Nízkodávkovaná estrogenní substituční terapie – aktuální pohled
Hormonální substituční terapie založená na účinku estrogenu je k dispozici déle než 60 let. V posledních deseti letech ale prošla výraznými změnami. Od naprosté adorace, za jejímž vznikem stály observační studie publikované v 80. a 90. letech minulého století. Kromě primární redukce klimakterických symptomů byl uznáván celkový blahodárný vliv na celý organismus, např. redukce kardiovaskulárního rizika o 30–50 %. Opakem se stala výrazná skepse v posledních letech, kde hlavním aktivátorem byly uveřejněné výsledky prospektivních studií. Na čelném místě byly studie WHI (Women’s Health Initiative study) a MWS (UK Million Women Study). Pro krátkou rekapitulaci: ve studii WHI bylo předčasně ukončeno rameno kombinované HRT, estrogengestagenní léčby (ve studii byl použit preparát s konjugovanými equinními estrogeny – CEE s medroxyprogesteron acetátem – MPA). Toto rameno bylo předčasně ukončeno pro neúměrně vysoké riziko vzniku koronárního onemocnění, infarktu myokardu, venózního tromboembolismu a karcinomu prsu. Studie MWS byla ukončena a výsledky publikovány v srpnu 2003. Tzv. relativní riziko (RR) pro vznik karcinomu prsu bylo u žen, které neužívaly HRT, stanoveno na 1,0. Ženy s estrogenní substituční léčbou (ERT) měly riziko 1,30, ženy s estrogen-gestagenní terapií (HRT) riziko 2,0. V této studii bylo i rameno s tibolonem, u těchto žen bylo stanoveno riziko na 1,45.Obě studie byly velmi záhy vystaveny poměrně široké a poměrně úspěšné kritice, na jejímž pozadí bylo možno kromě zájmů odborných vysledovat i různé ekonomické zájmy. Nicméně jejich dopad jak na odbornou, tak laickou veřejnost byl značný. Byla revidována doporučení menopauzálních společností, a přestože v případě studie WHI šlo pouze o parciální výsledky, SÚKL na jejich základě uveřejnil doporučení neužívat estrogeny jako lék první volby při léčbě menopauzální osteoporózy pro negativní poměr mezi rizikem a přínosem HRT. V doprovodné zprávě k poslední aktualizované verze Nurse’s Health Study byla publikována metaanalýza světových dat stanovující relativní riziko vzniku karcinomu prsu u uživatelek ERT na 1,34 a u uživatelek HRT na 1,53. V tomto kontextu si nelze odpustit poznámku k epidemiologické síle daných informací. Relativní rizika citovaných studií jsou velmi nízká. Praktický dopad těchto minimálních rozdílů jak mezi sebou, tak i mezi základní 1,0 hladinou je velmi sporný. Uvádí se, že klinický význam mají hodnoty RR od 3,5–4. Pro zajímavost lze uvést riziko spojené s kouřením a vznikem karcinomu plic (RR = 17). Relativní riziko spojené s infekcí HR HPV u cytologicky a kolposkopicky negativní ženy pro vznik high grade léze nebo časně invazivního karcinomu v následujících pěti letech je 116. Tato fakta by samozřejmě neměla diskusi bagatelizovat, ale pomohou dané údaje lépe uchopit.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 4/2005, strana 60
Zdroj: