Nízkobílkovinná dieta u chronického onemocnění ledvin bez kompromisů

Na výživě záleží – a v nefrologii obzvlášť. Česká nefrologická společnost proto věnuje problematice nutrice zvláštní pozornost. Dokladem toho je i pracovní den, který pořádala v březnu v Praze. Dominantním tématem na něm byla nízkobílkovinná dieta při konzervativní léčbě chronického onemocnění ledvin. Při mezioborové diskusi se zde sešli nejen lékaři, ale i sestry a nutriční terapeutky. Tuto akci podpořila společnost Fresenius Kabi.

Setkání otevřela prof. MUDr. Romana Ryšavá, CSc., z Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN. „Cílem tohoto partnerského dne je prohloubit diskusi o problematice výživy v nefrologii. Měl by být příležitostí pro edukaci nejen lékařů, ale zejména sester. Rádi bychom na něj dále navázali vzdělávacím kursem pro sestry, naším záměrem je také přispět k tvorbě dalších edukačních materiálů pro pacienty a metodických pomůcek pro lékaře i sestry.“

Prof. Ryšavá připomněla nárůst výskytu chronického onemocnění ledvin (chronic kidney disease – CKD). Odhaduje se, že celosvětově CKD postihuje již 10 až 15 procent populace. Tato prevalence roste dlouhodobě a trvale, a to především u časných stadií, u stadia 3 až 5 dochází v posledních letech ke stabilizaci.

Pokročilé CKD přitom znamená obrovskou zátěž nejen pro nemocné a jejich rodiny, ale také pro systém. Počet pacientů vyžadujících některou z metod náhrady funkce ledvin představuje 0,05 až 0,1 procenta celkové populace, tyto programy ale spotřebovávají jedno až dvě procenta veškerých výdajů ve zdravotnictví. Přes tuto ekonomickou náročnost je dialýza ve většině vyspělých zemí, Českou republiku nevyjímaje, dostupná pro všechny nemocné, kteří ji potřebují. Možná se kyvadlo v této oblasti přehouplo na druhou stranu a jsou tak léčeni i pacienti, kteří by více profitovali z konzervativní léčby.

Právě na ně se prof. Ryšavá zaměřila podrobněji. Posouzení, zda nemocného směrovat k některé z metod náhrady funkce ledvin, nebo ke konzervativní terapii, je založeno na celé řadě faktorů – mimo jiné na komorbiditách, motivovanosti, socioekonomických aspektech a také na odhadu rychlosti očekávaného poklesu renálních funkcí, přičemž je třeba počítat s tím, že fyziologický pokles glomerulární filtrace je kolem 0,7 až 0,9 ml/min/1,73 m² ročně.

Konzervativní léčba může přinášet vyšší kvalitu života

Kde je tedy podle prof. Ryšavé místo pro konzervativní léčbu? „Může jít o překlenovací léčbu před založením arteriovenózní fistuly či peritoneálního katetru. Tento postup také může být překlenovací léčbou před transplantací od živého dárce. Měli bychom se snažit, aby nemocní, a to zvláště ti mladší, podstoupili transplantaci, aniž by vůbec vstoupili do dialyzačního programu. Konzervativní léčbu bychom měli zvážit u pacientů, kteří preferují kvalitu života před kvantitou. Je indikována u nemocných, u nichž se z nějakého jiného důvodu předpokládá krátké dožití a nebudou profitovat z dialýzy, a také u nemocných výrazně nespolupracujících. Je namístě u těch pacientů, u kterých nelze dialýzu provádět bezpečně, máme například řadu seniorů, u nichž se po každé dialýze vyvine amentní stav.“

Při porovnání přežití zvláště starších nemocných na dialýze oproti pacientům na konzervativní léčbě záleží především na přítomnosti závažných komorbidit. „Vysokorizikoví nemocní s významnými komorbiditami pravděpodobně z dlouhodobého hlediska z dialýzy profitovat nebudou, pokud se u nich rozhodneme pro konzervativní léčbu a dobře ji nastavíme, tak jejich přežití bude srovnatelné a možná i lepší.“

Konzervativní léčba chronického renálního selhání však v žádném případě neznamená terapeutický nihilismus. Taková terapie musí být komplexní. „Měla by mimo jiné zahrnovat léčbu arteriální hypertenze, poruch kalciofosfátového metabolismu, anémie, metabolické acidózy i hyperurikémie. Důsledně je třeba zmírňovat hlavní symptomy spojené s CKD, jako je zvracení, obstipace nebo průjem. Vždy bychom měli myslet na to, že nějakou formou bolesti trpí skoro každý takový pacient. Do komplexního přístupu patří i psychologická a sociální podpora. Nedílnou součástí konzervativní léčby jsou pak dietní opatření, především ve smyslu správně nastavené nízkobílkovinné diety. U diety s velmi nízkým obsahem bílkovin je pak nutná suplementace ketoanalog.“

Konzervativní léčba podle prof. Ryšavé řadě nemocných zlepší kvalitu života. Je přitom výrazně levnější než dialýza. „Náklady na optimalizovanou farmakologickou léčbu v predialýze se pohybují kolem 12 000 měsíčně, a to včetně erytropoetin stimulujících látek a ketoanaloga.“

U nemocných „z ulice“ není pro rozhodování prostor

V praxi je však problémem to, že nemocní s CKD bývají do péče nefrologa odesíláni pozdě. „Stále 30 až 40 procent pacientů vstupuje do dialyzačního programu tzv. z ulice, tedy aniž by předtím byli sledováni nefrologem. Pak není čas na konzervativní postup a stabilizaci nemocného, takoví pacienti jsou uremičtí a potřebují dialýzu, na které již pak většinou setrvají,“ upozornila prof. Ryšavá.

Již blíže na nízkobílkovinnou dietu se zaměřil prof. MUDr. Ivan Rychlík, CSc., přednosta I. interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady. Ten nejprve krátce shrnul některá základní fakta o proteinech. Bílkoviny jsou makromolekulární látky složené z aminokyselin (NH₂). Aminokyseliny se skládají z uhlíku, vodíku, kyslíku, síry, železa a především z dusíku. Některé aminokyseliny si organismus nedovede vytvořit a musí je dostat pomocí potravy – jde o tzv. esenciální aminokyseliny (leucin, isoleucin, valin, metionin, treonin, lysin, fenylalanin a tryptofan). Podle obsahu aminokyselin se bílkoviny dělí na plnohodnotné, které obsahují všechny esenciální aminokyseliny, a neplnohodnotné, obsahující jen některé z aminokyselin. „Podstatné je, že člověk musí přijímat plnohodnotné i neplnohodnotné proteiny,“ uvedl prof. Rychlík.

Při konzervativní léčbě CKD musejí pacienti dodržovat nízkobílkovinnou dietu, aby se minimalizoval metabolický odpad z proteinů a obratu aminokyselin. Jiná situace nastává, pokud už dojde k zahájení dialýzy. „Při každé dialýze dochází k opakované ‚extrakci‘ aminokyselin a proteinů, a to zejména u peritoneální dialýzy, kde mohou proteiny snadno procházet pobřišnicí. Kromě toho je dialýza katabolický stimul a tím zvyšuje obrat proteinů v těle pacienta. V důsledku toho potřebují dialyzovaní pacienti dietu s vyšším podílem proteinů kvůli zajištění dostatečné výživy. Ovšem mnoho pacientů s chronickým onemocněním ledvin vykazuje snížení chuti k jídlu, což je činí náchylnými k rozvoji podvýživy.“

Doporučený příjem u zdravých dospělých je 0,8 g bílkovin na kg ideální tělesné hmotnosti a den. U nízkobílkovinné diety (low‑protein diet – LPD) je to 0,6 g a u velmi nízkobílkovinné diety (very‑low‑protein diet – VLPD) je to 0,3 až 0,4 g. „K VLPD ale můžeme přistoupit, jen pokud pacienta suplementujeme ketoanalogy,“ upozornil prof. Rychlík. Ketoanaloga jsou organické karboxylové kyseliny, které jsou analogické jednotlivým přirozeným aminokyselinám, ale obsahují místo aminoskupiny ketoskupinu. „Nízkobílkovinná dieta snižuje tvorbu dusíkatých odpadních produktů, tedy urey, z obratu aminokyselin. Jakékoli další snížení příjmu dusíku by mohlo zlepšit urémii, ale neposkytovalo by dostatek aminokyselin k pokrytí normálních ztrát a vedlo by k malnutrici. VLPD se suplementací ketoanalog otevírá cestu k oběma cílům: Příjem proteinů je více snížen, což snižuje nálož dusíku, ale zároveň dokážeme udržet biologickou hodnotu diety, a to i ve smyslu přijmu energie,“ vysvětlil prof. Rychlík.

Kosmonautická strava

Pro účel této suplementace je klinikům k dispozici Ketosteril. Jde o přípravek, který obsahuje ketoanaloga esenciálních aminokyselin leucinu, isoleucinu, valinu a fenylalaninu. Tato ketoanaloga nejsou degradována first-pass efektem jater, mohou být tedy dále využita v energetickém cyklu.

„Nejde o bílkovinnou podporu, jak se někdy nepřesně říká, ale o lék určený specificky pro nemocné s těžkým poškozením renálních funkcí. Nemá smysl jej nasazovat pacientům, kteří nejsou schopni nízkobílkovinnou dietu dodržovat, proto je tak extrémně důležitá adherence k léčbě,“ zdůraznil prof. Rychlík a dodal, že při dávkování jedna tableta na 5 kg hmotnosti může nemocné zarazit velké množství tablet. „Proto jim obvykle říkám, že vlastně konzumují kosmonautickou stravu, to jim pomůže se s tím lépe vyrovnat.“

S komunikací o dietě by se podle prof. Rychlíka mělo začít včas, už u nemocných s CKD 3. „Příjem bílkovin zpravidla začínáme snižovat od CKD 4 a na rozhraní mezi predialýzou a dialýzou je místo na VLPD se suplementací ketoanalog.“

Prof. Rychlík v této souvislosti připomněl recentní studii prof. L. Garneaty. „Jde o respektovanou studii s relativně velkým počtem pacientů (n = 207). Byla v ní porovnávána LPD s VLPD se suplementací ketoanalogy. Primárním cílovým ukazatelem byla nutnost zahájení dialýzy nebo více než padesátiprocentní snížení výchozí glomerulární filtrace. Tohoto cílového ukazatele dosáhlo 13 procent nemocných léčených VLPD oproti 41 procentům u LPD. Rozdíl je tedy dramatický. V obou větvích přitom byla zajištěna velmi dobrá compliance s léčbou. Čím byla renální insuficience závažnější, tím byl přínos VLPD větší,“ řekl prof. Rychlík s tím, že za renoprotektivním účinkem restrikce bílkoviny stojí mimo jiné hemodynamický efekt na glomerulus. „Nízká nálož bílkovin působí kontrakci aferentní arterioly, čímž se sníží intraglomerulární tlak.“

To, že jsou tyto pozitivní účinky závislé na míře redukce bílkovin, dokládá i metaanalýza deseti studií s 2 000 pacienty prof. Fouquese, která prokázala zřetelný rozdíl mezi LPD a VLPD se suplementací ketoanalog, pokud jde o čas do zahájení dialýzy anebo zdvojnásobení hodnoty kreatininu.

Kromě přímého zpomalení progrese CKD má správně aplikovaná nízkobílkovinná dieta celou řadu dalších účinků. Prof. Rychlík alespoň ve stručnosti zmínil studie, podle kterých vede ke zlepšení nutričního stavu nebo i nárůstu svalové hmoty. Mezi jejími pozitivními metabolickými efekty je příznivé ovlivnění lipidového spektra nebo korekce metabolické acidózy, v podstatě až k normalizaci. Stejně tak je dokumentována lepší kontrola krevního tlaku.

„Počet pacientů s CKD, kterým by zcela jistě stačila konzervativní léčba, se zvyšuje. Především se zvyšuje podíl nemocných, u nichž kvalita života bude lepší na konzervativní léčbě než na dialýze. VLPD zdaleka není vhodná pro každého pacienta, pro správně zvolené a motivované nemocné ale může mít značný přínos. I kdybychom tímto postupem odsunuli zahájení dialýzy o rok, má to smysl,“ uvedl prof. Rychlík.

Kdo je vhodný pacient

Se sdělením hodnotícím přínosy a rizika nízkobílkovinné diety vystoupil MUDr. Jan Vachek, který pracuje na Klinice nefrologie 1. LF UK a VFN a také na Interním oddělení Klatovské nemocnice.

Ten se mimo jiné zamyslel nad otázkou, který pacient je vhodný pro VLPD se suplementací ketoanalog. „Především takový pacient musí být motivovaný. Může jít o pacienta s renální insuficiencí a současně hypoalbuminémií různé etiologie, pacienta ve vystupňovaném katabolickém stavu nebo nemocného, který z nějakého důvodu odmítl hemodialýzu či ji chce oddálit. Velmi dobře se tento postup osvědčuje u pacientů s plánovanou transplantací. Postupně se ukázalo, že VLPD představuje léčebnou strategii, která nejen oddaluje nutnost dialýzy, ale dokáže řešit celou řadu metabolických odchylek, přičemž jednou z nejvýznamnějších je metabolická acidóza.

VLPD zlepšuje nejen parametry uremického syndromu, ale i kalciofosfátového metabolismu – je to logické, protože příjem bílkovin znamená zároveň příjem fosfátů. VLPD suplementovaná ketoanalogy esenciálních aminokyselin podle MUDr. Vachka představuje relativně velmi bezpečnou léčbu. „Pokud takto postupujeme, rozhodně se neodchylujeme od platných doporučení. Rizika nejsou velká a do značné míry je můžeme eliminovat. Vzácně se při užívání ketoanalog může objevit hyperkalcémie. Rozvoj energeticko‑proteinové malnutrice hrozí pouze při neadekvátním sledování.“

I MUDr. Vachek zdůraznil nutnost důsledné edukace nemocného. „Kooperace s nutriční terapeutkou je klíčová, můžeme také nemocné upozornit na stránky www.nízkobílkovinnadieta. cz, které vytvořila společnost Fresenius Kabi, podle mého názoru jsou zpracované velmi přístupnou formou.“

Nutriční terapeutky zaslouží větší respekt

S obecněji laděnou prezentací vystoupil doc. MUDr. Pavel Těšínský, vedoucí lékař JIP na II. interní klinice 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, jenž zároveň působí i v nutriční ambulanci. „Malnutrice je nezávislou rizikovou proměnnou morbidity a mortality, my však máme v rukou nástroje, jak ji ovlivnit. Řešení komplikací malnutrice je vždy dražší než řešení malnutrice samotné,“ řekl a zdůraznil nutnost mezioborové spolupráce: „Nefrologové spolu s klinickými onkology patří mezi specialisty, kteří věnují výživě největší pozornost a jsou v této oblasti dobře vzděláni. Přesto dosažitelnost ambulance klinické výživy může nemocnému přinést aditivní efekt – už proto, že nutricionista s funkční licencí může předepsat některé doplňky stravy, které nefrolog předepsat nemůže. Pořád jsme také dlužni větší respekt nutričním terapeutkám. Umějí toho víc, než si myslíme, opakovaně se s tím setkávám. Vím, že edukují nemocného v riziku malnutrice mnohem lépe než já. Naší prioritou také musí být ve spolupráci s fyzioterapeuty maximální úsilí o udržení svalové hmoty – sval u nemocných s CKD má cenu zlata.“

Právě dostatek (nebo spíše nedostatek) nutričních terapeutek bylo téma, které se neslo diskusí napříč celým pracovním dnem. „Byli bychom rádi, kdyby se zvýšil počet nutričních terapeutek, které se dobře orientují v problematice péče o nemocné s CKD,“ uvedla prof. Ryšavá.

Nutriční terapeutky, které se do hloubky věnují CKD, chybějí i prof. Rychlíkovi: „Rozhodně jich není nadbytek. Přitom je zde analogie s diabetem – každý chápe, že diabetik by měl dodržovat dietu, a nikdo nepochybuje o tom, že potřebuje edukaci o výživě. Úplně stejně je tomu v nefrologii, ale zde nějaké všeobecné pochopení není.“

Jak ale zaznělo z auditoria, problém je v tom, že na základě bodově ohodnocených výkonů nutriční terapeutka vydělá pouze 104 korun za hodinu, zdravotnickým zařízením se tak nevyplatí. Existují proto desítky vysokoškolsky vzdělaných nutričních terapeutek, které v oboru nikdo nezaměstná – prostě pro ně nejsou místa.

Jak práce takové profesionálky vypadá, popsala Mgr. Miroslava Matějková, DiS., z Oddělení nutričních terapeutů VFN. Ta se nemocným s CKD věnuje systematicky, podílela se také na přípravě edukačních materiálů pro nemocné a zmíněné webové stránky www.nizkobilkovinnadieta. cz. Zdůraznila především nutnost individuálního přístupu ke každému pacientovi: „Je třeba nejen mít informace o zdravotním stavu nemocného, ale také získat představu o jeho schopnostech porozumění, časových a finančních možnostech, sociální situaci i jeho prioritách. Edukace musí být opakovaná, aby nízkobílkovinná dieta byla úspěšná, jsou podle mých zkušeností nutné minimálně tři až čtyři návštěvy.“

Cílem je, aby se pacient ztotožnil s myšlenkou, že mu dieta pomůže. „Snažím se nepoužívat výhrůžky, výčitky ani moralizování. Nemá smysl říkat, že by se nemocný měl víc snažit. I u pacientů, kteří dietu odmítají, uznávám jejich autonomii. Jasně je ale upozorním na možné důsledky odmítnutí doporučení.“ Velmi dobře se podle Mgr. Matějkové pracuje s nemocnými, kteří dietu dodržovat chtějí, ale nevěří si. „Právě u nich nejvíce platí, že i chybu je třeba brát pozitivně, jako příležitost k učení.“

Diety omezující příjem bílkovin by za žádných okolností neměly být chápány jako snížení množství jídla, ale jako omezení nebo vynechání některých potravin, které způsobují metabolické komplikace. „Pacientům vysvětluji, že efektivnější je významnější omezení bílkovin (0,4–0,6 g/kg tělesné hmotnosti/den). Pak je ale je složitější získávat ze stravy dostatečné množství esenciálních aminokyselin, a proto se pro prevenci bílkovinné podvýživy často doplňují esenciální aminokyseliny pomocí léčivých přípravků,“ popsala Mgr. Matějková.

Nejvíce času s nemocnými ale zpravidla tráví sestry. O jejich úloze v nutriční péči hovořila Bc. Marcela Městková, předsedkyně Nefrologické sekce České asociace sester, která působí jako vrchní sestra v dialyzačním středisku Fresenius NephroCare v Praze 4 – Krči.

Mimo jiné upozornila na to, jak obtížné pro nemocné může být vstřebat fakt, že přístup k výživě se významně liší v průběhu CKD – například zatímco při konzervativní léčbě se hovoří o nutnosti restrikce bílkovin, u dialýzy je naopak nutné přísun proteinů zvýšit. „Starší polymorbidní pacient může naše rady vnímat jako protichůdné a bez pečlivé edukace se snadno může stát, že nebude dodržovat vůbec nic.“

Jak široké pole působnosti zde sestra může mít, ukázala Bc. Městková na praxi zavedené v rámci společnosti Fresenius Medical Care. „Na každém dialyzačním středisku pracuje zkušená dialyzační sestra – koordinátorka výživy, na našem pracovišti máme dokonce dvě. Jsou to sestry, které jsou nemocným nablízku, znají zvyklosti každého pacienta, pacienti jim věří, nejvíce se jim svěřují. Tyto koordinátorky se pravidelně setkávají s nutriční terapeutkou a konzultují s ní problémové pacienty. Spolupracují s primářem, lékaři, psychologem, sociální pracovnicí i rodinou. Šetří nutriční a rodinnou anamnézu, měsíčně monitorují stav výživy u každého nemocného, a to i na základě laboratorních výsledků. Edukují nové pacienty a jejich rodinné příslušníky a předávají jim materiály, jídelní lístky a telefonní kontakty schválené nutriční terapeutkou. Navrhují pro malnutriční pacienty sipping, který schvaluje lékař a nutriční terapeutka,“ popsala Bc. Městková systém, který se jednoznačně osvědčil u dialyzovaných nemocných a který by jistě byl přínosný i pro pacienty v predialýze.

Zdroj: MT