezu a v momentě, kdy jsou přítomny další varovné příznaky, jako je vysoká horečka, dušnost a snížená saturace. Nejčastěji musí být hospitalizováno dítě s pneumonií prostě proto, že potřebuje nitrožilní aplikaci antibiotik. Perorálně podávaná antibiotika stačí pouze při velmi lehkém průběhu onemocnění s minimálním nálezem a ne příliš vysokou zánětlivou reakcí.

Vaše pracoviště provádí i vyšetření poruchy ciliární motility. K čemu je dobré?

Především k odhalení primární ciliární diskineze, což je vrozené závažné onemocnění, kdy řasinky v dýchacím epitelu nejsou dostatečně funkční, a sekret tedy stagnuje v dýchacích cestách se všemi negativními důsledky - tendencí k zánětu a vzniku bronchiektázií. Bývá však rozeznáno velmi pozdě a může vést k těžkému poškození funkce plic. Při tomto vyšetření se vezme vzorek nosní sliznice, kde jdou řasinky stejné jako v dýchacích cestách, a z nativního preparátu můžeme vyšetřit jejich hybnost. K definitivnímu stanovení diagnózy je zapotřebí biopsie bronchiální sliznice s analýzou vzorku v elektronovém mikroskopu.

Provádět toto vyšetření jako plošný screening jistě není možné. U které skupiny dětí by ale proběhnout mělo?

Má smysl všude tam, kde se objevují opakované nebo chronické záněty plic, průdušek, dutin, případně středouší. Mělo by se udělat také u každého dítěte, u kterého se již stanovují chloridy v potu k vyloučení cystické fibrózy. Je to velmi jednoduché vyšetření, v tom základním provedení není náročné ani finančně, ani časově. Zatím se provádí jen na několika místech v České republice, ale považujeme je za velmi užitečné a doufám, že se rychle rozšíří.

Poměrně velké diskuse nyní budí otázka účelnosti BCG vakcinace a revakcinace. Jaký je názor pracovní skupiny dětské pneumologie?

Podle nás není nyní čas na rušení tohoto očkování. Hrozí zde zvýšení incidence TBC už jen proto, že stále musíme počítat se zesíleným příchodem imigrantů. Primovakcinaci by ale bylo vhodnější přesunout někam do druhého půlroku věku dítěte. Když se očkuje hned v porodnici, jen těžko se dá posoudit stav imunitního systému, a navíc zde hrozí interakce s hexavakcínou, která se nyní podává po dvanáctém týdnu věku. Stejně tak bychom zatím ponechali i revakcinaci, i když například Česká pneumologická a ftizeologická společnost se spíše přiklání k jejímu zrušení.

Na jaká nejčastější úskalí narážíte při komunikaci s lékaři primární péče?

Neřekl bych, že by zde byly nějaké závažné problémy. Někdy je trochu potíž v různorodosti informací, které se pacientovi dostanou. Něco jiného říkáme my a něco poněkud jiného praktici. Může to být i důsledek toho, že se z jednotné pediatrie vyčlenila pediatrie v primární péči a pediatrie v lůžkových zařízeních. Je prostě potřeba, abychom se scházeli a společně tyto otázky řešili. Někdy narážíme na určitá nedorozumění, když potřebujeme od praktiků, aby nám pomohli s preskripcí, protože ne pro všechny léky si pacient musí chodit ke specialistovi. Chápu ale, že i praktičtí lékaři mají své ekonomické limity.

V dětské pneumologii je nyní možné dělat samostatnou atestaci. Je podle vás toto uspořádání účelné?

O tom se vedou stále diskuse. Podle mě je výhodnější, když má lékař atestaci v pneumologii jako takové, bez omezení na věkovou kategorii, a pracuje tam, kde má další odborné zázemí, tedy v pediatrii nebo u dospělých. Je to lepší především pro pacienty. Některým mým nemocným, které jsem začal léčit v dětském věku, je nyní přes třicet let. Nemuseli na prahu dospělosti vyhledávat někoho jiného. Tato kontinuita péče je podle mne důležitá.

Zdroj: