Nová evropská doporučení pro léčbu glaukomu

Ve zrekonstruovaných prostorách Lobkowiczkého paláce na Pražském hradě proběhl počátkem dubna seminář České glaukomové společnosti Pražská glaukomová debata. Klíčovým tématem byla prezentace 3. vydání Evropských doporučených postupů léčby zeleného zákalu. Představila je doc. MUDr. Eva Růžičková, CSc., prezidentka České glaukomové společnosti (ČGS).

Autorem aktualizovaných doporučených postupů léčby je Evropská glaukomová společnost (EGS). Dlouhodobě tím naplňuje základní cíle Evropské unie - těmi jsou především zlepšení časné diagnostiky a správné vedení terapie zeleného zákalu. „Úspěšnost prvního vydání z roku 2008 byla ověřena v rozsáhlém dotazníkovém průzkumu mezi evropskými oftalmology, doporučení byla vesměs přijata velmi dobře a jejich obsah poměrně rychle pronikl do klinické praxe. Nové guidelines jsou rozděleny do čtyř základních kapitol a těmi jsou vyšetřovací metody, klasifikace a terminologie, principy a možnosti terapie a léčebné postupy,“ vypočítává doc. MUDr. Eva Růžičková, CSc., která působí na Oční klinice 1. LF UK a VFN v Praze.

Klíčová je časná detekce

Jednoznačným léčebným cílem EGS je zachování zrakových funkcí nemocného a s ním související kvalita života, to vše při udržení rozumných nákladů spojených s terapií. Klíčová je časná detekce onemocnění. Abychom podle E. Růžičkové mohli bojovat o zachování zrakových funkcí, musíme pacienty nejdříve najít a vyhodnotit míru rizika vzniku glaukomu: „Stále existuje nejméně polovina glaukomatiků, která není detekována. Správná a časná diagnostika je vůbec nejdůležitějším faktorem, který by měl napomoci splnění cílů EGS. U zeleného zákalu totiž platí, že s progresí onemocnění nesmírně stoupají náklady na jeho terapii.“ Podle nových doporučení by měli být optimálně nalezeni takoví nemocní, kteří by pak měli být opravdu léčeni. Tedy ti, kteří mají zjevnou chorobu nebo vysoké riziko jejího vzniku. Terapie by měla být zahájena tehdy, pokud existuje předpoklad, že se očekávaná progrese onemocnění negativně dotkne kvality života nemocného. Mělo by se jednat o léčbu, která jednoznačně povede k poklesu nitroočního tlaku a ke snížení rizika ztráty gangliových buněk.

Zátěž pro nemocného i společnost

Glaukom je nesmírně zatěžující onemocnění. Nemocní trpí úzkostmi v důsledku diagnózy, choroba je spojena s řadou rizikových faktorů, významné jsou i vedlejší účinky terapie. Kvalita života by tedy měla být prvořadým cílem léčebných snah, oftalmologové by ale zároveň měli znát výslednou cenu, která nemocného a společnost po zbytek jeho života zatíží.

Stále nezbytné zůstává vyšetření zorného pole. Bylo prokázáno, že jeho ztráta zvyšuje riziko pádů a zlomenin kyčle, podle statistik měli glaukomatici více než třikrát vyšší pravděpodobnost, že v předchozím roce upadli. Opakované testování pomocí standardní automatické perimetrie s bílými stimuly by mělo být nedílnou součástí časné diagnostiky a správného vedení léčby glaukomu. U nově diagnostikovaných pacientů by se mělo toto vyšetření opakovat třikrát ročně v průběhu 2 let. Podpůrnou diagnostickou metodou je technologie kvantitativního zobrazování, která má dnes podobnou diagnostickou přesnost jako hodnocení terče zrakového nervu pomocí stereofotografie.

Dalším důležitým bodem je odhalení okamžiku, kdy by měl jedinec s oční hypertenzí buďto pokračovat v léčbě v rámci svojí diagnózy anebo se přesunut do skupiny pacientů s primárním glaukomem s otevřeným komorovým úhlem. Stanovení profilu rizika je nezbytné pro vedení terapie oční hypertenze. Oftalmologové by se proto měli pídit po rizikových faktorech, kterými jsou například vyšší věk a nitrooční tlak, nižší centrální tloušťka rohovky, vertikálně se rozšiřující glaukomová exkavace terče zrakového nervu a změny citlivosti při vyšetření zorného pole.

V léčbě zeleného zákalu platí, že princip zachování zrakových funkcí nemocného a související kvality života za stejnou cenu není vždy možné dodržet. Každá léčba by se proto měla velmi pečlivě uvážit nejen v souvislosti s vedlejšími účinky a nepohodlím nemocného, ale i s celkovými náklady. „Na jednu stranu platí premisa ‚čím dříve, tím lépe`, musíme si ale uvědomit, že čím časněji bude pacient diagnostikován, tím déle a dráze bude léčen. Je třeba najít rozumný kompromis,“ uvádí E. Růžičková.

Dosažení léčebných cílů

Snížení nitroočního tlaku zůstává jedinou prokázanou, účinnou strategií vedení léčby zeleného zákalu. Vyšší počáteční účinek na jeho snížení má pozitivní vliv na progresi onemocnění v následujících letech. Cílový tlak by měl být stanoven přísně individuálně, měl by být dosažitelný s nejmenším možným objemem léčiv a v průběhu terapie by měl být průběžně přehodnocován a upravován podle aktuálních potřeb konkrétního nemocného. E. Růžičková vysvětluje: „Je-li poškození časné, můžeme si dovolit stanovit jako terapeutický cíl vyšší cílový tlak a naopak, pokud je nemocný diagnostikován v pokročilé fázi, musíme myslet na nižší cílové hodnoty nitroočního tlaku. Podobně musíme uvažovat u očekávané délky terapie, výchozích hodnot neléčeného nitroočního tlaku a míry progrese onemocnění.“

V rámci postupu léčebných rozhodnutí je monoterapie první volbou, měla by být postupně prostřídána všechna léčiva uváděna v guidelines (α₂-agonisté, beta-blokátory, topické inhibitory karboanhydrázy, prostaglandiny a prostamidy). „V případě neúspěchu léků 1. linie by měly být prostřídány přípravky ze skupiny 2. linie. Obecně vždy začínejme jednou silnou látkou s prokázanou účinností a zaměřme se na snášenlivost a pohodlí našich nemocných, aby se zlepšilo dodržování a především trvání léčby,“ radí E. Růžičková.

Moderní trendy ve farmakoterapii

Beta-blokátory se k léčbě glaukomu používají už více než 30 let, mají prokázanou účinnost a nejsou drahé. V nových doporučeních je nicméně zdůrazněno, že jejich systémová absorpce může vyvolávat také systémové nežádoucí účinky - například jediná kapka timololu 0,5 % může vyvolat takovou sérovou koncentraci tohoto přípravku, která se rovná užití 10mg tablety (!). To by odpovídalo jeho udržovací dávce v rámci léčby vysokého krevního tlaku u dospělého člověka.

A jak jsou na tom podle E. Růžičkové prostaglandiny? „Na základě metaanalýz klinických údajů se zdá, že latanoprost, bimatoprost a travoprost jsou z hlediska snížení nitroočního tlaku nejméně stejně účinné, nebo dokonce účinnější než timolol. I když jsou dražší, používají se v klinické praxi stále více jako léky 1. linie, a to díky prokázané účinnosti na snížení nitroočního tlaku, dále kvůli absenci systémových vedlejších příznaků a především pohodlnější aplikaci - kapají se totiž jen jednou denně, kdežto timolol dvakrát. Proto ve srovnání s ním nemocní s těmito léky vytrvávají v léčbě déle, přičemž většina dlouhodobých údajů byla publikována pro latanoprost. V případě, že jsou rozdíly při snižování nitroočního tlaku mezi léky malé, měla by se zvážit také jejich snášenlivost, pohodlí a dodržování léčby.“

Pokud nastane situace, že je léčivo 1. linie dobře snášeno, ale nitrooční tlak přesto zůstává na vyšších hodnotách, je namístě přidání léků 2. linie - je ale vhodné vyvarovat se preskripce kombinace několika topických léčiv (nelze očekávat dobrou compliance) a naopak zvážit fixní kombinaci. Například fixní kombinace timololu a prostaglandinu je minimálně stejně účinná jako podávání samostatných složek. „Většina glaukomatiků své kapky nepoužívá tak, jak má, některé prameny udávají ohromný rozptyl 5-80 procent. Fixní kombinaci bych doporučila, protože naším trvalým cílem by mělo být dosažení co nejkvalitnější léčebné odpovědi pomocí co nejnižšího objemu aplikovaných kapek, a to za co největšího pohodlí, compliance a vytrvalosti našich nemocných,“ uzavírá E. Růžičková.

Zdroj: