Nová generace kardiostimulátorů

„Základní indikací k implantaci pacemakeru je symptomatická bradykardie, ať už intermitentní, nebo trvalá. Nejčastějším příznakem bývá synkopa, tedy krátkodobá ztráta vědomí, jež je mimo jiné doprovázena poklesem napětí svalstva, které zajišťuje vzpřímenou polohu pacienta. K dalším příznakům patří presynkopa – náhlá slabost, kolaps, snížená fyzická výkonnost či ztráta srdeční chronotropie a pochopitelně známky srdeční insuficience, jako jsou námahová dušnost, otoky nohou a podobně. Bezpodmínečně nutné je vždy potvrdit, že se skutečně jedná o bradykardii,“ připomněl při představování kardiostimulátoru nové generace MUDr. Libor Kameník, primář Kardiologického oddělní Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha, kde za posledních dvanáct měsíců implantovali více než 230 kardiostimulátorů, a dodal: „Patologické snížení srdeční frekvence je způsobeno nevratnou poruchou funkce center srdeční automacie – tedy sinusového uzlu a svazků převodního systému srdce. Do první implantace pacemakeru, která se odehrála před padesáti lety ve Švédsku, měli např. pacienti s neléčenou atrioventrikulární blokádou III. stupně horší prognózu než s nádorovým onemocněním. Jeden rok jich bez kardiostimulátoru přežívala méně než polovina.

Pokud se nevyskytují jiná srdeční onemocnění, vrací se pacient po implantaci pacemakeru do normálního života a jeho další prognóza se vůbec neliší od člověka zdravého, a to jak kvalitativně, tak kvantitativně.“

Jednodušší nastavení a kontrola událostí

Nová generace kardiostimulátorů Cylos 990 je vybavena pokročilými funkcemi, které slouží zejména zjednodušení kontroly přístroje a jeho programování. Přehled nejdůležitějších léčebných statistik a monitoring srdeční činnosti zajišťuje modul TrendView, jenž umožní ošetřujícímu lékaři rychlejší a efektivnější kontrolu pacienta v ambulanci. Funkce AV AdVisor dovoluje optimální nastavení atrioventrikulárního zpoždění dle individuálních potřeb pacienta a funkce Automatic Atrial Treshold Test dokáže automaticky stanovit komorový práh v průběhu sledování nemocného.

„Asi nejdůležitější novinkou je možnost naprogramování přístroje pomocí modulu ProgramConsult. Ošetřující lékař si v tabulce zvolí diagnózu pacienta a pak stisknutím jediného tlačítka nastaví všechny parametry kardiostimulátoru, které by jinak musel zadávat jednotlivě,“ vysvětlil MUDr. Kameník, a vzápětí doplnil: „Uvědomme si, že podle literárních údajů nemá asi padesát procent pacientů ve světě kardiostimulátor vůbec programován lékařem. Je to dáno mimo jiné i tím, že implantační centra mají obrovské soubory nemocných a při kontrole v ambulanci má kardiolog jen minimálně času věnovat se právě nastavení přístroje. Takže usnadnění práce, kdy se zadá diagnóza a pacemaker sám najde pro nemocného optimální režim, je jistě výhodné a celosvětově žádané. Nicméně podle mého názoru by měl lékař princip automatického nastavení kardiostimulátoru pochopit a pokud možno jej zkontrolovat sám. O to se snažíme i na našem pracovišti.“

Senzor, který respektuje potřeby nemocného

Cylos 990 navíc obsahuje unikátní senzor CLS – tzv. closed loop stimulation, stimulace v uzavřené smyčce. „Takto speciálně navržený systém umožňuje rozpoznat vegetativní tonus, tedy autonomní potřeby pacienta. To je zajištěno měřením změny impedance na konci elektrody, jež koreluje se změnou kontrakce srdeční svaloviny. Senzor kalibruje impedanci při bazálních podmínkách, a pokud dojde k jejímu zvýšení, adekvátně zareaguje. Při následném snižování se postupně vrací na původní hodnoty. Při stimulaci srdce je tedy zajištěna zpětná vazba,“ vysvětlil L. Kameník. „Systém CLS respektuje např. životní styl nemocného, farmakoterapii, podněcuje stimulaci v obdobích emoční či duševní zátěže a tím umožňuje přirozenější fyziologickou terapii srdeční frekvence v závislosti na metabolických potřebách konkrétního pacienta.“

Podle MUDr. Kameníka existují situace, při nichž má právě respektování vegetativního tonu zásadní význam pro nemocného. „Ve svém důsledku by byl systém CLS vhodný pro každého pacienta. Bohužel, vzhledem k ekonomickým aspektům musí být stanovena určitá kritéria, která v ČR vytváří Česká kardiologická společnost. Nemůžeme tedy implantovat pacemakery nejnovější generace každému, ale snažíme se být objektivní. Je to velmi citlivá otázka.

Výhodu přináší zejména aktivním pacientům v dobrém biologickém stavu, např. těm, u nichž se vyskytuje paroxysmální supraventrikulární tachyarytmie. Ve srovnání se standardním akcelerometrem opravdu dochází v daných případech k výraznému snížení záchvatů vlastní rychlé srdeční frekvence v důsledku fyziologické frekvenční odezvy.

Publikované klinické zkušenosti zdůrazňují i zlepšení kontraktility myokardu u nemocných s určitou srdeční poruchou. V případě symptomatické dysfunkce se však ve většině případů volí biventrikulární stimulace. Nicméně např. u dependentního pacienta s nevhodnou anatomií koronárního sinu, který odmítne kardiochirurgický výkon, lze alternativně využít právě kardiostimulátor s integrovaným senzorem CLS,“ upřesnil MUDr. Kameník.

Stimulace síňovou elektrodou bude častější

„V případě permanentní fibrilace síní, kdy již nelze počítat s jejich fyziologickou kontraktilitou, se s výhodou implantují pouze jednodutinové kardiostimulátory – s komorovou stimulací. Ty jsou vhodné i pro pacienty s intermitentními poruchami srdečního rytmu. Diskutabilní je otázka využití pouze síňové elektrody. Např. u nemocných s tzv. sick sinus syndrome má daná varianta význam v tom, že zachováváme AV převod a prakticky vylučujeme riziko vzniku dyssynchronie. Podmínkou je ovšem dobré atrioventrikulární vedení. Myslím si, že počet pacientů s implantovanou síňovou elektrodou bude určitě vzrůstat a tento typ stimulace je vždy dobré zvážit,“ domnívá se MUDr. Kameník a dodává: „Výhodou dvoudutinových systémů využívajících síňové i komorové elektrody je zachování sekvenční stimulace síň - komora a zlepšení plnicích podmínek komory. Oproti tomu nevýhodou je možnost vzniku dyssynchronie, jež se dnes u nás standardně omezuje zavedením elektrody do septa – většinou dolní části výtokového traktu. Některá centra stále implantují elektrodu do hrotu pravé komory, což podle mého názoru není to správné místo, ani u pacientů stimulovaných intermitentně ne. Nikdy totiž nevíme, kdy se bradykardie zhorší a pacient bude potřebovat funkci pacemakeru trvale.“

První implantace kardiostimulátoru Cylos 990 proběhla v lednu letošního roku v Londýně. „V ČR jsme museli čekat na zařazení přístroje do číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny. Cena kardiostimulátoru, který je tedy od 1. července letošního roku plně hrazen pojišťovnou, se pohybuje v rozmezí od 59 000 Kč za jednodutinový systém až do 147 000 Kč za přístroj dvoudutinový, včetně systému Home Monitoring,“ uvedl MUDr. Petr Větrovský, jednatel společnosti Biotronik Praha, která kardiostimulátory vyrábí.

Zdroj: