Nová doporučení pro léčbu chronické žilní nemoci
Na programu pravidelného webináře praktickylekar.online pořádaného Společností všeobecného lékařství ČLS JEP, který se konal 26. ledna za podpory společnosti Servier, byla i nová doporučení České angiologické společnosti ČLS JEP pro léčbu chronického žilního onemocnění, která vznikla na základě nových evropských guidelines z roku 2022.
Chronické žilní onemocnění (CVD) je morfologické nebo funkční postižení žilního systému chronického charakteru, které se manifestuje symptomy nebo nálezy vyžadujícími lékařské vyšetření a případnou zdravotní péči. Jak vysvětlila doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D., z II. interní kliniky –kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha, k důvodům, proč žilní systém končetin vyšetřovat, patří subjektivní potíže pacienta, důležitá je diferenciální diagnostika otoků/kožních změn nebo předoperační posouzení stavu žil, případně určení stavu průchodnosti u ortopedických a jiných výkonů. Zanedbávat nelze ani sledování pacientů po žilní trombóze, případně plicní embolii.
Mezi objektivní známky CVD patří teleangiektazie, varixy, chronická žilní insuficience, venózní ulcerace, potrombotický syndrom či žilní anomálie. „Jde o širokou škálu problémů, které s věkem určitě neustupují. Naším úkolem je u této nemoci zvažovat, zda progresi můžeme zmírnit nebo jí předejít,“ poznamenává doc. Karetová, podle níž přivedou nemocného k lékaři varixy, otoky či kožní změny. Ačkoli zpočátku může jít o estetický problém, časem se z něj obvykle stává významný problém zdravotní. CVD je onemocnění chronické, recidivující, neohrožuje existenci končetiny, ale může se vyvinout ve vážný zdravotní problém.
K symptomům patří únava, tíha dolních končetin, sklon k otokům, kožní senzace, objevovat se mohou i svalové křeče a syndrom neklidných nohou. Jak doc. Karetová vysvětlila, svalové křeče patří k atypickým obtížím. Vyskytují se až u 40 procent lidí nad 50 let, nejčastěji se jedná o idiopatické křeče způsobené hyperaktivitou motorického neuronu, které se objevují obvykle v noci. Důležité je laboratorní vyšetření (Na, K, Fe, Mg u těhotných, Ca), přičemž farmakologické ovlivnění nebývá jednoduché, vhodné jsou např. vitamin B, E, gabapentin, Fe, Mg atd. Dříve často používaný chinin se dnes již nepoužívá, ale jako prevenci lze používat tonic. Příčiny vzniku svalových křečí mohou být vedle neurologických i metabolické, ale mohou mít i medikací navozené důvody nebo žilní základ.
Obdobně je tomu u syndromu neklidných nohou, který je často způsoben periferní neuropatií, ale i deficiencí železa, a proto je důležité vyšetření sérového Fe. Může ale také jít o renální selhání, míšní poškození, Parkinsonovu nemoc atd. V tomto případě je mnohem častěji potřeba poslat pacienta k neurologovi.
Klasifikace CVD podle CEAP
Klíčovým momentem v diagnostice CVD je klasifikace podle CEAP. Ta zůstává i nadále členěna na kliniku (C), etiologii (E), anatomii (A) a patologii (P), jak bylo používáno i v původní verzi doporučení z roku 1996 (včetně revize z r. 2004). Nová doporučení do těchto klinických kritérií (C0–C6), která dělí pacienty podle přítomnosti a závažnosti příznaků, přidala skupinu C2r (rekurentní varixy), C4c (corona phlebectativa) a C6r (rekurentní aktivní vřed). Etiologie byla rozšířena o Esi (intravenózní příčina), Ese (extravenózní) a En (nezjištěná příčina). V anatomické klasifikaci přibyla skupina An (anatomická lokace nezjištěna) a v patologii Pn (patofyziologie nezjištěna). „Tato revize ukazuje na to, že musíme počítat s rekurencí, a nové je i to, že příčinu nelze určit. Existují situace, kdy jsou symptomy velmi suspektní venózní etiologie, ale vyšetření neukáže, proč se tak děje,“ uvedla doc. Karetová.
Hlavní změny v klasifikaci se dotkly stadia kožních změn (C4), kde došlo k rozdělení na tři podtřídy – C4a (pigmentace, ekzém), C4b (lipodermatoskleróza, atrofie) a vyčleněna byla skupina C4c (teleangiektazie), považovaná za jasný důkaz žilní hypertenze. Další změnou je pohled na recidivy, které jsou jak u varixů, tak u ulcerací projevem pokročilé dysfunkce žilního systému a mohou svědčit pro nedostatečnost léčby (C2r a C6r). Nově se také bere v úvahu, že varixy mohou být nejen primární, ale i sekundární (Esi) a může jít i o extravaskulární problém související např. se systémovým problémem, jako jsou obezita nebo srdeční selhání, lokální důvod nebo může jít o selhání svalové pumpy.
Diagnostika CVD je založena na klinice a ultrasonografii, případně CT venografii nebo MR venografii či intravaskulárním ultrazvuku (IVUS). Žilní problém lze často odhalit již při pohledu na stojícího pacienta (symetrie/asymetrie končetin, varixy, barva a kvalita kůže), avšak ne vždy musejí být symptomy viditelné. I proto nové guidelines doporučují jako základ diagnostiky CVD duplexní sonografii (DUS) jako první metodu volby (1A) při podezření na žilní reflux nebo obstrukci. Pletysmografie je pak vhodná pro neinvazivní celkové hodnocení funkce žilního systému dolních končetin (2C). Kontrastní venografie se provádí před endovenózními výkony pro akutní nebo chronické žilní onemocnění (1B). Kontrastní CT venografie je doporučena při podezření na postižení velkých žil břicha a pánve (1B) a MR venografie při podezření na postižení dolní duté žíly a ileofemorálních žil (1A).
Na základě DUS lze zjistit průchodnost žil. Při vyšetření povrchového žilního systému je měřen epifasciální prostor kůže a podkoží. Žilní mapování varixů je nutné před každou žilní intervencí a provádí je angiolog, internista nebo cévní chirurg. Znát musí šíři kmene safeny, rozsah insuficientního úseku, lokalizaci safenopopliteální junkce nebo insuficienci perforátorů, zejména u pacientů s vředy.
„Pokud je problém izolovaně na povrchové žíle, cévní chirurg má velkou roli a měl by situaci řešit. Složitější problém nastává, jde‑li o reflux povrchové i hluboké žíly. Zde je efekt intervence nejistý a klíčová je konzervativní léčba. Pokud se reflux nachází izolovaně v hlubokých žilách, není dnes k dispozici žádná chirurgická intervence, která by to zvrátila,“ vysvětlila doc. Karetová.
Algoritmus diagnostiky dle nových doporučení podle ní vychází z provedení klinického vyšetření (C0–C6), kdy se s pacienty, kteří nejsou kandidáty intervence, pracuje ve smyslu konzervativní léčby. Pokud je pacient kandidátem intervence (přeje‑li si to, má kožní změny, recidivující problémy, komplikace, krvácení z varixů atd.), následuje další vyšetřovací proces, který je již většinou v rukou odborníků.
Novinky v guidelines pro léčbu CVD 2022
Jak doc. Karetová shrnula, většina novinek se týká cévní chirurgie. Pro lékaře prvního kontaktu je důležité vědět, že CVD je potřeba brát vážně a na léčbu nerezignovat. Symptomatické varixy a kožní změny rozhodně vyžadují léčbu konzervativní, ale současně je nutné pomýšlet na to, že by se varixy měly řešit v době, kdy pacient má pokročilé změny a zároveň před sebou má značnou část života a další operace, které by mohly nést vyšší riziko trombózy atd.
Moderní metody eliminace lze dělit na termální a netermální, přičemž volba by měla být založena na rozhodnutí cévního chirurga, který výkon pod sonografickou navigací provádí. Termální metody, kde může hrozit nebezpečí poškození okolních tkání horkem, je potřeba řešit tumescencí. Důležitá je stále i elastická komprese, která je součástí léčby od třídy C4b. Pěnová skleroterapie, tedy dnes nejjednodušší injekční metoda, je první volbou pro retikulární varixy. Vzhledem k tomu, že se jedná o onemocnění progredující, by pacienti měli být v průběhu dalších let občas sonograficky kontrolováni. USG kontroly mají být pravidlem po intervenci na hlubokých žilách, např. pánve. „Projevem našeho selhání je pak ulcerace. Je nutné při nich vždy posoudit, zda jsou hmatné arteriální pulsace. U ulcerací tedy nečekáme pasivně na zhojení, ale jsme naopak vždy velmi aktivní,“ zdůraznila doc. Karetová.
I přes rozšíření moderních endovenózních metod se stále provádí klasická chirurgická léčba založená na stripingu. Je však spojena s hospitalizací a jde o postup více devastující pro okolní tkáně. I proto jsou dnes ve všech doporučeních preferovány hrazené endovenózní metody. Tyto postupy nejsou levné a výběr mezi nimi je značný (od termálních až po netermální), mnoho metod se stále vyvíjí. Každopádně výsledky klasické chirurgie a nových metod se zásadně neliší. Riziko recidivy je v obou případech obdobné a dosahuje 20 procent po pěti letech.
K doporučením ve třídě IIa také patří cvičení, nošení alespoň minimální komprese, a to i po zhojení venózní ulcerace. Na lékaři je také diferenciální diagnostika otoku. Velmi důležité je bojovat s obezitou, zejména před intervencí na varixech. Pokud pacient již v minulosti krvácel z varixů, je doporučeno ošetření pěnovou sklerotizací. Tromboprofylaxe u intervencí povrchových žil je vždy řešena individuálně.
Nové guidelines také jasně říkají, co naopak není doporučeno:
- neléčit perforátory u varixů bez kožních změn,
- neléčit endovaskulárně nebo chirurgicky nemocné s obstrukcí ilických vén, pokud nemají vyjádřeny symptomy (venózní klaudikace),
- nekomprimovat při ulceraci, pokud je ABI pod 0,6 nebo kotníkový tlak pod 60 mm Hg,
- nepřerušovat antikoagulační léčbu při EVTA.
V porovnání s guidelines z roku 2015 přinášejí nová doporučení zejména změny v intervenčním přístupu. Zatímco dříve se léčba přítoků varixů řešila různě, dnes je doporučena flebektomie a pěnová skleroterapie, i když s důrazem na primární řešení zdroje refluxu. Dnes již také lze pacientovi v případě malých teleangiektazií doporučit transkutánní laser obdobně jako léčbu malých safén pomocí EVTA. Nově lze také pomýšlet na endovaskulární nebo chirurgickou léčbu již i v případě těžkých, symptomatických PTS. Doporučen je vysoký stupeň komprese i u ulcerací.
Zatímco v operativě došlo k řadě změn, nemění se hierarchie venofarmak, která zůstává obdobná jako v doporučeních z let 2018/2020. I nadále se dělí na farmaka účinná a méně účinná. „Zde platí doporučení, kde se kategorizuje podle síly důkazů pro jednotlivé potíže a znaky. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF), dostupná pouze pod obchodním názvem Detralex, je stále na nejvyšším stupni s nejvíce doklady v kategorii A a pozice MPFF zůstává nezměněna,“ připomněla doc. Karetová.
V případě hemodynamických abnormalit lze použít chirurgické cesty, kdy dochází k bránění refluxu u dilatovaných žil. Chirurgie však nemůže vyřešit aktivaci normálního endotelu a dysfunkci glykokalyxu a dalších struktur, která vedla ke zvýšené permeabilitě, leukocytární aktivaci, infiltraci, a tedy k zánětu. „U nekomplikovaného pacienta, kde jediným problémem je varix a jeho odstranění, možná nedospějeme do stadia, kdy dojde k vyjádření kožních změn se všemi zánětlivými ději. Avšak víme, že se k nám často dostávají až ve chvíli, kdy jsou kožní změny již vyjádřeny. Zde je pacienta potřeba edukovat o nutnosti redukce hmotnosti, polohování končetiny, pohybu, péče o kůži a nošení vhodné komprese. To je však u řady pacientů obtížně dosažitelné. Proto je namístě nefarmakologickou léčbu podpořit také venofarmaky,“ dodává doc. Karetová.
Jak uzavřela, v anamnéze CVD je důležité posoudit, zda symptomy skutečně nasvědčují tomu, že se jedná o žilní etiologii, tedy zhodnotit, jak komplikovaný problém v danou chvíli je, zda jsou již vyjádřena pokročilá stadia, zda je pacient ochoten spolupracovat a do jaké míry se chce léčit. Zde je namístě nemocného upozornit, že nespolupráce může vyústit např. ke vzniku bércového vředu. Důležité je zjistit přítomnost komorbidit, protože např. diabetická angiopatie je podobný zánět podkoží jako těžká žilní hypertenze. Vyšetření nemocného s žilní nemocí probíhá ve stoji, kdy je posouzen rozsah změn. Nezbytné je i vyšetření arteriálních pulsací a mapování duplexní sonografie provedené angiologem nebo cévním chirurgem. „Na nás je, abychom co možná nejsrozumitelněji vysvětlili princip životosprávy a cvičení a předepsali účinné venofarmakum, kterému věříme a které má své důkazy o účinnosti. Důležitá je i správná volba operatéra, s níž bychom měli pacientovi pomoci,“ shrnula doc. Karetová.
