Nová evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění ....

SOUHRN

Při příležitosti kongresu EuroPRevent, který se konal 3.–5. května 2012 v Dublinu, byla poprvé prezentována nová Evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění v klinické praxi. Jde o společné doporučení (5. verze) devíti odborných evropských nebo mezinárodních společností (European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society, International Society of Behavioral Medicine, European Stroke Organization, European Society of Hypertension, European Association for the Study of Diabetes, European Society of General Practice/Family Medicine, International Diabetes Federation Europe, European Heart Network). Tato doporučení byla současně uveřejněna v časopise European Heart Journal. Jedná se o velmi rozsáhlý dokument o 77 tiskových stranách. Následující text je stručným souhrnem evropských doporučení, který vypracovaly české autorky pro potřeby praktických lékařů. (Kap Kardiol 2012; 4: 122–135)

KLÍČOVÁ SLOVA

 kardiovaskulární onemocnění  prevence  stanovení kardiovaskulárního rizika  ovlivňování rizika  kouření  výživa  fyzická aktivita  psychosociální faktory

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) na podkladě aterosklerózy zůstávají hlavní příčinou předčasného úmrtí v Evropě, přestože úmrtnost na KVO v posledních desetiletích ve většině evropských zemí významně klesla.

Kardiovaskulární onemocnění jsou v těsném vztahu se způsobem života, zvláště kouřením, nezdravými stravovacími návyky, nedostatečnou fyzickou aktivitou a psychosociálním stresem. Podle Světové zdravotnické organizace lze třem čtvrtinám úmrtí na KVO zabránit příslušnou změnou způsobu života. Pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) je z více než 50 % způsoben změnami v rizikových faktorech a zhruba 40 % připadá na zlepšení léčebných postupů. Preventivní opatření je třeba dodržovat po celý život.

Populační strategie a strategie zaměřená na jedince s vysokým rizikem se mají vzájemně doplňovat; zaměření pouze na jedince s vysokým rizikem je méně účinné. Změny v rizikových faktorech jsou stále ještě nedostatečné, a to i u jedinců s velmi vysokým rizikem.

Stanovení celkového kardiovaskulárního rizika

Stanovení celkového kardiovaskulárního (KV) rizika je vodítkem v přístupu k pacientovi a v rozhodování o dalším léčebném postupu.

Evropské země jsou podle úmrtnosti na KVO a diabetes mellitus ve věkové skupině 45–74 let nově klasifikovány do tří skupin (obr. 1):

1. země s nízkým kardiovaskulárním rizikem,

2. země s vysokým kardiovaskulárním rizikem,

3. země s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Mezi země s nízkým KV rizikem se řadí evropské země, ve kterých je mortalita na KVO a diabetes ve věkové skupině 45–74 let u mužů < 220/100 000 a u žen < 160/100 000, jmenovitě to jsou (v abecedním pořadí): Andorra, Belgie, Dánsko, Finsko, Francie, Irsko, Island, Itálie, Izrael, Kypr, Lucembursko, Malta, Monako, Německo, Nizozemsko, Norsko, Portugalsko, Rakousko, Řecko, San Marino, Slovinsko, Španělsko, Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie.

Země, kde KV mortalita u mužů je > 500/100 000 a u žen > 250/100 000, jsou považovány za země s velmi vysokým KV rizikem. Rozdíl v mortalitě mezi muži a ženami v těchto zemích je menší než v zemích s nízkým KV rizikem, což ukazuje na větší závažnost KVO u žen. Jedná se o následující země (v abecedním pořadí): Arménie, Ázerbájdžán, Bělorusko, Bulharsko, Gruzie, Kazachstán, Kyrgyzstán, Litva, Lotyšsko, Makedonie, Moldávie, Rusko, Ukrajina a Uzbekistán.

Ostatní země, které nespadají do uvedených kategorií, jsou považovány za země s vysokým rizikem, kam podle výše uvedených parametrů patří i Česká republika.

V České republice postupujeme při stanovení celkového KV rizika podle barevných nomogramů vycházejících z evropského projektu SCORE, který stanovuje pravděpodobnost fatálních KV příhod u asymptomatických jedinců v následujících deseti letech. Uvedené barevné nomogramy vycházejí z mortalitních dat České republiky a hodnot základních rizikových faktorů KVO získaných u reprezentativního vzorku české populace.

Stanovení KV rizika je vhodné u mužů ve věku nad 40 let a u žen ve věku nad 50 let nebo dříve, pokud u nich vyhasla ovariální funkce (postmenopauza). V ordinacích praktických lékařů se doporučuje stanovovat celkové KV riziko u pacientů s jedním nebo více již známými rizikovými faktory, jako je kouření, nadváha nebo obezita, nebo s již dříve diagnostikovanou dyslipidémií, dále u jedinců s výskytem předčasného úmrtí na KVO nebo s dyslipidémií či diabetem u blízkých příbuzných. Celkové KV riziko je rovněž vhodné stanovit u osob s příznaky upozorňujícími na možnou přítomnost KVO (tab. 1).

Barevné nomogramy pro rozdílné hodnoty HDL cholesterolu (0,8; 1,0; 1,4 a 1,8 mmol/l) jsou k dispozici na webové stránce Evropské kardiologické společnosti (www.escardio.org/guidelines) jako addendum k Evropským doporučením pro léčbu dyslipidémie.

Přehodnocen byl rovněž význam přítomnosti diabetu v anamnéze pro stanovení celkového KV rizika. U diabetiků se proto doporučuje riziko odečtené z tabulek SCORE násobit pěti u žen a třemi u mužů.

Zvláštní problém představují mladí lidé s výrazným zvýšením jednotlivých rizikových faktorů, u nichž nízká hodnota absolutního celkového KV rizika vyžaduje intenzivní poradenství zaměřené na změnu životosprávy. Tento problém lze vyřešit stanovením tzv. KV věku (cardiovascular risk age).

Naproti tomu u starších osob, zvláště u mužů, může být vzhledem k věku a pohlaví KV riziko vysoké (5–10 %), i když hodnoty ostatních rizikových faktorů (krevní tlak a lipidy) jsou relativně příznivé. Zahájení medikamentózní léčby pouze na základě hodnoty celkového KV rizika by u starších osob mohlo vést k nadměrnému užívání léků.

Kardiovaskulární věk

Příkladem může být 40letý muž, kuřák, s celkovým cholesterolem 6 mmol/l a systolickým krevním tlakem (TK) 180 mm Hg, jehož celkové KV riziko (3 %) odpovídá celkovému KV riziku 60letého muže s ideálním rizikovým profilem (obr. 2).

Priority prevence kardiovaskulárních onemocnění

Preventivní opatření jsou nejúčinnější, pokud jsou zaměřena na jedince s nejvyšším rizikem. Proto je určeno pořadí priorit v prevenci KVO v klinické praxi:

1. Velmi vysoké riziko

- Osoby s KVO prokázaným pomocí invazivních nebo neinvazivních vyšetřovacích metod (koronarografie, izotopové zobrazovací metody, zátěžová echokardiografie, ultrazvukové vyšetření karotických tepen – průkaz plátu), po infarktu myokardu, po akutním koronárním syndromu, po koronární revaskularizaci (perkutánní koronární intervence [PCI]; koronární bypass [coronary artery bypass grafting, CABG]) nebo po revaskularizačních výkonech na jiných tepnách, po ischemické cévní mozkové příhodě (CMP), s ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK)

- Diabetici (1. nebo 2. typu) s jedním nebo více rizikovými faktory nebo se subklinickým orgánovým poškozením (např. mikroalbuminurie 30–300 mg/24 h)

- Osoby se závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace < 30 ml/min/1,73 m2)

- Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 10 %

2. Vysoké riziko

- Osoby s výrazně zvýšenými hodnotami izolovaných rizikových faktorů (celkový cholesterol ≥ 8 mmol/l, LDL cholesterol ≥ 6 mmol/l, TK ≥ 180/110 mm Hg)

- Diabetici (1. nebo 2. typu) bez dalších rizikových faktorů nebo subklinického orgánového poškození

- Osoby se středně závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace 30–59 ml/min/1,73 m2)

- Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 5 % a < 10 %

3. Středně vysoké riziko

- Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE ≥ 1 % a < 5 %

4. Nízké riziko

- Osoby s celkovým KV rizikem podle tabulek SCORE < 1 %

Riziko stanovené na základě tabulek SCORE je pro všechny věkové kategorie nižší pro ženy než pro muže. Riziko osob u horní hranice dané věkové kategorie může spíše odpovídat riziku vyšší věkové kategorie. Skutečné riziko úmrtí na KVO může být vyšší, než odpovídá tabulce SCORE, v těchto případech:

- osoby s nízkou fyzickou aktivitou a centrální obezitou,

- sociálně deprivované osoby a příslušníci etnických menšin,

- diabetici (doporučuje se riziko odečtené z tabulek SCORE násobit pěti u žen a třemi u mužů),

- osoby s nízkým HDL cholesterolem, zvýšenými triglyceridy, fibrinogenem, apolipoproteinem B (apoB) a lipoproteinem( a) [(Lp(a)], zvláště v kombinaci s familiární hypercholesterolémií, případně s vyšší hodnotou hs‑CRP,

- asymptomatičtí jedinci se známkami preklinické aterosklerózy,

- osoby se středně závažným až závažným chronickým renálním onemocněním (glomerulární filtrace < 60 ml/min/1,73 m2),

- pozitivní rodinná anamnéza předčasného úmrtí na KVO.

V případě hypertenze je třeba nahlížet na stratifikaci rizika podle systému SCORE jako na minimální požadavek pro každého hypertonika. Přítomnost orgánového poškození u hypertenze (tab. 2) předpovídá riziko KV úmrtí nezávisle na systému SCORE a cílené pátrání po orgánovém poškození u hypertenze se doporučuje zvláště u osob s nízkým až středním rizikem (SCORE 1–4 %).

Diferencovaný přístup na základě celkového kardiovaskulárního rizika

I mladým jedincům, kteří mají podle tabulek SCORE nízké riziko (< 1 %), je třeba nabídnout konzultaci k udržení jejich nízkého rizika i v budoucnosti; riziko postižení se bude zvyšovat s přibývajícím věkem. Asymptomatické osoby středního věku, pokud mají rizikový způsob života, a prokážeme u nich jen mírnou hyperlipidémii nebo mírnou hypertenzi, by měly být především motivovány k nekouření, redukci tělesné hmotnosti a ke zvýšení fyzické aktivity, především mají‑li abdominální typ obezity. Jestliže úprava životosprávy nevede k úpravě hyperlipidémie ani mírné hypertenze, je třeba uvážit farmakologickou léčbu podle doporučených postupů.

Genetické faktory

Význam familiárního výskytu předčasné manifestace KVO je v klinické praxi stále ještě podceňován. Rodinná anamnéza je výsledkem genetického pozadí a vlivů vnějšího prostředí. Existují silné důkazy pro dědičnost řady KV rizikových faktorů. Vyšetření na přítomnost běžných genových polymorfismů zatím nedokážou zpřesnit diagnostiku, predikovat riziko nebo zlepšit léčbu KVO; nelze je proto v současné době doporučovat.

Psychosociální rizikové faktory

Nízké socioekonomické postavení, sociální izolace, stres v zaměstnání a v rodině, deprese, anxieta, hostilita a osobnostní typ D přispívají k riziku rozvoje KVO a ke zhoršení průběhu a prognózy KVO. Tyto faktory působí jako překážka v adherenci k léčbě a v úsilí o zlepšení životosprávy.

Zhodnocení psychosociálních faktorů u pacientů a osob s rizikovými faktory KVO je pro další přístup k těmto pacientům zásadní. Existují standardizované dotazníky pro hodnocení deprese, anxiety, hostility, socioekonomického postavení, podpory ze strany okolí, stresu a osobnostního typu D, eventuálně lze použít otázky uvedené v tab. 3.

Další biomarkery rizika

I když se každoročně objevují potenciální nové markery, jejich počet opět prudce klesá, pokud jsou testovány jako alternativní nebo přinášející zlepšení predikce navíc ke klasickým rizikovým faktorům. V této podkapitole jsou zmiňovány pouze biomarkery, které byly hodnoceny standardními a validovanými metodami a identifikovány jako rizikové faktory, které stojí za to zavést do klinické praxe. Tyto biomarkery lze rozdělit do dvou skupin:

- zánětlivé: hs‑CRP, fibrinogen,

- trombotické: homocystein, LpPLA2.

Zánětlivé faktory

V současné době je obecně uznávána role zánětu v patogenezi aterotrombózy. C‑reaktivní protein (CRP) je proteinem akutní fáze, který je produkován játry. Jeho sekrece je řízena interleukinem‑6 (IL‑6). V dosavadní klinické praxi se stanovení CRP používalo především k monitoraci odpovědi na léčbu, nejčastěji u zánětlivých a septických stavů. Hodnoty do 5 mg/l byly považovány za normální a tyto hodnoty nebyly přesně kvantifikovány. Zavedení nových vysoce senzitivních metod, umožňující kvantifikaci nízkých koncentrací CRP, vytvořily předpoklady pro studování významu CRP v predikci KVO. CRP je současně považován jak za mediátor, tak za marker aterotrombotického onemocnění. V řadě prospektivních epidemiologických studií bylo prokázáno, že hodnota CRP má význam pro predikci infarktu myokardu, CMP, ICHDK a náhlé smrti, nezávisle na tradičních rizikových faktorech.

Používání těchto biomarkerů však má některá úskalí:

- řada zavádějících faktorů: závislost na jiných hlavních klasických rizikových faktorech;

- nepřesnost ve stanovení, úzké diagnostické okno pro hodnotu hs‑CRP a riziko KVO;

- nespecificita markeru;

- absence specifických terapeutických strategií zaměřených na CRP, přinášející současně pokles KVO; 

- vyšší náklady na stanovení ve srovnání s klasickými biologickými rizikovými faktory.

Podobná tvrzení platí pro fibrinogen.

Trombotické faktory

Vyšší hladina homocysteinu je spojena s vyšším rizikem KVO, kauzalita vztahu však dosud nebyla prokázána. Klinické studie, v nichž byl snížen homocystein (suplementace kyseliny listové, vitaminu B6, příp. B12), neprokázaly snížení rizika KVO.

S lipoproteiny asociovaná fosfolipáza A2 (LpPLA2) se ukazuje jako nový nadějný marker určující riziko ruptury plátu a aterotrombotické příhody.

Zobrazovací metody v prevenci KVO . Detekce asymptomatické aterosklerózy

Detekce preklinických forem aterosklerózy zlepšuje predikci rizika KVO. Zobrazovací metody mohou napomoci při přesnějším stanovení KV rizika u osob se středním rizikem podle tabulek SCORE. Neinvazivní vyšetření jako ultrazvukové vyšetření karotických tepen, stanovení kalciového skóre pomocí CT a poměru kotníku‑paže umožňují přímé sledování známek aterosklerózy.

Kalciové skóre

Kalcifikace v oblasti koronárních tepen jsou známkou aterosklerózy koronárních tepen. Ateroskleróza v oblasti koronárních tepen však nemusí být vždy provázena kalcifikací. Rozsah kalcifikací koreluje s rozsahem plátů. Pacienti s akutními koronárními syndromy mají více kalcifikací než osoby v kontrolní skupině bez známé ICHS. Nepřítomnost kalcifikací v koronárních tepnách má vysokou negativní prediktivní hodnotu pro vyloučení významného zúžení v oblasti koronárních tepen. Studie z poslední doby však zpochybnily negativní prediktivní hodnotu kalciového skóre, protože může být přítomna významná stenóza bez přítomnosti kalcifikací; to je pravděpodobnější u pacientů s nestabilní anginou pectoris nebo infarktem myokardu bez elevací úseku ST (non‑STEMI) a častější u mladších pacientů.

Vyšetření kalciového skóre je obzvláště vhodné u pacientů se středně vysokým rizikem. Radiační zátěž při použití vhodného přístroje odpovídá přibližně 1 mSv.

Ultrazvukové vyšetření karotických tepen

Populační studie ukázaly vztah mezi závažností aterosklerózy v jedné oblasti cévního řečiště a postižením ostatních oblastí. Pro stanovení rizika se měří tloušťka intimy‑medie (intima‑media thickness, IMT) a zjišťuje se přítomnost plátů a jejich charakteristiky. Tloušťka intimy‑medie je nejen známkou časné aterosklerózy, ale také hypertrofie hladké svaloviny, která může být ve vztahu ke genetickým faktorům, hypertenzi a věku. I když existuje lineární vztah mezi rizikem KVO a IMT, je hodnota > 0,9 mm považována za zvýšenou. Osoby bez známého KVO s vyšší IMT mají vyšší riziko koronárních příhod a CMP.

Plát je definován jako fokální ztluštění vnitřní stěny ≥ 0,5 mm (nebo o více než 50 %) ve srovnání s okolní IMT, anebo absolutní hodnota IMT ≥ 1,5 mm. Pláty lze charakterizovat počtem, velikostí, nepravidelností a echodenzitou. Pláty jsou jak ve vztahu k riziku významné obstrukce koronárních tepen, tak k riziku CMP. Echolucentní pláty jsou ve srovnání s kalcifikovanými pláty spojeny s vyšším rizikem cerebrovaskulárních příhod.

Pacienti s echolucentními stenotickými pláty mají výrazně vyšší riziko cerebrovaskulárních příhod než osoby s jinými typy plátů. Ultrazvukové vyšetření karotických tepen poskytuje doplňující informace ke zhodnocení tradičních rizikových faktorů a může napomoci při rozhodování o zahájení medikamentózní léčby v primární prevenci.

Poměr kotník‑paže

Poměr kotník‑paže (ankle‑brachial index, ABI) je snadno proveditelné a vysoce reprodukovatelné vyšetření k detekci asymptomatické aterosklerózy. ABI < 0,9 odpovídá více než 50% stenóze v oblasti mezi aortou a distálními tepnami. Vyšetření má akceptovatelnou senzitivitu (79 %) a specificitu. Vzhledem k tomu, že 50–89 % pacientů s ABI < 0,9 nemá typické klaudikace, poskytuje ABI důležité informace navíc k anamnéze. Snížený ABI také předpovídá další rozvoj anginy pectoris, infarktu myokardu, srdečního selhání, CABG, CMP nebo chirurgického výkonu v oblasti karotických tepen.

Vyšetření očního pozadí

Bylo prokázáno, že rozsah aterosklerózy v oblasti retinálních cév odpovídá rozsahu aterosklerózy v oblasti koronárních cév a zvýšeným koncentracím cholesterolu, triglyceridů a apoB v séru. Nicméně postavení vyšetření očního pozadí při stanovení KV rizika zatím zůstává nejasné.

Další onemocnění zvyšující riziko KVO

Ateroskleróza je zánětlivým onemocněním, u něhož imunitní mechanismy reagují s metabolickými rizikovými faktory a vedou k iniciaci, šíření a k aktivaci lézí v tepenném řečišti.

Chřipka

Epidemie chřipky jsou spojeny s nárůstem KV příhod. Očkování proti chřipce jako celopopulační preventivní opatření výrazně snížilo výskyt klinických příhod a má příznivý poměr nákladů a přínosu (cost‑benefit ratio). Očkování proti chřipce se doporučuje u pacientů s manifestním KVO.

Chronické renální onemocnění

U pacientů s chronickým renálním onemocněním jsou mediátory zánětu a faktory podporující vznik kalcifikací zvýšeny, a naopak inhibitory procesu kalcifikace jsou sníženy. Přítomnost mikroalbuminurie zvyšuje KV riziko 2–4krát. Snížená glomerulární filtrace ukazuje na zvýšené riziko KVO a úmrtí ze všech příčin. V jedné velké kohortové studii byly anémie, snížená glomerulární filtrace a mikroalbuminurie nezávislými prediktory KVO; pokud byly přítomny všechny tři faktory, KVO bylo časté a přežití bylo sníženo.

Obstrukční spánková apnoe

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizována opakovaným částečným nebo úplným kolapsem horních cest dýchacích během spánku. Odhaduje se, že toto onemocnění postihuje asi 9 % dospělých žen a 24 % dospělých mužů. OSA je spojena se 70% nárůstem rizika KV morbidity a mortality, riziko u mužů ve věku 40–70 let koreluje s indexem apnoe‑hypopnoe. Screening a léčba OSA u pacientů s chronickou ICHS a hypertenzí mohou vést ke snížení kardiální morbidity a mortality.

Erektilní dysfunkce

Erektilní dysfunkce, definovaná jako trvalá neschopnost dosáhnout a udržet erekci dostatečnou pro sexuální aktivitu, postihuje v určité míře 52 % mužů ve věku 40–70 let. Erektilní dysfunkce je velmi častá u jedinců s mnohočetnými rizikovými faktory a u pacientů s manifestním KVO. Erektilní dysfunkce je markerem KVO a prediktorem budoucích příhod u mužů středního a vyššího věku.

Autoimunitní onemocnění

Psoriáza je nezávislým rizikovým faktorem pro vznik infarktu myokardu; riziko je větší u mladých pacientů s těžkou psoriázou.

Pacienti s revmatoidní artritidou mají dvakrát vyšší riziko infarktu myokardu než běžná populace; mají rovněž vyšší mortalitu po infarktu myokardu, což může pouze zčásti vysvětlit jejich kratší očekávanou délku života (o 5–10 let). Riziko KVO je zvýšeno v časných stadiích onemocnění. Nerandomizované observační studie s metotrexátem (v týdenních dávkách) ukázaly pokles cévních příhod a úmrtí na KVO u pacientů s revmatoidní artritidou a psoriázou.

Systémový lupus erythematodes je spojen s rozvojem endoteliální dysfunkce a zvýšeným rizikem ICHS.

Periodontitida je spojena s endoteliální dysfunkcí, aterosklerózou a vyšším rizikem infarktu myokardu a cévních mozkových příhod.

Incidence cévního onemocnění po ozáření (ICHS a CMP) je zvýšena mnoho let po ozáření jako součásti léčby lymfomů, karcinomů mammy a nádorů v oblasti krku.

Vaskulopatie štěpu je nejčastější příčinou pozdní morbidity a mortality u pacientů po transplantaci srdce. Jde o komplexní multifaktoriální proces na podkladě imunitních, ale i neimunitních mechanismů, který je ovlivňován modifikací hlavních rizikových faktorů aterosklerózy a optimalizací imunosuprese. Podávání statinů zlepšuje endoteliální dysfunkci, zpomaluje rozvoj vaskulopatie štěpu a zlepšuje přežívání.

Jak provádět prevenci kardiovaskulárních onemocnění

Zásady kognitivně‑behaviorální terapie

Metody kognitivně‑behaviorální terapie jsou účinné v podpoře osvojení zásad zdravé životosprávy. Multimodální behaviorální intervence jsou zvláště doporučovány u jedinců s velmi vysokým rizikem a u jedinců s manifestním KVO; zahrnují dosažení zdravé životosprávy kognitivně‑behaviorálními změnami včetně nutrice, fyzické aktivity, relaxačního tréninku, snížení tělesné hmotnosti a zanechání kouření u rezistentních kuřáků. Pomáhají pacientovi vyrovnat se s chorobou a zvyšují jeho adherenci k předepsané medikaci, úsilí změnit své chování a následně i prognózu.

Kouření

Omezení kuřáctví zásadním způsobem přispívá k poklesu KV morbidity a mortality.

Kouření je příčinou celé řady onemocnění a je zodpovědné za 50 % všech úmrtí u kuřáků, jimž se dalo zabránit; z nich zhruba 50 % je v důsledku KVO. Kouření je spojeno s vyšším rizikem všech KVO – ICHS, ischemických CMP, ICHDK, aneurysmat břišní aorty. Kouření u kuřáků přispívá zhruba 50 % k jejich celkovému KV riziku hodnocenému podle tabulek SCORE.

Kouření se podílí na vzniku 20 % KVO, výrazným způsobem zvyšuje riziko aterotrombózy. Riziko kouření je závislé na dávce i expozici (tzn. počtu vykouřených cigaret za den a době, po kterou daná osoba kouřila). Riziko KVO je obzvlášť vysoké, pokud kuřák začne kouřit ve věku do 15 let. Škodlivé účinky kouření se projevují u mužů i žen. Mohou být poněkud více vyjádřeny u žen, u nichž kouření, podobně jako diabetes, eliminuje jejich nižší vulnerabilitu ke KVO. Větší škodlivost kouření u žen může souviset s rozdíly v metabolismu nikotinu, který je u žen metabolizován rychleji než u mužů, zvláště u žen užívajících hormonální antikoncepci. Dopad kouření na progresi aterosklerózy je větší u diabetiků a hypertoniků.

Ačkoli prevalence kuřáctví v Evropě klesá, je stále poměrně vysoká u jedinců s nízkým vzděláním.

Mechanismus škodlivého účinku kouření

Ačkoli přesný mechanismus, jímž kouření zvyšuje riziko aterosklerotického postižení, není zcela znám, je zřejmé, že kouření zvyšuje jak rozvoj aterosklerózy, tak následující riziko nasedajícího trombu. Kouření navozuje endoteliální dysfunkci, oxidační stres, zvyšuje aktivitu trombocytů, snižuje fibrinolytickou aktivitu, aktivuje zánět a zasahuje do metabolismu lipidů a ovlivňuje vazomotorickou funkci. Volné radikály, které jsou přítomny v inhalovaném kouři, způsobují oxidaci LDL v plazmě; oxidované LDL spouštějí zánětlivý proces v intimě arteriální stěny stimulací adheze monocytů.

Významnou roli u kuřáků také hraje inzulinová rezistence, která je u diabetiků kouřením dále zhoršována.

Kouření zvyšuje aktivitu sympatiku a snižuje aktivitu parasympatiku. Kouření může navodit segmentální nebo difuzní spasmus koronární tepny. Zvyšuje také klidovou srdeční frekvenci, ale snižuje nárůst tepové frekvence při zátěži ve srovnání s nekuřáky. Kuřáci mají sníženou variabilitu srdeční frekvence a vyskytuje se u nich častěji chronotropní inkompetence. Kouření zvyšuje spotřebu kyslíku, riziko fibrilace komor a komorové tachykardie, zvláště u pacientů po infarktu myokardu nebo se srdečním selháním.

Pasivní kouření

Expozice pasivnímu kouření zvyšuje riziko KVO přibližně o 30 %. Nekuřák žijící s partnerem kuřákem má přibližně o 30 % vyšší riziko KVO. Expozice kouření na pracovišti je spojena s obdobným navýšením rizika.

Legislativa zakazující kouření ve všech uzavřených prostorách a na pracovištích významným způsobem pomáhá ochraňovat nekuřáky před účinky pasivního kouření. Ve Skotsku klesl počet pacientů hospitalizovaných pro akutní koronární syndrom po uzákoněném zákazu kouření ve všech uzavřených prostorách a na pracovištích o 17 %.

Zanechání kouření

Zanechání kouření má zcela jednoznačně příznivý účinek na organismus. Některé z příznivých účinků nastávají téměř bezprostředně po zanechání kouření, jiné se dostavují později. Studie, které zahrnuly kuřáky bez manifestního KVO, nalezly riziko bývalých kuřáků jako intermediární mezi nekuřáky, kteří nikdy nekouřili, a současnými kuřáky. Zanechání kouření po infarktu myokardu je pravděpodobně nejúčinnějším preventivním opatřením; metaanalýza 20 kohortových studií u pacientů po infarktu myokardu prokázala snížení rizika úmrtí o 36 % u osob, které přestaly kouřit ve srovnání s osobami, které kouřily i nadále. K významnému snížení rizika mortality a morbidity dochází již v prvních šesti měsících po zanechání kouření; po 10–15 letech se bývalí kuřáci rizikem KVO přibližují k riziku osob, které nikdy nekouřily.

Snižování počtu vykouřených cigaret nemůže být obecně doporučeno jako alternativa zanechání kouření, protože snížení rizika je relativně malé, a rovněž nebylo prokázáno, že je spojeno s větší pravděpodobností následného zanechání kouření.

Léčba závislosti na tabáku

Metody odvykání kouření vychází z následujících principů:

- kouření je naučené chování, tedy zvyk, který si kuřák zafixoval a nutí ho sahat po tabákovém výrobku za určitých standardních situací, např. ve společnosti, při pití kávy, při řízení automobilu, při pocitech hladu nebo únavy. Projevuje se sociální a psychickou závislostí a určitým rituálem, který vyvolává příjemné pocity a umožňuje překlenutí některých stresových situaci;

- kouření vyvolává i fyzickou drogovou závislost na nikotinu. Ta vzniká většinou do dvou let po zahájení kouření. Zhruba tři čtvrtiny kuřáků jsou na nikotinu závislé, tato závislost se podobá závislosti na kokainu nebo heroinu.

Před zahájením programu odvykání kouření je třeba zjistit, zda pacient je, či není závislý na nikotinu. Ke zjištění nikotinové závislosti se používá jednoduchý Fagerströmův dotazník. Obecně lze říci, že na nikotinu je závislý kuřák, který kouří nejméně 10–15 cigaret denně a první cigaretu si zapaluje do 60 minut po probuzení. V individuálním přístupu k odvykání kouření existují tři účinné typy intervencí:

- Krátká intervence – známá pod pojmem „5 P“ (v angličtině „5 A’s“): Ptát se (Ask), Poradit (Advise), Posoudit ochotu přestat (Assess), Pomoci (Assist), Plánovat kontroly (Arrange Follow‑up); měla by být prováděna zdravotníky v rámci jejich rutinní práce, trvá 3–5 minut, její úspěšnost je relativně malá (5–8 %). Podstata vysoké efektivity krátké intervence však spočívá v tom, že ji provádí každý lékař při každém kontaktu s pacientem, který kouří.

- Intenzivnější podpora specialisty (ve specializovaných centrech, v České republice Centra léčby závislosti na tabáku nebo poradny pro odvykání kouření).

- Farmakoterapie – je vhodná pro kuřáky závislé na nikotinu, zabraňuje především abstinenčním příznakům (nervozita, podrážděnost, špatná nálada, úzkost, deprese, poruchy spánku, nesoustředěnost, chorobná touha po cigaretě, zvýšená chuť k jídlu). Pacient by neměl očekávat, že mu zabrání kouřit, k tomu je nutné jeho rozhodnutí a aktivní změna jeho chování.

– Náhradní terapie nikotinem (NTN) – žvýkačky, náplasti, nosní sprej, inhalátor, tablety a pastilky. NTN je volně prodejná v lékárně (bez receptu), ve srovnání s placebem zdvojnásobuje úspěšnost léčby, úspěšnost jednotlivých forem se prakticky neliší, je možná individuální volba. Nikotin se z náplastí uvolňuje pomalu, ale dlouhodobě, zatímco žvýkačka či inhalátor působí během několika minut, ale krátkodobě. U silných kuřáků se doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních forem. Léčba by měla trvat minimálně osm, raději 12 i více týdnů. Jako kontraindikace NTN se nejčastěji uvádějí akutní formy KVO, těhotenství nebo dětský věk. NTN je však vždy méně nebezpečná než kouření, a proto i podle doporučení WHO je NTN indikována u všech kuřáků závislých na nikotinu, kterým se nedaří přestat kouřit, včetně pacientů s akutní formou KVO, adolescentů nebo těhotných žen.

– Bupropion – používá se jako antidepresivum inhibující zpětné vychytávání noradrenalinu a dopaminu. Bupropion je indikován v léčbě závislosti na tabáku u pacientů bez deprese, přesný mechanismus účinku na odvykání kouření není znám. Podobně jako náhradní terapie nikotinem zdvojnásobuje úspěšnost léčby. U silných kuřáků je vhodné bupropion kombinovat s některou z forem NTN. Podávání bupropionu se zahajuje jeden týden před dnem D (přerušení kouření). Je vhodným lékem pro pacienty s psychiatrickou komorbiditou, případně po konzultaci s ošetřujícím psychiatrem.

– Vareniclin – látka speciálně vyvinutá pro odvykání kouření, neobsahuje nikotin, je parciálním agonistou α4β2 acetylcholin‑nikotinových receptorů v mozku, má duální účinek, působí agonisticky (zabraňuje abstinenčním příznakům) i antagonisticky (neposkytuje pocit uspokojení z kouření, protože nikotinové receptory jsou již obsazeny a nedochází k tak intenzivnímu vyplavení dopaminu). Ztrojnásobuje úspěšnost léčby závislosti na tabáku, léčba by měla trvat alespoň 12 týdnů. Nežádoucí účinky (nausea, nespavost, neobvyklé sny a bolesti hlavy) jsou vzácné, ale vzhledem k tomu, že byly také hlášeny případy deprese, suicidálních myšlenek a změn chování, je třeba před předepsáním léku u pacienta zhodnotit anamnézu psychiatrických onemocnění a riziko možnosti pokusu o sebevraždu. Metaanalýza 14 randomizovaných kontrolovaných studií zahrnujících 8 216 pacientů ukázala ale statisticky významný vzestup rizika KV příhod u pacientů užívajících vareniclin. Evropská léková agentura (European Medicine Agency) konstatovala, že malé navýšení rizika KV příhod nepřeváží přínos léku usnadňujícího zanechání kouření.

Výživa

Stravovací zvyklosti ovlivňují KV riziko přímo prostřednictvím rizikových faktorů, jako jsou např. cholesterol v séru, TK, tělesná hmotnost nebo diabetes, a dále nepřímo, nezávisle na těchto rizikových faktorech.

Racionální výživa má následující charakteristiky:

- nasycené mastné kyseliny < 10 % celkového energetického příjmu,

- trans‑(nenasycené) mastné kyseliny: co nejméně, ideálně ne ve zpracovaných potravinách a < 1 % celkového energetického příjmu z přírodních zdrojů, 

- < 5 g soli za den, ]] 30–40 g vlákniny za den z celozrnných výrobků, ovoce a zeleniny,

- 200 g ovoce za den (2–3 porce),

- 200 g zeleniny za den (2–3 porce),

- ryby minimálně dvakrát týdně (z toho jednou týdně může být konzumována olejnatá ryba, např. sardinky, herinek, ančovičky, losos, pstruh, makrela nebo tuňák),

- konzumace alkoholických nápojů má být omezena na dva nápoje (20 g alkoholu) u mužů a jeden nápoj (10 g alkoholu) u žen denně,

- energetický příjem je nutno omezit na množství nutné k dosažení nebo udržení ideální tělesné hmotnosti tak, aby bylo dosaženo BMI < 25 kg/m2.

- obecně platí, že pokud jsou dodržovány zásady racionální výživy, žádné potravinové doplňky nejsou třeba.

Racionální strava také snižuje riziko ostatních chronických onemocnění, jako jsou maligní nádory. Většina důkazů pro vztah mezi výživou a KVO je postavena na observačních studiích.

Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita a aerobní cvičení jsou spojeny se sníženým rizikem fatálních a nefatálních koronárních příhod u zdravých osob, u osob s rizikovými faktory ICHS a u pacientů s manifestní ICHS všech věkových skupin. Sedavý způsob života je jedním z rizikových faktorů KVO. Fyzická aktivita a aerobní cvičení jsou proto důležitou součástí nefarmakologické léčby v primární a sekundární prevenci KVO.

Přes tato nezpochybnitelná fakta existují zásadní rozpory mezi doporučeními a skutečností:

- méně než 50 % občanů zemí EU se ve volném čase věnuje pravidelné aerobní aktivitě nebo jsou fyzicky aktivní při výkonu zaměstnání,

- sedavý způsob života nepochybně přispívá k narůstající prevalenci obezity,

- pacientům v sekundární prevenci, splňujícím kritéria pro zařazení do rehabilitačních programů, je účast v těchto programech nabídnuta méně než v jedné třetině.

Fyzická aktivita u zdravých osob

U zdravých jedinců je zvyšování fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti spojeno s výrazným snížením (20–30 %) rizika celkové a KV mortality. Snížení rizika je přímo úměrné zvýšení fyzické aktivity a kardiorespirační zdatnosti. Tyto závěry vycházejí pouze z výsledků observačních studií a mohou být ovlivněny výběrem sledovaných osob („selection bias“). Riziko je přitom významně sníženo především u osob s vyšší kardiorespirační zdatností. Ke snížení celkové a KV mortality je třeba provádět fyzickou aktivitu střední intenzity 2,5–5 hodin týdně; podobných výsledků lze dosáhnout při intenzivní fyzické zátěži (aerobní zátěž) po dobu 1–1,5 hodiny za týden. Celková aerobní zátěž může být rozdělena do několika cvičebních jednotek v délce minimálně 10 minut, ideálně rozložených po většinu dnů v týdnu.

Příkladem fyzické zátěže nejsou pouze sportovní aktivity (turistika, běh, bruslení, jízda na kole, veslování, plavání, běh na běžkách a aerobik), ale i některé běžné aktivity každodenního života (rychlá chůze, chůze po schodech, větší objem domácích prací a prací na zahradě).

Není jednotný názor na to, jak vyšetřovat zdravé osoby před zahájením pravidelné fyzické aktivity. Obecně lze říci, že riziko velkých KV příhod v souvislosti s cvičením je u zdánlivě zdravých osob velmi nízké (1/500 000–1/2 600 000 paciento‑hodin tréninku). Vyšetřovací program má být individualizován v závislosti na rizikovém profilu daného jedince, jeho současné obvyklé fyzické aktivitě a zamýšlené zátěži. Rozsáhlejší vyšetřovací program včetně zátěžového EKG by měl být rezervován pro osoby s minimální fyzickou aktivitou nebo pro osoby s přítomností rizikových faktorů KVO nebo pro osoby, které zamýšlejí provádět velmi intenzivní fyzickou aktivitu. U osob s nízkou fyzickou aktivitou a u osob s rizikovými faktory KVO je doporučeno začít s nízkou fyzickou aktivitou.

Fyzická aktivita u nemocných se známým kardiovaskulárním onemocněním

Aerobní fyzickou aktivitu u pacientů se známým KVO obvykle představuje tréninkový program, který je součástí rehabilitačního programu kardiaků. Metaanalýza rehabilitačních programů s aerobním tréninkovým programem po dobu minimálně tří měsíců, zahrnující převážně muže středního věku, po předchozím akutním IM nebo po aortokoronárním bypassu či PTCA, nebo se stabilní anginou pectoris prokázala 30% snížení KV mortality, koronární mortalita byla snížena o 35 %. Aerobní trénink neovlivnil nefatální koronární příhody. Aerobní tréninkový program u pacientů se stabilní ICHS a nízkým rizikem se ukázal být minimálně stejně účinný ve zlepšení klinického stavu a perfuze myokardu jako invazivní strategie (PCI), byl rovněž spojen s nižším výskytem KV příhod.

Vliv aerobního cvičení na KV mortalitu byl hodnocen u pacientů s chronickým srdečním selháním. Metaanalýza provedených studií ukázala, že aerobní cvičení střední až velmi vysoké intenzity zlepšuje přežívání nemocných s dysfunkcí levé komory a prodlužuje časový interval do další hospitalizace. Zlepšení prognózy bylo větší u pacientů s ischemickou etiologií srdečního selhání, nižší ejekční frakcí, nižší maximální spotřebou kyslíku (VO2max) a výraznějším funkčním postižením (vyšší třída NYHA).

Tréninkový program u pacientů s manifestním KVO

Pacienti po předchozím akutním IM, CABG, PCI nebo se stabilní námahovou anginou pectoris či chronickým srdečním selháním mohou mít aerobní tréninkový program střední až vyšší intenzity (3–5 tréninkových jednotek za týden, v trvání 30 minut, s dozorem), pokud mají nízké riziko. Pacienti se středním až vysokým rizikem musejí mít fyzickou zátěž přísně individualizovánu. I u pacientů, kteří jsou více limitováni ve svých aktivitách, je malá fyzická aktivita za příslušného dozoru prospěšná, neboť umožňuje život bez závislosti na druhých osobách a potlačuje deprese související s onemocněním.

Výskyt velkých KV příhod během dozorovaného aerobního tréninku v rámci rehabilitačních programů kardiaků je nízký (1/50 000 až 1/120 000 paciento‑hodin tréninku), stejně jako incidence fatálních příhod (1/340 000 až 1/750 000 paciento‑hodin tréninku).

Tělesná hmotnost

V řadě zemí se příznivé ovlivnění hlavních rizikových faktorů, jako je vysoký cholesterol, TK, a recentně i snížení prevalence kuřáctví, projevilo poklesem KV mortality. Výjimkou v těchto příznivých trendech rizikových faktorů je tělesná hmotnost a diabetes, které naopak narůstají.

Tělesná hmotnost a riziko

V současné době je známo, že jedna z komponent abdominální obezity, kterou je viscerální tuková tkáň, je metabolicky aktivním orgánem, který je schopen syntetizovat a uvolňovat do krve velké množství peptidových a nepeptidových substancí, které mohou ovlivňovat hemostázu. Pokud bude obezita stále narůstat podobně, jako je tomu v USA, může eliminovat přínos související s poklesem prevalence kuřáctví. Nežádoucí účinky související s nárůstem tělesné hmotnosti jsou shrnuty v tab. 4.

Body mass index (hmotnost v kg/výška v m2) se používá k definici kategorií tělesné hmotnosti (tab. 5). Narůstající BMI je spojen s rizikem KVO. Regionální distribuce tukové tkáně se zdá být pro celkové KV riziko důležitější než celková tělesná hmotnost. Některé prospektivní studie u žen ukázaly těsnější vztah mezi abdominální obezitou a ICHS než mezi BMI a ICHS.

Je možné, že obvod pasu je v těsnějším vztahu než BMI pro riziko rozvoje diabetu u žen, nikoli u mužů.

V revidované souhrnné analýze 19 prospektivních studií zahrnujících 1,46 milionu osob dospělé bělošské populace byla nejnižší celková mortalita pro BMI 20–24,9 kg/m2. Další navýšení rizika bylo pro kategorie BMI buď vyšší, nebo nižší než uvedené rozmezí (vztah vyjádřený křivkou U).

Krevní tlak

Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj ischemické choroby srdeční, srdečního selhání, cévních mozkových příhod, ischemické choroby dolních končetin, renálního selhání a fibrilace síní.

Definice a klasifikace hypertenze

Definice a klasifikace hypertenze je uvedena v tab. 6.

Vyšetření u arteriální hypertenze

Stále platná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti doporučují provedení následujících vyšetření rutinně u všech hypertoniků: glykémie na lačno, celkový cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglyceridy na lačno; kalium, kyselina močová a kreatinin v séru; vypočtená clearance kreatininu (pomocí rovnice podle Cockcrofta a Gaulta) nebo vypočtená glomerulární filtrace (pomocí rovnice MDRD nebo CKD‑EPI), hemoglobin, hematokrit, vyšetření moči (doplněné mikroalbuminurií papírkovou metodou a vyšetření močového sedimentu, příp. kvantifikace albuminurie v případě pozitivity testu papírkovou metodou) a provedení EKG. Naproti tomu echokardiografické vyšetření a ultrazvukové vyšetření karotických tepen stejně jako 24hodinová monitorace TK nebo měření TK v domácích podmínkách či poměr kotník‑paže (ABI) se řadí mezi vyšetření doporučená pouze u některých nemocných. Mezi doporučená vyšetření se řadí také vyšetření očního pozadí, vyšetření aortální rychlosti pulsové vlny, eventuálně provedení glykemické křivky v případě glykémie na lačno v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l, nebo pokud se hodnota glykovaného hemoglobinu pohybuje v rozmezí 5,7–6,4 % (standardizace podle DCCT). Měření TK v domácích podmínkách a 24h monitorace TK jsou rovněž řazena mezi vyšetření doporučená.

Měření krevního tlaku

Krevní tlak má být měřen u každého jedince opakovaně při různých příležitostech. Pokud je TK pouze mírně zvýšen, mají být prováděna opakovaná měření po dobu několika měsíců, aby bylo možno spolehlivě rozhodnout, zda je nutno zahájit farmakologickou léčbu. Pokud je TK výrazněji zvýšen nebo provázen známkami orgánového poškození, nebo jsou přítomny další rizikové faktory, případně manifestní KV nebo renální onemocnění, opakovaná měření TK je nutno provádět v kratším období. Opakovaná měření TK při různých příležitostech jsou nutná k odhalení relativně velkého počtu osob, u nichž zvýšení TK vymizí po několika následujících kontrolních vyšetřeních. U těchto osob by měl být TK měřen častěji než u běžné populace, ale zahájení medikamentózní léčby není pravděpodobně nutné, protože jejich KV riziko patrně nízké.

U pacientů po infarktu myokardu, kteří byli léčeni pro hypertenzi před koronární příhodou, může být jejich TK výrazně nižší, event. se může vrátit k normotenzním hodnotám bez antihypertenzní léčby. U těchto pacientů má být TK měřen často a pokud se znovu objeví hypertenze, je nutno bezodkladně zahájit antihypertenzní léčbu.

Měření TK ve zdravotnických zařízeních

Vzhledem k tomu, že v některých evropských zemích bylo používání rtuti ve zdravotnictví zakázáno, jsou nertuťové přístroje pro měření TK používány stále častěji. Je třeba používat pouze takové přístroje, které byly validovány podle standardních protokolů. Přístroje, které měří TK na prstě nebo na zápěstí, se nemají používat, protože nejsou považovány za spolehlivé. Měření TK auskultační technikou pomocí rtuťového tonometru vyškoleným personálem představuje i nadále metodu volby ve zdravotnických zařízeních.

24h monitorace TK nebo měření TK v domácích podmínkách

Oba tyto typy měření mají prognostický význam, jsou užitečné nejen u neléčených osob, ale i u léčených jedinců, umožňují diagnostikovat hypertenzi bílého pláště nebo maskovanou hypertenzi. Definice hypertenze pomocí 24h monitorace TK a měření TK v domácích podmínkách je uvedena v tab. 7.

Stratifikace rizika u hypertenze

Rozhodnutí o zahájení farmakologické léčby nezávisí pouze na hodnotách TK, ale na celkovém KV riziku. Proto je třeba řádným způsobem odebírat anamnézu, provádět fyzikální a laboratorní vyšetření ke zjištění přítomnosti:

- manifestního KV nebo renálního onemocnění,

- subklinického KVO,

- ostatních rizikových faktorů KVO.

Přítomnost manifestního KV nebo renálního onemocnění (viz tab. 2) dramaticky zvyšuje riziko následných KV příhod nezávisle na hodnotách TK. Totéž platí pro vztah mezi hypertenzí a ostatními rizikovými faktory KVO, zejména pro diabetes mellitus.

Přítomnost orgánového poškození u hypertenze (viz tab. 2) předpovídá riziko KV úmrtí nezávisle na systému SCORE a cílené pátrání po orgánovém poškození u hypertenze se doporučuje zvláště u osob s nízkým až středním rizikem (SCORE 1–4 %). Kombinace stratifikace rizika podle systému SCORE a detekce subklinického orgánového poškození mohou zpřesnit predikci rizika.

Kdy zahajovat antihypertenzní léčbu

Zahájení antihypertenzní léčby závisí na hodnotách TK (viz tab. 6) a celkovém KV riziku (viz tab. 2). U všech pacientů, u nichž opakovaně naměříme hodnoty TK odpovídající 2. nebo 3. stupni hypertenze, zahajujeme antihypertenzní léčbu; řada placebem kontrolovaných studií jednoznačně prokázala snížení KV morbidity a mortality bez ohledu na jejich celkové KV riziko. Důkazy pro hypertenzi 1. stupně jsou slabší, protože dřívější studie většinou zahrnuly pacienty ve vysokém riziku.

Antihypertenzní léčba má být zahájena neprodleně u hypertenze 3. stupně, stejně jako u pacientů s hypertenzí 1. a 2. stupně, kteří mají vysoké nebo velmi vysoké celkové KV riziko. U pacientů s hypertenzí 1. nebo 2. stupně se středním celkovým KV rizikem lze zahájení antihypertenzní léčby oddálit o několik týdnů. U pacientů s hypertenzí 1. stupně bez přítomnosti dalších rizikových faktorů lze zahájení medikamentózní léčby odložit o několik měsíců. Pokud u těchto nemocných nedojde k žádoucímu ovlivnění hodnot TK nefarmakologickou léčbou, je namístě zahájení medikamentózní léčby.

Obecně je žádoucí zahájit medikamentózní léčbu hypertenze dříve, než dojde k rozvoji orgánového poškození. Dřívější doporučení zahajovat antihypertenzní léčbu u diabetiků v rozmezí vysokého normálního TK není podloženo důkazy; ve světle současných poznatků lze proto doporučit zahájení medikamentózní léčby u diabetiků s vysokým normálním TK pouze tehdy, jsou‑li přítomny známky subklinického orgánového poškození (zvláště mikroalbuminurie).

Léčba hypertenze

Nefarmakologická léčba

Nefarmakologická léčba hypertenze může být dostatečná pro pacienty s mírným zvýšením TK a měla by být vždy doporučována pacientům medikamentózně léčeným, protože může přispět ke snížení dávky antihypertenziv potřebných k dosažení cílových hodnot TK.

Nefarmakologická léčba hypertenze zahrnuje redukci hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou, snížení spotřeby soli na < 5 g/den, snížení spotřeby alkoholu na < 20 g/den u mužů a < 10 g/den u žen, a zvýšení fyzické aktivity u fyzicky neaktivních osob.

Farmakologická léčba

- Všech pět hlavních skupin antihypertenziv (diuretika, inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů, blokátory AT1 receptorů pro angiotensin II a beta‑blokátory) lze doporučit pro zahájení léčby i její dlouhodobé pokračování. V účinnosti těchto pěti hlavních skupin antihypertenziv nebyly prokázány žádné významné rozdíly.

- Beta‑blokátory a thiazidová diuretika se nedoporučuje u hypertoniků s několika metabolickými rizikovými faktory, které zvyšují riziko rozvoje diabetu.

- Součástí antihypertenzní léčby u diabetiků by měly být inhibitory ACE nebo blokátory AT1 receptorů pro angiotensin II.

- Cílová hodnota TK je < 140/90 mm Hg pro všechny pacienty.

Dřívější doporučení pro cílové hodnoty systolického TK < 130 mm Hg u diabetiků a pacientů s vysokým KV rizikem (s manifestním KVO) nejsou podložena důkazy. Rovněž přínos z dosažení systolického TK < 140 mm Hg u starších osob nebyl v randomizovaných studiích ověřen.

Hypolipidemická léčba

U všech hypertoniků s manifestním KVO nebo diabetem 2. typu nebo celkovým KV rizikem ≥ 5 % podle systému SCORE by měla být zvažována hypolipidemická léčba s cílovými hodnotami uvedenými v posledním odstavci na této stránce.

Antiagregační léčba

Antiagregační léčba, zejména nízká dávka kyseliny acetylsalicylové, by měla předepisována hypertonikům s manifestním KVO. Lze ji rovněž zvážit u hypertoniků bez KVO v anamnéze, ale se sníženými renálními funkcemi nebo s vysokým KV rizikem. U pacientů, kteří užívají kyselinu acetylsalicylovou, je třeba věnovat pozornost možnosti krvácení, zvláště do trávicího traktu.

Diabetes mellitus

- Intenzivní léčba hyperglykémie snižuje riziko mikrovaskulárních komplikací a v menší míře riziko KVO.

- Léčba hypertenze u diabetiků snižuje riziko mikroi makrovaskulárních komplikací.

Doporučení

- Jako cílovou hodnotu HbA1c pro prevenci KVO lze doporučit < 7 % (< 53 mmol/mol).

- Snížení HbA1c na hodnoty < 6,5 % (< 48 mmol/mol) může být prospěšné u nově diagnostikovaných diabetiků. U pacientů s dlouhodobým trváním diabetu tato cílová hodnota HbA1c může snížit riziko rozvoje mikrovaskulárních komplikací.

- Jako cílovou hodnotu TK lze doporučit < 140/80 mm Hg.

- Cílovou hodnotou pro LDL cholesterol je < 2,5 mmol/l, u pacientů s velmi vysokým KV rizikem < 1,8 mmol/l.

- Antiagregační léčba s nízkou dávkou kyseliny acetylsalicylové není doporučena u osob s diabetem bez manifestního KVO.

Lipidy

Cílové hodnoty

Při léčbě dyslipidémií zůstává i nadále hlavní cílovou hodnotou LDL cholesterol. Cílové hodnoty však byly poněkud pozměněny a zpřísněny pro pacienty ve velmi vysokém riziku. Pro pacienty ve středním a nízkém riziku je cílová hodnota LDL cholesterolu < 3 mmol/l, pro pacienty ve vysokém riziku < 2,5 mmol/l, a pro pacienty ve velmi vysokém riziku < 1,8 mmol/l nebo alespoň 50% snížení hladiny LDL cholesterolu, pokud není možno dosáhnout cílové hodnoty.

Zvyšující se prevalence obezity, metabolického syndromu a diabetu 2. typu má za následek, že vysoké procento populace má vysoké koncentrace triglyceridů nebo tzv. aterogenní dyslipidémii, která je charakterizována současným zvýšením triglyceridů, snížením koncentrace HDL cholesterolu a přítomností malých denzních LDL. I při normálních koncentracích LDL cholesterolu mají tito jedinci vysoké riziko KVO. Pro tyto pacienty byly v těchto doporučeních navrženy sekundární cílové hodnoty non‑HDL cholesterolu (o 0,8 mmol/l vyšší než cílové hodnoty LDL cholesterolu pro příslušnou kategorii rizika) a apolipoproteinu (apo) B (apoB < 0,8 g/l pro osoby ve velmi vysokém riziku a apoB < 1,0 g/l pro jedince ve vysokém riziku). V doporučeních České společnosti pro aterosklerózu z roku 2007 již byly tyto sekundární cílové hodnoty navrženy, pouze pro osoby ve vysokém riziku byly přísnější (apoB < 0,9 g/l), což se pro naši populaci jeví jako adekvátnější.

Léčba dyslipidémií

V léčbě dyslipidémie by měly být využity všechny možnosti nefarmakologického ovlivnění (zanechání kouření, dieta, fyzická aktivita, mírná konzumace alkoholu) a pacienti ve vysokém riziku by měli obdržet specializované rady, jak tyto změny životního stylu dosáhnout a dodržovat.

Není‑li dosaženo cílových hodnot nefarmakologickými opatřeními, zahajuje se farmakoterapie. U jedinců ve vysokém a velmi vysokém riziku se zahajuje farmakoterapie současně s nefarmakologickou intervencí, pokud mají hodnoty LDL cholesterolu vyšší než cílovou hodnotu pro příslušnou kategorii rizika.

Nejsou‑li cílové hodnoty dosaženy změnami životosprávy, jsou lékem volby pro snížení LDL cholesterolu statiny. Vhodný statin vybíráme podle procentuálního snížení LDL cholesterolu potřebného k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu (dle KV rizika konkrétního pacienta). Úprava dávkování k dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu je často nezbytná, neboť odezva na léčbu je individuální. Při výběru statinu a jeho dávkování je nutné též zohlednit současnou další farmakoterapii z hlediska možných interakcí a individuální snášenlivosti dávky či daného statinu.

V případě nedosažení cílových hodnot může být zvážena kombinovaná léčba statinu s inhibitorem vstřebávání cholesterolu ezetimibem nebo sekvestranty žlučových kyselin či kyselinou nikotinovou. Před zahájením kombinované léčby by však statiny měly být použity v nejvyšší tolerovatelné dávce. Výše uvedené přípravky pro kombinovanou léčbu mohou být též alternativou pro pacienty, kteří netolerují statiny.

Pacienti s velmi vysokými koncentracemi triglyceridů (> 10 mmol/l, u některých i s hodnotami 5–10 mmo/l) jsou ohroženi především akutní pankreatitidou. Reagují dobře na striktní dietní opatření a abstinenci alkoholu, lékem volby jsou zde fibráty‚ jako alternativa kyselina nikotinová a n‑3 mastné kyseliny (event. kombinace fibrátů s n‑3 mastnými kyselinami).

Kombinace zvýšených koncentrací triglyceridů (většinou < 5 mmol/l) a nízkého HDL cholesterolu – tzv. aterogenní dyslipidémie – je častá u mnoha vysoce rizikových osob včetně diabetiků 2. typu a metabolického syndromu. Zhruba jedna třetina Evropanů má koncentrace triglyceridů > 1,7 mmol/l. Primárním cílem je zde dosáhnout cílovou hodnotu LDL cholesterolu, neboť důkazy z intervenčních studií o přínosu snížení koncentrací triglyceridů jsou zatím slabé, a nebyla proto ani stanovena žádná striktní cílová hodnota triglyceridů. Nicméně, hodnoty triglyceridů < 1,7 mmol/l stanovených na lačno jsou žádoucí. Použití farmakoterapie ke snížení koncentrací triglyceridů v prevenci KVO by proto mělo být zváženo pouze u vysoce rizikových jedinců s koncentracemi triglyceridů > 2,3 mmol/l, pokud je nelze ovlivnit nefarmakologickými opatřeními. Lékem první volby ke snížení KV rizika a mírně zvýšené triglyceridémie jsou statiny (vhodné použít statiny s vyšším hypotriglyceridemickým potenciálem – atorvastatin, rosuvastatin, pitavastain). Další farmakoterapie zahrnuje fibráty, kyselinu nikotinovou a n‑3 mastné kyseliny v kombinaci se statiny nebo samostatně. Při kombinaci statinu s fibrátem je nutné vyhnout se gemfibrozilu pro zvýšené riziko rhabdomyolýzy, zatímco kombinace statinu s fenofibrátem je bezpečná. Kombinace simvastatinu s fenofibrátem ve srovnání se simvastatinem samotným ve studii ACCORD snížila výskyt KV příhod u diabetiků 2. typu se zvýšením triglyceridů (≥ 2,3 mmol/l) a současným snížením HDL cholesterolu (< 0,88 mmol/l). Tyto výsledky jsou obdobné jako výsledky post‑hoc analýz dalších fibrátových studií (HHS, BIP, FIELD).

Doporučení k léčbě dyslipidémie pro různé skupiny pacientů

Prakticky všichni starší pacienti mají podle tabulek SCORE vysoké riziko KVO, i když úroveň ostatních rizikových faktorů kromě věku je relativně nízká. Je proto nutné u nich farmakoterapii v primární prevenci individuálně zvažovat, aby nedošlo k nadužívání hypolipidemik. Nicméně u starších pacientů, kteří mají alespoň jeden další rizikový faktor, není důvodu se léčbě vyhýbat, neboť ze snížení LDL cholesterolu profitují podobně jako mladší jedinci. V sekundární prevenci by měli být léčeni obdobně jako mladší pacienti. Léčba statiny u nich snižuje zejména riziko cévních mozkových příhod, což má hlavní dopad na kvalitu života. Začínat by se mělo nižší dávkou statinu pro větší možnost nežádoucích účinků a postupně titrovat dávku k dosažení cílové hodnoty.

Pacienti s akutním koronárním syndromem by měli mít nasazenu vysokou dávku statinu v prvních dnech hospitalizace s další titrací dávky po 4–6 týdnech.

Rovněž u pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou ne‑kardioembolické etiologie musí být zahájena léčba statiny. Ischemická choroba dolních končetin a aterosklerotické postižení karotického řečiště jsou považovány za ekvivalenty ICHS a hypolipidemická léčba je u těchto nemocných indikována.

Chronické onemocnění ledvin stupně 2–5 (GF < 90 ml/ min/1,73 m2) je rovněž považováno za ekvivalent ICHS a léčba statiny v monoterapii nebo v kombinaci s dalšími lipidy snižujícími léky je zde indikována. Statiny snižují progresi poruchy renálních funkcí a příznivě ovlivňují patologickou proteinurii. U rosuvastatinu je nutno upravit dávkování s ohledem na stupeň poškození funkce ledvin.

Transplantovaní pacienti mají častý výskyt obezity, metabolického syndromu, diabetu, chronického onemocnění ledvin a lipidových abnormalit, které predisponují k rozvoji aterosklerotického onemocnění i transplantační arteriální vaskulopatie. Rovněž imunosupresiva mají nepříznivý vliv na vznik dyslipidémie. Statiny jsou léky první volby k ovlivnění dyslipidémie u těchto pacientů a léčba by měla být zahájena nízkými dávkami s pečlivou titrací k vyšším dávkám. Při výběru statinu by měl být brán ohled na možnost lékových interakcí s cyclosporinem a tacrolimem, které jsou metabolizovány CYP3A4 (fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin a pitavastatin mají menší potenciál pro interakce).

Antitrombotická léčba

Nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové ani clopidogrel nelze doporučit v primární prevenci KVO vzhledem ke zvýšenému riziku velkého krvácení.

U pacientů s nekardioembolickou transitorní ischemickou atakou nebo s ischemickou CMP je doporučeno podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové spolu s dipyridamolem, nebo clopidrogel samotný. Pokud není dipyridamol nebo clopidogrel tolerován, podává se pouze nízká dávka kyseliny acetylsalicylové.

U pacientů s akutním koronárním syndromem je zahajována duální protidestičková terapie inhibitory receptoru pro adenosindifosfá