NOTES – nová éra rozvoje chirurgie?

Laparoskopická chirurgie vedla v posledním desetiletí minulého století nepochybně k zásadním změnám v operačním přístupu. Zkrátila dobu hospitalizace, snížila výskyt ranných komplikací a dala šanci rychlé rekonvalescenci. Společným jmenovatelem byla miniinvazivita. Po laparoskopicky provedeném výkonu však zůstávají i nadále jizvy na stěně břišní a u některých výkonů je nutno vedle vpichů trokary provést doplňující laparotomii. Tyto skutečnosti vedou k rozvoji přístupu skrze přirozené tělní otvory – metody NOTES – pomocí flexibilních a rigidních endoskopů.

NOTES však nepředstavuje úplnou novinku. Již v roce 1902 D. von Ott poprvé provedl kolpotomii k přímé vizualizaci orgánů dutiny břišní. Ve 30. letech minulého století prezentoval techniku tzv. kolpolaparoskopie, při které prováděl drobné zákroky v dutině břišní, E. Klaften. Na začátku 90. let byla flexibilním endoskopem provedena gastrojejunoanastomóza a cholecystogastroanastomóza (Swain CP, Mills TN, 1991). V roce 1993 G. Delvaux vyjmul žlučník s velkými konkrementy při laparoskopické cholecystektomii transvaginálně. Tentýž zákrok provedl o rok později C. Zornig. Flexibilní endoskopie nalezla na začátku tohoto desetiletí uplatnění i při poměrně velkých výkonech na trávicí trubici, např. při submukózních disekcích pro nádor žaludku nebo kolon, při antirefluxních či bariatrických výkonech.

Současný trend vývoje metody

K rozvoji nové technologie, na které se v současné době vedle výrobců endoskopů (pozn. aut.: např. Johnson & Johnson, Olympus, Boston Scientific a další) podílejí experimentální chirurgové a gastroenterologové, přispěly dvě okolnosti. Za prvé flexibilní endoskopie svým rozvojem patrně dosáhla rámcově určitého vrcholu. Především v klinické aplikaci. A při rozvoji NOTES je možno využít všech dosažených výdobytků v endoluminálním přístupu do trávicí trubice. Za druhé řada chirurgů hodnotí NOTES z pohledu další etapy vývoje miniinvazivní gastrointestinální chirurgie (Miedema BW, 2008).

NOTES se vyvíjí na základě současné technologie flexibilního endoskopu a jeho příslušenství. NOTES předpokládá výrazné rozšíření možnosti pohybu distální části endoskopu a jeho polohové fixace (Shapelock technology), a také příslušenství, které musí být použitelné jak v dutině břišní (např. systém Samuraj), tak i při vytvoření otvoru ve stěně trávicí trubice a jeho následného bezpečného uzavření (T-Fastener system, Eagle Claw II and V, NDO Plicator, G-Prox aj).

Vedle přístrojové technologie je velké úsilí věnováno problematice bezpečnosti operačního výkonu, především z hlediska infekčních komplikací. Řeší se řada technických problémů spojených se sterilitou, dekontaminací, vytvořením otvoru ve stěně trávicí trubice a jejím uzavřením (Sporn E, 2008). Experimentální práce na zvířatech již prokázaly bezpečnost NOTES při provedení některých operačních výkonů, např. cholecystektomie a apendektomie (Astudillo JA, 2008). Současným úskalím, daným počátečním stadiem rozvoje instrumentaria, je vytvoření přehledného operačního pole.

I když se vývoj technologií a postupů děje především prostřednictvím experimentální práce na zvířatech, jsou uváděny již sestavy provedených výkonů na člověku, především z Indie a Latinské Ameriky. Loni se uskutečnil ve Švédsku 1. evropský kongres NOTES, kde byl zhodnocen rozvoj současné technologie i experimentální práce na velkých zvířatech a byl vyhlášen požadavek na evropský registr pacientů, kteří byli a budou v rámci klinického experimentu v Evropě přístupem NOTES operováni. Ve Štrasburku jsou již pro zájemce z řad kliniků organizovány první edukační kursy.

Možné aplikace

První širokou aplikací NOTES je transvaginální přístup k cholecystektomii, který je z operačního a přístrojového hlediska pravděpodobně nejjednodušší a nejbezpečnější, především v hybridní modifikaci s jedním umbilikálně zavedeným laparoskopickým portem (Marescaux J, 2007). Z hlediska použitelnosti je omezen na ženy, u nichž není kontraindikací dříve provedený operační výkon v malé pánvi. Stejně tak lze provést apendektomii. Ostatně transvaginální hysterektomii - již řadu let gynekology prováděnou - lze označit za hybridní NOTES výkon.

Další aplikací je transgastrický přístup. Ten je řadu let využíván gastroenterology při drenáži pseudocyst pankreatu a k nekrektomii u nemocných po proběhlé akutní pankreatitidě - nutno podotknout, že ne vždy s úspěchem (Brugge WR, 2004; Seifert H, 2000). O transgastrickém provedení gastrojejunoanastomózy byla již zmínka výše a přístup do podjaterní oblasti se zjevně nabízí.

Po vyřešení bezpečné metodiky z hlediska možné inokulace infekce do peritoneální dutiny může být vhodný také transkolický přístup, především při lokálních excizích tumorů v rozsahu celé střevní stěny.

Vzniknou gastroenetrochirurgické týmy

Před dvaceti lety, v době počátečního rozvoje laparoskopického přístupu k provedení operačního výkonu v dutině břišní, bylo zřejmé, že metoda může ovlivnit celou chirurgii. Její rychlý rozvoj předčil očekávání. Miniinvazivita se stala pojmem a postavila se postupně do čela ostatních kritérií hodnocení operací v dutině břišní. V průběhu dvou desítek let laparoskopické éry v chirurgii, a především v posledních letech, probíhala a probíhá řada studií, jejichž cílem je na principech evidence-based medicine prokázat skutečný přínos laparoskopického přístupu pro pacienta z hlediska krátkodobých a dlouhodobých výsledků, z hlediska posouzení miniinvazivity a také z hlediska ekonomiky operace. Nejinak tomu bude u metody NOTES.

NOTES nelze označit za módní výstřelek. Rozvoj metody se děje ve vyspělých zemích na základě vědeckého experimentu, v současné době na velkých laboratorních zvířatech. Již dnes lze s vysokou pravděpodobností odhadovat, že NOTES se může stát u některých výkonů v dutině břišní v průběhu blízké budoucnosti často používanou alternativou laparoskopického přístupu.

Je zřejmé, že metoda vyžaduje velmi sofistikované technické vybavení a vyškolený personál. Nejedná se o změnu v principu provedení chirurgického výkonu a jeho indikaci, ale o zásadní změnu v přístupu do dutiny břišní. NOTES může výrazným způsobem uspíšit vznik gastroenterochirurgických týmů, ve kterých bude možno využít endoluminální zkušenosti gastroenterologa a operační zkušenosti břišního chirurga.

NOTES je proto příslibem mnoha změn a může znamenat nejen pokrok v chirurgii a gastroenterologii, v rozšíření současných operačních možností (především přístupů do tělních dutin), ale i ve změně v organizaci péče o pacienta. Na druhé straně je právě v této souvislosti poukazováno na nebezpečí živelné klinické aplikace metody bez nutného technického vybavení, které je v současné době ve vývoji a není ještě v prodeji. Je zdůrazňována vhodnost experimentálního nácviku při mezioborové spolupráci (Miedema BW, 2008).

Jak začít s metodou NOTES u nás?

Snaha o klinické uplatnění metody je zřejmá na řadě našich chirurgických pracovišť. Na některých již byly učiněny první výkony - transvaginální cholecystekomie, která je proveditelná, a to i s použitím stávajícího přístrojového a instrumentálního vybavení (které je však výrobcem určeno k jiným výkonům). Rychlé zavedení metody je pochopitelné, ale musí být v souladu se stávajícím zákonem.

JUDr. Jan Mach, ředitel právního oddělení České lékařské komory, k problematice NOTES uvedl: „Současný stav NOTES jako nezavedené léčebné metody upravuje § 27b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění. Nově navrhovaný zákon o zdravotních službách, o němž se zatím diskutuje, předpokládá velmi podobnou úpravu. Ovšem s tím, že navíc bude muset nezavedenou metodu schválit a její provádění sledovat etická komise složená z různých odborností - vedle lékařů patrně i právníků a psychologů -, která bude oprávněna ke kontrole a případnému zásahu, kdyby experiment neprobíhal podle stanovených pravidel. Souhlas ministerstva zdravotnictví a velmi podrobný informovaný souhlas pacienta se nadále předpokládá. Z toho vyplývá, že použití metod dosud nezavedených v klinické praxi bez písemného souhlasu ministerstva zdravotnictví je nezákonné. Navíc informovaný souhlas co do povahy a účelu výkonu, způsobu provedení, trvání, důsledků, možných rizik a alternativ, musí být mnohem podrobnější, než informovaný souhlas u zavedené metody.“
S MUDr. Stanislavou Pánovou, ředitelkou odboru zdravotních služeb MZ ČR, je předjednána prezentace NOTES na vědecké radě ministerstva zdravotnictví s návrhem výboru České chirurgické společnosti ČLS JEP o podmínkách klinického experimentu na chirurgických pracovištích.

Zdroj: