Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu trombózy povrchových žil

Trombóza povrchových žil (SVT) je onemocnění, které bývá často podceňováno, přestože se v některých případech může šířit do hlubokého žilního systému a vést k závažným komplikacím. V České republice dlouhodobě chybí jednotná metodika diagnostiky a léčby, což vede k různorodé praxi mezi lékaři. Pomoci mohou nové Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře vydané v roce 2025.

Diagnostika a léčba trombózy povrchové žíly čelí řadě výzev. Klinické vyšetření často podceňuje rozšíření trombu a neodhalí souběžné postižení hlubokých žil. V praxi nemusí být vždy jasné, kdy poslat pacienta na duplexní sonografii, zejména pokud jde o menší tromby vzdálené od junkcí, chybí sjednocená národní metodika, která by stanovila jasná kritéria pro stratifikaci rizika. Různorodá je i léčba, někdy chybí jasný algoritmus např. pro to, kdy má být pacient odeslán ke specialistovi.

Zásadním přínosem proto jsou nové Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Dokument vznikl ve spolupráci České angiologické společnosti ČLS JEP a Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., II. interní klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN, Praha; doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., II. interní klinika LF UK a FN Plzeň, a MUDr. Jana Vojtíšková, praktická lékařka) s cílem zlepšit a sjednotit diagnostický a následně léčebný přístup k izolované trombóze povrchových žil.

Trombóza povrchové žíly je relativně častým onemocněním, charakterizovaným trombotizací s následnou zánětlivou reakcí žilní stěny. Ve většině případů se jedná o akutní komplikaci chronického žilního onemocnění. Postihuje převážně žíly končetin a vzniká buď na zdravé žíle, nebo, a to častěji, na žíle varikózní. Trombózy povrchových žil (dříve nazývané povrchové flebitidy, tromboflebitidy) se vyskytují asi třikrát častěji než trombózy v hlubokém žilním řečišti.

Po dlouhá léta bylo toto onemocnění považováno za benigní, limitované onemocnění. Trombus v žilách většího kalibru se však může propagovat do hlubokého žilního systému, a dokonce být zdrojem embolizace do plicnice. V některých případech nejde o lokální propagaci trombózy, ale o paralelní vznik flebotrombózy v rámci hyperkoagulačního stavu.

Příčiny trombózy povrchové žíly mohou být fyzikální (lokální mechanické trauma, těsný oděv, horko), chemické nebo mají stejný podklad jako trombózy hlubokých žil. Časté jsou kombinace příčin, zejména u paraneoplastických stavů a systémových chorob. Raritně jde o mikrobiální zánět žilní stěny. Lze říci, že veškeré rizikové faktory vzniku hluboké žilní trombózy se mohou uplatnit také u povrchových žilních trombóz.

Podle nových doporučení je diagnostický postup a zejména léčba vedena dle pravděpodobné příčiny vzniku, typu postižené žíly, rozsahu trombotického postižení povrchové žíly/žil a míry rizikových faktorů vzniku trombózy u daného pacienta.

Dělení trombóz povrchových žil

Základní je dělení na SVT postihující varikózní žílu a SVT postihující zdravou žílu. Většinu trombóz povrchových žil (90 %) představují SVT postihující varikózní žílu (varikoflebitis, varikotromboflebitis). Vzniká na dysfunkční povrchové, obvykle dilatované žíle. Typicky postihuje starší pacienty, více ženy a často recidivuje. Základní klinická diagnostika je obvykle snadná – jedná se o spontánně bolestivé, výrazně zarudlé místo nad varixem nebo v delším průběhu varikózně postižené žíly s dalšími typickými rysy zánětu žilní stěny. Obtížné je určit pouhým fyzikálním vyšetřením rozsah postižení, proto je právě u této formy důležité vyšetření duplexní sonografií (DUS). U některých pacientů (s výraznou obezitou či je‑li lokální nález modifikován v terénu kožních změn při chronickém žilním onemocnění či po předchozí povrchové žilní trombóze) je klinická diagnostika obtížnější. V těchto případech rovněž hraje významnou roli DUS.

Druhou formou onemocnění je SVT postihující zdravou žílu (nevarikózní), zahrnující mnoho subtypů, které se liší zejména etiologií, ale i rozsahem a také rizikovostí lokalizace. Mohou vzniknout i spontánně a být signálem trombofilního stavu nebo okultní malignity, provázejí také systémová autoimunitní onemocnění nebo jsou např. důsledkem iritace žíly (vpichy, katetry apod.). Do této skupiny patří jednak SVT na povrchových žilách dolních končetin (nevarikózních), řadí se sem i několik specifických podskupin (trombo)flebitid:

(Trombo)flebitis superficialis – „zánět“ morfologicky normální povrchové žíly, postihující stejně často muže a ženy. Příčinou bývá např. katetr v žíle, případně vliv podaného léčiva nebo jenom vyšší, dráždivá koncentrace roztoku. Častěji se vyskytují na žilách horních končetin a zcela vzácně přestupují do žil hlubokých. Stejně tak může tento typ flebitidy vzniknout na bázi zavlečení infekce z vnějšku. Prevencí katetrových flebitid je správná praxe při zavádění, převazech a dodržování pravidel výměny katetrů. Fyzikálně nese tato forma obvyklé znaky zánětu.

(Trombo)flebitis suppurativa – onemocnění žíly, které vzniká přestupem infekce z okolí. Intenzivní bolest v místě žíly je doprovázena celkovými příznaky zánětu.

(Trombo)flebitis saltans (migrans) – „přeskakující“ nebo „cestující“ flebitidy střídají svoji lokalizaci v rámci jedné ataky onemocnění, případně jde o recidivy na různých částech těla. Jsou možným příznakem maligního onemocnění, i okultně probíhajícího. Nejčastějším typem zhoubného bujení, u něhož jsou žilní trombózy popisovány, jsou např. adenokarcinomy zažívacího traktu, plicní nádory nebo hemoblastózy. Klinicky se jeví jako kratší pruhovité bolestivé zarudnutí, provázené lehkým místním otokem.

Aseptická povrchová tromboflebitis – Mondorova choroba, charakteristická fibroprodukcí. Popsána byla Mondorem jako zánět žíly podobný hmatnému, podkožně uloženému provázku nebo drátu. Klinicky nejeví na povrchu zarudnutí, je hmatná jako výrazně tuhá žíla a může být bolestivá. Klasickou lokalizací tohoto postižení je drobná podkožní véna na hrudníku nebo břiše. Vzácnější lokalizací jsou vény penisu, třísla, horních končetin.

Diagnostika a léčba trombózy povrchové žíly

Základem diagnostiky SVT je typický nález zarudlé kůže a hmatného trombu, lokalizovaného prosáknutí okolí, bez celkového otoku končetiny. U postižení kmenových žil má být rozsah nálezu posouzen DUS, která přesně zjistí rozsah postižení, délku trombotizace postižené žíly a má za cíl vyloučit spolupostižení hlubokých žil. Při podezření na systémové onemocnění je namístě laboratorní vyšetření, případně vyšetření na trombofilie v případě recidiv a nejasného vzniku větší trombózy. Při indikaci antikoagulační léčby přicházejí v úvahu základní laboratorní testy, zejména krevní obraz, jaterní a renální testy a základní koagulační testy. V ojedinělých případech, resp. při podezření na bakteriální superinfekci a zvažování případné antibiotické léčby může pomoci např. koncentrace C‑reaktivního proteinu.

Lokalizace a rozsah tromboflebitidy určuje typ léčby v kontextu s rizikovým profilem nemocného. Cílem léčby je zmírnit zánět v oblasti žíly a okolí, mírnit bolest, zabránit zvětšení rozsahu trombotizace a bránit rekurenci stavu.

Doporučené postupy uvádějí následující léčebné scénáře:

• Trombóza povrchové žíly malého rozsahu (např. iritační postkanylační, obvykle lokalizovaná na horní končetině) je léčena lokálními nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), které lze s výhodou podat i celkově, případně je kombinujeme s lokálně aplikovanými heparinoidy.
• Trombóza žíly na dolní končetině (varikózní, ale i nevarikózní). Pokud je rozsah trombotizace v žíle ≥ 5 cm, ale hlava trombu je vzdálena více než 3 cm od vústění povrchové žíly do hluboké, doporučuje se podání fondaparinuxu 2,5 mg s.c. 1× denně po dobu 45 dní. Alternativou je též použití nízkomolekulárního heparinu (LMWH), který je účinný co do ústupu symptomů i zabránění extenzi trombu v povrchové žíle. Mezinárodní odborné společnosti obvykle doporučují jeho použití v profylaktické dávce rovněž po dobu 45 dní. Je‑li trombus v povrchové žíle velmi rozsáhlý nebo jedná‑li se o pacienta s větším rizikem komplikací (např. s anamnézou tromboembolické nemoci, se známou malignitou či trombofilním stavem, u těhotných apod.), lze někdy volit i vyšší dávku LMWH.
• Trombóza kmenové žíly dolní končetiny (velké nebo malé safeny, případně jejích větších větví), kde trombus je v blízkosti safenofemorální nebo safenopopliteální junkce (tedy ≤ 3 cm), případně zasahuje do žilních perforátorů, je určena k plné antikoagulační léčbě, obvykle LMWH, s možným následným přechodem na léčbu orální, a sice po celkovou dobu tří měsíců.

K urychlení žilního návratu je přínosná intermitentní elevace končetiny a kompresivní terapie, která zmírňuje žilní tlak a symptomaticky přináší úlevu. Lokální aplikace přípravků s NSAID či heparinoidy bývá rovněž účinnou součástí iniciální symptomatické léčby. Nemocného je potřeba edukovat o významu pohybu, klid na lůžku by mohl stav zhoršit. Antibiotika nejsou součástí léčby SVT, jsou indikována jen ve velmi vzácných případech infekce s průvodními celkovými známkami zánětu.

Jednoznačně zde platí preference konzervativní léčby – pouze v ojedinělých případech je indikována v akutním stavu chirurgická léčba incizí a evakuací trombu, ev. podvazem a odstraněním celé trombotizované žíly. Venofarmaka nejsou rutinní součástí medikace SVT, ale v případě významného místního otoku, případně projevů žilní nedostatečnosti a neustupujících bolestí je lze použít pro zmírnění symptomů.

„Trombózy povrchových žil se liší příčinou vzniku a rozsahem, proto jejich léčba není jednotná. Kromě zavedené lokální a kompresní terapie se stala součástí léčebných ambulantních postupů u některých forem SVT i antikoagulační léčba. Nemocní po vyšetření DUS jsou dle rozsahu nálezu indikováni k podání některého z parenterálních antikoagulancií: fondaparinuxu nebo nízkomolekulárních heparinů. Existují ale i nízkorizikové tromboflebitidy, u kterých postačuje léčba protizánětlivá (nesteroidní protizánětlivé léky), případně lokálně aplikované hepariny a heparinoidy,“ shrnují autoři doporučeného postupu.

Trombóza povrchové žíly se může propagovat do systému hlubokých žil, a proto nesmí být podceňována. „Ke zjištění této možné komplikace by měl praktický lékař usilovat o ultrasonografické posouzení rozsahu trombózy, zejména při její lokalizaci na dolních končetinách. Rizikové pacienty nebo komplikované stavy s nutností antikoagulační léčby by měl odeslat ke specialistovi k dispenzarizaci (angiologovi, případně internistovi),“ uvádějí doporučení.

SVT je potřeba brát vážně, zejména pokud jsou přítomny rizikové faktory nebo trombus je blízko hlubokého systému. V praxi je vhodné u každého případu zvážit sonografii pro posouzení rozsahu a vazby na hluboký žilní systém. Důležité je rozlišit nízkorizikové a vysokorizikové situace a podle toho volit léčbu. Nezbytnou součástí je edukace pacienta, včetně vysvětlení rizika rozvoje hluboké žilní trombózy a plicní embolie, a následná potřeba monitorace.