Nová doporučení ČAS pro léčbu chronického žilního onemocnění

Na programu letošních XLVII. angiologických dnů, které se konaly od 2. do 4. 3. v Praze, bylo i sympozium podrobně seznamující s novými doporučenými postupy České angiologické společnosti ČLS JEP (ČAS) pro léčbu chronických žilních onemocnění (CVD), které byly na základě guidelines Evropské společnosti vaskulární chirurgie (2022) přeloženy a upraveny pro české poměry. K aktualizaci dochází v řadě oblastí, avšak hlavní změny se odehrávají zejména v oblasti cévní chirurgie.

Současná data potvrzují, že s věkem u obou pohlaví prevalence CVD narůstá, navíc se ukázalo, že po pěti letech sledování mají pacienti, kteří jsou ve stadiu žilní nedostatečnosti C3–C6, současně i vyšší mortalitu. Na patofyziologii CVD a algoritmus diagnostiky se ve své přednášce zaměřila doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie Komplexního kardiovaskulárního centra 1. LF UK a VFN Praha. Jak zdůraznila, zásadní je správná klasifikace onemocnění; právě algoritmus diagnostiky je také součástí nových guidelines.

Podstata CVD a toho, co je potřeba léčit, je poměrně složitá. Vedle neovlivnitelných disponujících faktorů, jako je genetika, pohlaví nebo věk, hrají roli i rezultující abnormality, např. zvýšený venózní tlak. Z toho pak plynou patologické dopady, jako je dysfunkce, dilatace a remodelace. Kromě aktivace endotelu dochází i k aktivaci leukocytů a zánětu. Spouštěcím mechanismem zánětu je abnormální nízké smykové napětí, které indukuje zánět s řadou protrombotických mechanismů.

Při diagnostice je podle doc. Karetové nutné vycházet jak z typických symptomů (únava, tíha v DK, sklon k otokům, kožní senzace), tak i symptomů méně typických, jako jsou svalové křeče, které jsou nejčastěji idiopatické, nebo syndrom neklidných nohou, spadající většinou do neurologické problematiky. „Žilní onemocnění nesmíme podceňovat, ale na druhou stranu ne každou obtíž a bolest máme považovat za projev žilní nemoci,“ říká doc. Karetová s tím, že klasifikace CVD podle CEAP je i nadále založena na šesti základních klinických stadiích (C1–C6). Od roku 2020 zde nově figuruje upozornění na situaci rekurencí, která mimo jiné poukazuje na ne příliš optimální léčbu, a nově byla začleněna corona phlebectatica paraplantaris jako výraz žilní hypertenze.

Diagnostika zahrnutá do doporučení vychází z ultrasonografie, vzácněji CT flebografie nebo flebografie magnetickou rezonancí. V praxi je využíváno tří technik vyšetření: B‑mode (dvojrozměrné zobrazení), CFM (barevné mapování toku) a PW (pulsní dopplerovské zobrazení), pomocí nichž se hodnotí kompresibilita, obsah lumen, průtok, reflux a patologie okolí.

„Akutní stav/bolest je vždy otázkou zjištění, zda je přítomna trombóza. U chronických změn je naopak potřeba zjistit, zda se nejedná o potrombotický stav. Reflux je tím zásadním, co v duplexní sonografii hodnotíme. Kompresibilita u žil je důležitá pro vyhodnocení průchodné žíly. Žilní mapování je dnes u cévních chirurgů rutinní, měří se šíře kmene safeny, rozsah insuficience, proximální a distální insuficientní body, současně zakreslujeme safenopopliteální junkci, rozpoznáváme zdvojené nebo mnohočetné žilní kmeny, někdy vyšetřujeme perforátory a hledáme další insuficientní body v případě recidivy,“ popisuje doc. Karetová.

Strategie léčby refluxu, typ intervence a doporučení pacientovi se liší podle nálezu. Je‑li izolovaný v povrchových žilách, profit z intervence je zřejmý, zejména u symptomatického pacienta. Při nálezu refluxu i v hlubokých žilách je intervence již méně jistá a u nálezu izolovaného výskytu v hlubokých žilách je léčba problematická.

Algoritmus diagnostiky CVD dle guidelines 2022:

• klinické vyšetření ve stoji,
• duplexní ultrasonografie DK pro vyšetření funkce a struktury žil,
• u pacientů, u nichž je CVD potvrzeno a nejsou kandidáty intervence, zahájit konzervativní terapii, která je součástí léčby všech pacientů s CVD,
• u pacienta s rozsáhlým nálezem je často řešením intervenční terapie.

Principy konzervativní léčby CVD

Ačkoli se může konzervativní léčba jevit jako méněcenná a ve srovnání např. s chirurgickou nebo endovaskulární léčbou stagnující, je nepochybně velmi potřebná a týká se všech pacientů, ať operovaných, nebo neoperovaných. Jak připomněl MUDr. Karel Roztočil, CSc., z IKEM Praha, důležité je myslet na tři základní pilíře konzervativní léčby:

1. Životní styl

Obecná doporučení zaměřená zejména na změnu životního stylu, včetně kontroly hmotnosti a pohybové léčby, kde jsou stále určité rezervy. Potřebné je vyvarovat se dlouhého stání, chodit a věnovat se i jiným vhodným sportům, správně polohovat končetiny i během dne, aplikovat chladnou sprchu DK a pravidelně pečovat o pokožku DK. I když souhrny obecných doporučení nejsou často podloženy randomizovanými klinickými studiemi, vycházejí z patofyziologických faktorů a zaměřují se zejména na žilní hypertenzi, která je přítomna u všech pacientů s CVD.

2. Kompresní léčba

Dnes již je na zcela jiné úrovni než v minulosti. K dispozici je zde řada randomizovaných klinických studií v různých indikacích komprese a doporučené postupy. Vychází se ze tří hlavních metod: kompresní punčochy, klasická bandáž a přístrojová komprese. Kompresní výrobky by měly mít největší svěr v úrovni kotníku a proximálním směrem by se měl svěr snižovat. K prověřeným indikacím (na základě klinických studií) užití kompresních pomůcek patří:

• subjektivní známky a projevy CVD,
• otok končetin u pacientů s CVD,
• lipodermatoskleróza pokožky,
• prevence vzniku bércových vředů,
• hojení bércových vředů,
• bolesti u bércových vředů,
• prevence posttrombotického syndromu,
• prevence žilní trombózy,
• po skleroterapii a chirurgické léčbě varixů.

Jak ale MUDr. Roztočil připomíná, zatím nebyl prokázán efekt komprese na vznik varixů, jejich rozsah, pomalejší vývoj a rekurenci. Kontraindikace kompresní léčby nejsou časté, k hlavním patří pokročilá srdeční insuficience, kritická končetinová ischémie nebo např. bypass.

Druhou možností komprese je elastická bandáž, která je alternativou pro krátkodobé používání. Důležitý je zde správný výběr obinadla a zácvik pacienta. Třetí a nejméně užívanou metodou je přístrojová komprese.

3. Farmakoterapie CVD

Nejmladší léčebný přístup – první venofarmaka se objevila na českém trhu v 60. letech 20. stol. „Vedle oficiálních registrovaných přípravků je celá řada takových, které jsou zařazeny do potravinových doplňků a nemají klinicky ověřený efekt. Účinnost ověřených léčivých přípravků je prověřována klinickými kontrolovanými studiemi a jejich spotřeba narůstá,“ uvedl MUDr. Roztočil. K nejčastějším patří ruscus extrakt, mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), kalcium dobesilát, koňské kaštany nebo extrakty vinných listů.

K přípravkům s největším množstvím dat se řadí MPFF, která má i největší sílu důkazů a doporučení pro použití. A to nejen ve stadiích počínajícího CVD, ale i u nejzávažnějšího terminálního stadia. Použití těchto léků je doporučeno i u pacientů s venózními ulceracemi. Podle přehledu prokázané účinnosti venofarmak je MPFF efektivní (ESVS Guidelines 2021) v léčbě bolesti, tíhy končetin, pocitu otoku, křečí, parestezie a otoku. Obdobně jako u kompresní léčby ani u venofarmak ale není jasné, zda lze jejich podáváním ovlivnit ústup varixů nebo jejich objevení či růst. I když studie prováděné s MPFF naznačují, že by určitý pozitivní efekt mohl existovat, že mohou mít klinický přínos ve všech stadiích CVD a v časných stadiích mohou oddálit progresi změn.

Jedna ze studií ukázala, že MPFF redukuje tranzitní/přechodný reflux, který se objevuje v průběhu dne (Tsoukanov YT, Tsoukanov AY, Nikolaychuk A. Great saphenous vein transistory reflux in patients with symptoms related to chronic venous disorders but without visible signs (C0s), and its correction with MPFF treatment. Phlebolymphology. 2015;22(1):18‑24). Další práce zaznamenala po podávání MPFF ústup mikrovenózního refluxu (–48 % po 3 měsících léčby, –65 % po 6 měsících léčby) (Lugli M, et al. Effect of micronized purifies flavonoid fraction treatment on microscopic venous valves reflux in C0’s and C1’s patients with chronic venous disease. EVF 2021 abstract). Jiná práce potvrdila pozitivní efekt MPFF, pokud jde o zánětlivé změny (Bouskela E, et al. Time Course of Microvalve Pathophysiology in High Pressure Low Flow Model of Venous Insufficiency and the Role of Micronized Purified Flavonoid Fraction. International Angiology 2021 Jul 20. Experimentální studie).

U terminálních stadií je důležitý efekt MPFF na hojení vředů. Zde nové doporučené postupy definují tři substance s potvrzeným efektem: MPFF, sulodexid a pentoxiphylin. Přidáním těchto látek ke kompresní léčbě lze počítat s pozitivním efektem na průběh hojení, což potvrdila i metaanalýza pěti kontrolovaných studií, kde k vyššímu počtu zhojení a kratší době hojení ulcerací docházelo, byl‑li ke kompresi přidán MPFF (Shephard DTS. Daflon 500 mg at the very heart of chronic venous insufficiency: results from the meta‑analysis presented at the UIP Congress, San Diego, 2003. Phlebolymphology 2003;41:172–176). Efekt farmakologické léčby přidávané ke kompresi je poměrně silný, což dokládá i to, že průměrný potřebný počet léčených pacientů k úplnému zhojení jednoho případu (NNT) jsou čtyři.

Jak MUDr. Roztočil shrnul, konzervativní léčba je jedním ze základních postupů s cílem zpomalit progresi nemoci nebo jí zamezit. Nevede k odstranění postižených žil, avšak je to léčba, která se u některých substancí týká všech stadií, včetně terminálních, a zahrnuje i operované pacienty.

Moderní chirurgie léčby varixů

O změnách současné moderní chirurgie v léčbě CVD a varixů informoval MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D., z II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně a Centra žilní chirurgie VASCUMED. Jak zdůraznil, cílem invazivní léčby je anatomický úspěch (100% bezprostřední uzávěr/ablace/odstranění), klinický úspěch, minimalizace peri‑ a postprocedurálních vedlejších efektů, významné zlepšení kvality života a excelentní kosmetické výsledky.

K hlavním změnám v nových doporučeních, pokud jde o chirurgickou léčbu, patří:

• u pacientů s insuficiencí velké safeny (VSM) vyžadujících intervenci se stává metodou první volby endovenózní termální ablace, která má přednost před vysokým podvazem/strippingem a ultrazvukem navigovanou skleroterapií;
• u pacientů s insuficiencí VSM vyžadujících intervenci, je‑li preferována netermální netumescentní technika, by mělo být zváženo ošetření žil kyanoakrylátovým lepidlem, může být provedena také mechanická ablace;
• u pacientů s insuficiencí kmene safén s průměrem pod 6 mm může být zvážena sonograficky navigovaná skleroterapie. U pacientů s insuficiencí VSM může být zvážena také katetrem aplikovaná pěnová skleroterapie.

Klasická chirurgie stále žije, má velmi dobré kosmetické výsledky a výborné funkční výsledky i relativně nízký počet komplikací na pracovištích, kde se této léčbě věnují pravidelně. V ČR se jedná o dominantní proceduru (70 % pacientů je operováno klasicky), má identické procento recidiv s moderními nitrožilními metodami. Navíc je často jedinou možností pro některé pacienty, kteří nejsou vhodnými kandidáty k endovenózním výkonům. Endovenózní techniky jsou metodou volby a představují jinou, méně agresivní terapeutickou možnost.

Endovenózní chirurgie varixů dnes zahrnuje velký počet technik, u termálních ablací je to např. endovenózní laserová léčba, radiofrekvenční ablace nebo ablace povrchových žilních kmenů pomocí přehřáté páry, z netermálních ablací připomeňme použití kyanoakrylátového biologického lepidla, mechanicko‑chemickou ablaci nebo pěnovou sklerotizaci povrchových kmenů. Tyto metody mají lepší kosmetické výsledky a nízký stupeň komplikací. Hlavní výhodou je možnost ambulantního provedení, a tudíž kratší rekonvalescence. „Klasické a moderní metody nestojí proti sobě, ale doplňují se a my bychom měli najít kompromis spolu s pacientem, naší vlastní zkušeností a evidence‑based medicine,“ domnívá se MUDr. Vlachovský.

V této souvislosti prezentoval i studie hodnotící např. použití MPFF jako přídatné léčby CVD u miniinvazivních a endovaskulárních zákroků (EVT). Jednou z nich je studie DECISION, podle níž MPFF podstatně zmírňuje klinickou závažnost CVD po EVT a zlepšuje kvalitu života pacientů.

„CVD je celoživotní chronické onemocnění, neohrožuje pacienta na životě, ale může významně zhoršit jeho kvalitu. Simplifikace na estetický problém není ani správná, ani vhodná a včas zahájenou komplexní léčbou je možno obtíže z velké části ovlivnit. Základem léčby je dlouhodobá konzervativní terapie kompresí, venofarmaky a režimovými opatřeními a v indikovaných případech intervence na povrchových žilách,“ shrnul MUDr. Vlachovský.

Péče o venózní ulcerace v praxi

Na léčbu venózních ulcerací se ve své přednášce zaměřila MUDr. Júlia Černohorská, Ph.D., Dermal Centre Mělník, podle níž hlavní změny v nových doporučených postupech zahrnují:

• inovovanou klasifikaci chronických žilních nemocí CEAP,
• podrobnější rozpracování patogeneze vzniku žilní hypertenze u inkompetence povrchových žil v kontextu s ostatními komorbiditami,
• shrnutí základních poznatků o významu farmakoterapie CVD, data o účincích venofarmak se opírají zejména o Doporučení IUA a EVF z roku 2018, resp. 2020,
• podrobnější popis termálních a netermálních metod a léčby perforátorů,
• zaměření se na rekurenci varixů a žilních ulcerací,
• speciální kapitolu věnovanou nemocným s již vzniklým venózním vředem, se zaměřením na strategii léčby.

Správná léčba venózních vředů se podle ní neobejde bez znalosti etiologie, angiologického vyšetření, anamnézy, znalosti komorbidit, laboratorních testů a také stěru z rány. „Pokud si nejsme jisti etiologií, není možné správně léčit chronické rány. V tu chvíli je potřebné provést biopsii k verifikaci typu rány. Pokud se léčbě rány nevěnujeme dlouhodobě a nejsme si jisti svými postupy, není na závadu poslat pacienta na specializovanou ambulanci hojení ran,“ uvedla MUDr. Černohorská s tím, že dlouho neexistoval univerzální postup, jak hojit rány, avšak dnes je k dispozici dokument (JWC International Consensus Document), který může být použit jakoukoli odborností.

Jak připomněla, odborníci v ordinaci, ale i v domácí péči, sám pacient a jeho blízcí by měli vždy při každém převazu rány dodržovat až do zhojení rutinní postup, který spočívá v dokonalém očištění okolní kůže a rány, aktivním débridementu, oživení a očištění okrajů rány a výběru adekvátního materiálu. Cílem léčby je rozrušení a odstranění biofilmu, zabránění rekonstrukci biofilmu, antimikrobiální aktivita, management exsudátu a podpora hojení.

Za klíčové v léčbě bércových vředů žilní etiologie považuje používání komprese, kdy na začátek léčby patří obinadla s krátkým tahem. Po zhojení se na dohojení používají kompresivní punčochy. Druhým klíčovým pilířem je systémová léčba, pro niž i aktualizované guidelines doporučují venofarmaka s tím, že MPFF je jediným lékem, který má klinická data potvrzující efektivitu ve všech stadiích CVD. „Je to jediné venofarmakum, které můžeme předepisovat, a má smysl je doporučovat, protože jeho účinek je jak protizánětlivý, protiotokový, zlepšuje žilní tonus atd., a to ve všech stadiích, včetně stadia bércového vředu žilní etiologie,“ uvedla.

Jak MUDr. Černohorská upozornila, pacienti často udávají bolest, a to nejen při převazu, v jejím důsledku pak může být hojení rány pomalejší. I proto je součástí léčby důležité nejen podávání MPFF, případně analgetik, ale i doporučení vhodné obuvi a správná nutrice. „Ke klíčovým principům hojení ran žilní etiologie vycházejícím z nových doporučení patří v rámci multioborové diskuse zvolení vhodného modelu péče, včasné posouzení a příprava spodiny rány, účinná kompresní terapie a edukace pacienta, rychlý zásah při přítomnosti povrchového žilního refluxu, zvážení hluboké žilní intervence ve vhodných případech, léčba bolesti a zvážení adjuvantní farmakoterapie,“ uzavřela MUDr. Černohorská.