Nová doporučení jsou pro snižování hyperglykémie u diabetu 2. typu klíčová

Po přezkoumání nejnovějších důkazů – včetně řady nedávných studií týkajících se léků a intervencí v oblasti životního stylu – vydaly Evropská asociace pro studium diabetu (EASD) a Americká asociace pro diabetes (ADA) aktualizované konsensuální prohlášení (Consensus Report 2018) týkající se managementu hyperglykémie u pacientů s diabetem 2. typu. V průběhu říjnového kongresu EASD v Berlíně jsme se na tento dokument, který mění dosavadní guidelines, zeptali Melanie J. Daviesové, MC ChB, MD, University of Leicester, UK, jež Consensus Report 2018 prezentovala.

• Co považujete za klíčové sdělení tohoto kongresu?

Domnívám se, že to je jednoznačně nový Consensus Report vycházející z nejnovějších dat. Je velmi odlišný od těch předchozích, je skutečně založen na důkazech, dává velmi jasná doporučení ohledně použití různých glukózu snižujících léků, ale i jasné instrukce ohledně léčby založené na pacientově charakteristice. Dokument vznikl na základě spolupráce mezinárodní expertní skupiny a je zaměřen na postupy managementu glykémie u dospělých s diabetem 2. typu s cílem snížit komplikace a zachovat dobrou kvalitu života v kontextu managementu všeobecného kardiovaskulárního rizika.

Je zřejmé, že vše je konkrétně ovlivněno dnes tolik diskutovanými kardiovaskulárními studiemi, přítomností srdečního selhání, chronickým onemocněním ledvin, aterosklerotických a kardiovaskulárních chorob. Velká pozornost se klade na to, aby pacient stál v centru péče a rozhodování.

• Zásadním se tedy stává zhodnocení klíčové pacientovy charakteristiky?

Nové doporučení se zaměřuje ne na to, jaký by měl být cíl glykemické kontroly u pacienta, ale na konkrétní způsob, jak jej dosáhnout, přičemž se berou v úvahu preference nemocného a volí se z mnohem širší základny terapií účinných pro kontrolu glykémie. Pacient je jednoznačně v centru léčby.

S tím vším úzce souvisí jeho životní styl, komorbidity – samozřejmě zejména kardiovaskulární onemocnění, chronické onemocnění ledvin a srdeční selhání, ale i další klinické charakteristiky, jako HbA1c a hmotnost, a v neposlední řadě okolnosti, jako je motivace nemocného, ale i deprese a kulturní a socioekonomické podmínky. Základem pro stanovení terapie musí být vždy zvážení přítomnosti již zmíněných kardiovaskulárních onemocnění, renálních chorob a srdečního selhání, přičemž doporučujeme léčbu zahájit metforminem, je‑li pacientem tolerován.

• Co konkrétně nová doporučení panelu odborníků z obou společností, které aktualizují své předchozí pokyny z roku 2015, zahrnují?

Metformin je i nadále léčbou první linie u téměř všech pacientů s diabetem 2. typu. Výběr léčiv přidaných k metforminu je ale nyní založen na preferencích a klinických charakteristikách pacienta, včetně přítomnosti kardiovaskulárních a dalších chorob. Při volbě terapie je nutné vždy myslet na to, že přítomnost kardiovaskulárních a renálních onemocnění, stejně jako srdeční selhání, značně ovlivňují volbu další glukózu snižující léčby. Konkrétně, například u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním se nyní doporučuje zahájit léčbu agonisty receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitory SGLT‑2 s průkazem kardiovaskulárního přínosu. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a srdečním selháním se doporučují inhibitory SGLT‑2. U nemocných s chronickým onemocněním ledvin s kardiovaskulárním onemocněním nebo bez něj je dobré zvážit léčbu inhibitory SGLT‑2, s preferencí těch s prokázaným benefitem.

• Jaká je největší změna oproti dosavadním odborným doporučením?

Samotná skutečnost, že vydáváme velmi jasné guidelines pro použití různých algoritmů v různých situacích. Dosud jsme vždy uvažovali na prvním místě jen o metforminu a až potom při neúspěchu přicházel v úvahu výběr z celé řady jiných terapií. Nyní ale dáváme velmi jasná konkrétní doporučení hned od počátku, co se týče priorit ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocněním na podkladě aterosklerózy, srdečního selhání a onemocnění ledvin. Doporučujeme i další faktory, které je třeba posléze brát v úvahu, těmi jsou například hmotnost pacienta, náklady na léčbu a hypoglykémie.

Tato doporučení kladou větší pozornost na životní styl, zejména se zaměřením na snížení hmotnosti a obezity, včetně metabolické chirurgie. Metabolické operace jsou doporučenou léčbou pro dospělé s diabetem 2. typu a s BMI 40 nebo více nebo s BMI 35,0 až 39,9, kteří nedosahují trvalé ztráty hmotnosti a zlepšení komorbidit pomocí jiných rozumných neoperačních metod.

Management hyperglykémie u diabetu 2. typu se stal i vzhledem k obrovskému množství nových léků velmi komplexní záležitostí. Nová doporučení proto věnují velkou pozornost spolupráci s pacientem a self‑managementu, který má zásadní vliv na úspěšnost jakýchkoli farmakologických intervencí. Důraz je kladen na podporu pacienta a úsilí o zlepšení stravování a pohybových aktivit; právě zdravý životní styl je pokládán za základní kámen veškerého managementu glykémie. Jednoznačným doporučením je zvýšení fyzické aktivity, která prokazatelně zlepšuje kontrolu glykémie u pacientů s diabetem 2. typu.

Zdroj: MT