Nová koncepce léčby negestačního akutního děložního krvácení
Akutní krvácení z dělohy u netěhotné ženy může být život ohrožující stav, který si vyžádá urgentní zásah na pohotovosti nebo na operačním sále. Přesto neexistuje jednotný konsensus, jak si s touto často podceňovanou komplikací poradit. Při stanovení diagnózy vás u netěhotných žen nesmí zmást chronické abnormální děložní krvácení. Akutní krvácení z dělohy může samo o sobě být tak silné, že si vyžádá urgentní lékařský zásah.
Mnoho žen – a zejména těch mladých, které právě začaly menstruovat – může mít dědičnou poruchu systémové hemostázy, jako je například von Willebrandova nemoc. U dalších žen může v pozadí být skryté chronické krvácení z dělohy, které může – ale nemusí – souviset se zjistitelnou strukturální abnormalitou genitálního traktu.
Nejprve se budeme krátce věnovat patogenezi akutního děložního krvácení u netěhotných žen v produktivním věku. Poté poskytneme praktické rady, co v takových urgentních situacích udělat nejdříve. Naučíme se zvažovat jednotlivé lékařské a chirurgické možnosti léčby. Důraz klademe především na ambulantní léčebný režim, jemuž dáváme přednost před mnohdy unáhleným chirurgickým zákrokem.
Co může u ženy v reprodukčním věku vyvolat akutní krvácení z dělohy?
Akutní děložní krvácení může být způsobeno jedním faktorem nebo kombinací několika různých faktorů. U některých žen je krvácení vyvoláno lokální lézí, například submukózním myomem. Jiné pacientky mohou trpět těžkým idiopatickým menstruačním krvácením, i když mají dělohu normální struktury a v anamnéze mohou – ale nemusejí – mít chronické abnormální děložní krvácení. Silné menstruační krvácení bez přítomné zjevné strukturální abnormality trápí ženy s anamnézou cyklické a pravidelné menstruace (ovulační cykly) i ženy s nepravidelným a nepředvídatelným menstruačním krvácením (anovulačními cykly).
Zdá se však, že akutní krvácení z dělohy se častěji vyskytuje u žen s anovulačními cykly. Společným jmenovatelem pro ženy s anovulačními cykly je fakt, že jejich endometrium postrádá na progesteronu závislou biosyntézu faktorů, které jsou důležité pro endometriální hemostázu, jmenovitě jde o prostaglandin F2α a endotelin‑1.1,2
Běžné příčiny.
Patogeneze anovulačního abnormálního děložního krvácení je systémová. Zahrnuje nezralou hypothalamo‑hypofýzo‑ovariální osu (jak často vídáme u dívek v perimenarche) a několik dalších faktorů, které jsou buď podezřelé, nebo je o nich přímo známo, že ovlivňují normální fungování této osy. Nepravidelné, nepředvídatelné krvácení souvisí s psychickým stresem, rychlými změnami tělesné hmotnosti nebo nadměrnou fyzickou námahou – či kombinací těchto faktorů.
Mezi nejčastější příčiny nepravidelného menstruačního krvácení bezesporu patří syndrom polycystických ovarií, hyperprolaktinémie a hypotyreóza.
Přestože nemáme k dispozici jeden specifický test, mohou tyto příčiny být odhaleny vhodnými laboratorními vyšetřeními séra.3 Víme, že u některých žen funkci ovarií ovlivňují i léky, které upravují metabolismus dopaminu.
Myomy.
Přesné příčiny abnormálního děložního krvácení, které souvisejí s děložními myomy, stále nejsou zcela objasněny. Víme, že většina myomů je asymptomatických. Přes nedostatek jasných důkazů většina lékařů souhlasí s tím, že myomy, které způsobují krvácení, se nacházejí blízko endometria nebo v jeho těsné souvislosti nebo jinak zvětšují povrch endometria. Podobně platí, že u některých žen se myomy prezentují právě idiopatickým – většinou anovulačním – silným menstruačním krvácením. A konečně, velmi vzácně mohou být příčinou nevysvětlitelného abnormálního děložního krvácení arteriovenózní malformace. Na všechny tyto možnosti musíme myslet v diferenciální diagnostice u žen s akutním silným menstruačním krvácením.
Poruchy hemostázy.
Vrozená systémová porucha hemostázy může být příčinou negestačního akutního krvácení z dělohy zejména u dívek v perimenarche.
Přestože dříve byly tyto poruchy považovány za vzácné, dnes víme, že takovéto koagulopatie se u žen s chronickou hypermenoreou vyskytují poměrně často. Podle metaanalýzy velmi kvalitních epidemiologických prevalenčních studií byly zjištěny biochemické známky von Willebrandovy nemoci až u 13 % žen s „menoragií“.4 Priorita úvodních kroků Závažnost akutního krvácení z dělohy se může pohybovat od mírně silnějšího menstruačního krvácení až po excesivní těžké krvácení, které je spojeno s hypovolemickým šokem. Pokud pacientka není hemodynamicky stabilní, mezi úvodní kroky patří:
Zajištění dostatečného intravenózního vstupu a provedení urgentní křížové zkoušky krve.
Současně provedeme pánevní vyšetření, které by mělo potvrdit, že krvácení skutečně pochází z dělohy.
Provedeme bimanuální vyšetření pánve, přestože si musíte být vědomi limitů tohoto vyšetření; na jednu stranu platí, že typicky hmatatelné léze, jako je subserózní myom, většinou krvácení nezpůsobují, na stranu druhou – submukózní myomy, které mohou být příčinou silného krvácení z dělohy, nebývají při bimanuálním vyšetření odhaleny.
Neopomeneme stanovit hCG ze séra nebo moči. U žen, které užívají antikoagulans, provedeme vyšetření INR a jiných parametrů koagulace.
Jakou hodnotu v této situaci má histologické vyšetření endometria? Samozřejmě je vysoce žádoucí zejména u vybrané skupiny žen, které jsou více ohroženy hyperplazií endometria nebo karcinomem. Pokud ale žena velmi silně krvácí, může být získání adekvátního vzorku endometria obtížné. Při chronickém abnormální krvácení z dělohy je vždy přínosné sonografické nebo hysteroskopické zhodnocení tvaru a struktury děložní dutiny. Přítomnost krve a krevních sraženin však může zcela znemožňovat výhled. V případě silného menstruačního krvácení je snadnější provést hysteroskopické vyšetření s pomocí proudu tekutiny, která nám pomůže efektivně odstranit krev a sraženiny z dutiny děložní.5
Přesto i tato vyšetření mohou v případě silného krvácení zdržovat zhodnocení dutiny děložní. Závěrem tedy můžeme konstatovat, že získávání vzorku endometria nebo zobrazování dutiny děložní může počkat do té doby, dokud se nám nepodaří krvácení dostatečně zeslabit nebo zastavit, nebo do okamžiku, kdy již je nezbytný chirurgický zákrok. Arteriovenózní malformace způsobují krvácení, které neodpovídá na obvyklé léčebné opatření. Pokud budeme mít na takovouto lézi podezření, nejlepší diagnostickou volbou je vyšetření pomocí barevného doppleru nebo pomocí magnetické rezonance.6
Jaké jsou naše možnosti v případě akutního krvácení z dělohy?
Při akutním děložním krvácení u netěhotné pacientky nejprve promyslíme možnosti medikamentózní léčby. Teprve potom bychom měli zvažovat jakýkoli chirurgický zákrok. Výjimkou jsou situace, kdy máme podezření, že krvácení pochází z intrauterinní léze (například z rodícího se submukózního myomu).
Dokonce i když se chirurgický zákrok zdá nevyhnutelný, podání medikamentů pacientce i v době, kdy například čeká na výkon, může krevní ztráty snížit, a někdy dokonce pomůže operaci předejít.
Estrogeny
Ukázalo se, že intravenózní podání konjugovaných equinních estrogenů (CEE) může akutní krvácení z dělohy účinně zeslabit. Tyto údaje však pocházejí pouze z jedné randomizované klinické studie. Podle této publikované studie je intravenózní aplikace CEE u netěhotných žen účinná, a to bez prvotního podrobného vyšetření pacientky (například pomocí zobrazovacích metod).7
Výzkumníci léčili hospitalizované ženy buď intravenózní dávkou 25 mg CEE, nebo jim podávali placebo, obojí ve čtyřhodinových intervalech. Krvácení bylo kvantifikováno pomocí sběru menstruačních vložek. Po pěti hodinách došlo k zastavení krvácení u 72 % žen z první skupiny a u 38 % pacientek z druhé skupiny. Bohužel, tato studie nebyla postavena tak, aby bylo možné hodnotit další přínos aplikace CEE v léčebné skupině. Mechanismus účinku konjugovaných equinních estrogenů za těchto podmínek není zcela jasný.
Nemusí být ale specifický pouze pro endometrium, vezmeme‑li v úvahu zprávy o úspěšně podávaných gonadálních steroidech, které můžeme najít v gastrointestinální nebo v otolaryngologické literatuře.8,9
Abychom zastavili krvácení, bude možná třeba pokračovat v aplikaci až 24 hodin. Jakmile se krvácení zastaví, pacientky jsou většinou převedeny na monofazická perorální kontraceptiva nebo na progestiny středních až vysokých dávek. Nicméně dosud nebyl publikován materiál, který by určil nejúčinnější metodu. Závěrem: jakmile jsme zastavili nebo významně redukovali akutní krvácení, můžeme pacientku převést na některý z perorálních režimů, které jsou popsány níže.
Estrogeny plus progestiny
Bez ohledu na malé množství důkazů se kombinovaná perorální kontracepce – která je však úřadem FDA schválena pouze pro antikoncepční účely – velmi často používá off‑label k zastavení akutního krvácení z dělohy.
Donedávna tuto metodu podporovaly pouze důkazy nevalné kvality publiko- vané v jednotlivých učebnicích nebo monografiích.10 Až klinická studie, která nedávno proběhla v našem institutu, naznačuje, že monofazická perorální kontracepce ve vyšších dávkách může účinně stavět akutní krvácení z dělohy.11 V této pilotní randomizované kontrolované studii byl zahrnut vzorek pacientek skromné velikosti. Ukázalo se, že antikoncepce obsahující 35 μg ethinylestradiolu a 1 mg norethisteronu je stejně účinná jako podávání samotných progestinů. Krvácení ustalo v průměru po třech dnech, kdy byla perorální kontracepce podávána třikrát denně po dobu jednoho týdne, a následně pak jednou denně další tři týdny.
Progestiny
Důkazů hodnotících používání perorálně podávaného medroxyprogesteron acetátu v léčbě akutního silného menstruačního krvácení je málo, nicméně jsou povzbudivé. Zejména pak u žen, u nichž je vyšší riziko spojeno s podáváním estrogenů. (Opět musíte mít na paměti, že navrhované dávkování a doba podávání progestinů jsou off‑label.) Současné důkazy o účinnosti progestinů jsou omezeny pouze na medroxyprogesteron acetát.
První publikovaná série zahrnovala 24 adolescentek, které byly hospitalizovány s excesivním krvácením z dělohy a s anémií. Léčba započala podáním úvodní dávky 60 až 120 mg medroxyprogesteron acetátu (MPA) perorálně první den, dále pak 20 mg denně po dobu dalších deseti dnů.12 Krvácení se zastavilo u všech těchto mladých žen, z toho v 25 % případů během prvních 24 hodin, u ostatních pak do čtyř dnů.
V randomizované kontrolované studii, kterou jsme provedli v našem institutu, jsme úvodní dávku 60 mg MPA rozdělili do tří dávek podaných během jednoho týdne. Poté jsme dávku snížili na 20 mg MPA na den a tu pak pacientky užívaly další tři týdny.11 Při tomto dávkování se krvácení zastavilo v průměru během tří dnů od začátku léčby.
U žádné pacientky nebylo zapotřebí chirurgického výkonu a ženy byly s léčbou poměrně spokojené.
Vezmeme‑li v úvahu nedostatek klinických studií nebo jen zdokumentovaných kasuistik hodnotících účinnost jiných progestinů, je obtížné srovnat jejich relativní efektivitu s MPA.
Účinnost norethisteronu ve studiích silného menstruačního krvácení naznačuje, že právě tato látka bude pravděpodobně lékem druhé volby. Musíme mít na paměti, že i když tabulka 1 navrhuje určité dávkování, je založeno spíše na klinické zkušenosti než na kontrolních studiích. Víme o časté souvislosti mezi depotním medroxyprogesteron acetátem a abnormálním děložním krvácením. Není tedy moudré používat MPA v léčbě akutního děložního krvácení.
Další látky
Existují vysoce kvalitní důkazy, které prokazují účinnost antifibrinolytik (např. kyselina tranexamová) v léčbě chronického idiopatického silného menstruačního krvácení. Nicméně účinnost těchto látek specificky použitých k zástavě akutního silného menstruačního krvácení dosud nezkoumala žádná studie. Při- tom zejména u jedinců s poruchami hemostázy mohou parenterální antifibrinolytika hrát významnou roli. Jediný představitel této skupiny látek, který je v současné době dostupný v USA, je kyselina ε‑aminokapronová. Podává se v úvodní dávce 4 až 5 g i.v., poté se pokračuje intravenózní infuzí 1 g/h, dokud se krvácení nezastaví (použití v této indikaci je také off‑label).
Do dnešní doby nebyly publikovány ani studie s agonisty GnRH, které by hodnotily jejich potenciální roli v léčbě akutního abnormálního děložního krvácení. Je však známo, že při chronickém abnormálním děložním krvácení mohou tyto látky pomoci navodit amenoreu. To by lékařům dalo do rukou další účinnou zbraň pro léčbu děložního krvácení.
Při podávání agonistů GnRH ženám, které jsou anemické, však musíme být opatrní: pozor na „flare“ efekt estradiolu, který následuje po jejich aplikaci. Tento jev trvá 5 až 10 dní a je doprovázen krvácením z dělohy, které je často poměrně silné. Z těchto důvodů užívání agonistů GnRH zhruba první tři týdny vždy doplňujeme podáváním progestinu, například medroxyprogesteron acetátu (10–20 mg 2krát denně) nebo kombinovanou perorální nebo transdermální antikoncepcí po stejnou dobu.
Kdy je při abnormálním krvácení z dělohy vhodný chirurgický zákrok?
Chirurgický výkon by neměl být v léčbě většiny žen s akutním abnormálním děložním krvácením první volbou. U některých pacientek přesto může být vhodnější než konzervativní léčba, například u hemodynamicky nestabilních žen, u pacientek, které neodpovídají na léčbu nebo u těch, u nichž byla odhalena intrakavitální léze (myoma nascens).
Dilatace a kyretáž (s hysteroskopií)
O úloze dilatace a kyretáže v léčbě akutního děložního krvácení máme jen sporé informace, přesto ji lékaři většinou považují za účinný zákrok. Nesmíme zapomenout, že u žen s chronickým abnormálním děložním krvácením jsou cykly následující po úspěšné kyretáži podobné těm před výkonem.13
S tím souvisí tvrzení, že kyretáž sama o sobě není u chronického abnormálního krvácení prokazatelně účinná. Zejména proto, že opomíjí léze, které mohou přispívat či mohou být přímo příčinou jak akutního, tak i chronického děložního krvácení. Závěrem lze shrnout: jestliže považujete kyretáž při zástavě akutního děložního krvácení za nezbytnou, doporučujeme souběžně provést i hysteroskopii.
Intrakavitální tamponáda
Intrakavitální tamponáda je jednoduchým zákrokem, který může být proveden v akutních podmínkách, například na pohotovosti nebo v ordinaci praktického gynekologa. Nafouknutý intrakavitální Foleyův katétr se ukázal být účinný v mnoha publikovaných kasuistikách a v jedné skupině 20 pacientek, z nichž se 17 žen takto podařilo úspěšně vyléčit.14 Balonek nejprve nafukujeme do objemu 30 až 50 ml. Ponecháme ho zavedený 2 až 48 hodin v závislosti na konkrétních podmínkách, jako je příčina krvácení atd. Opět nejsou k dispozici dostatečné informace, jimiž by se lékaři mohli řídit při používání intrakavitální tamponády a současném nebo následném podávání medikamentů, jako například gonadálních steroidů.
Ablace endometria
Ablaci endometria, ať již pod přímou vizuální kontrolou pomocí resektoskopu nebo jinou technikou, popisuje mnoho kasuistik nebo kasuistických sdělení s malými skupinami pacientek. 15‑16
Většina lékařů popisuje radikální léčbu žen s významnou komorbiditou, které buď neodpovídaly adekvátně na konzervativní terapii, nebo u nich byla dokonce kontraindikována, popř. byly vysoce rizikové pro rozsáhlejší chirurgický zákrok, například pro hysterektomii.
Provedení ablace endometria u pacientky, u které nebyla řádně vyšetřena děložní dutina, přináší jedno závažné potenciální riziko: totiž opomenutí nebo oddálení diagnózy karcinomu endometria. Závěr: buďte opatrní při indikaci tohoto zákroku u pacientky, u níž není řádně vyšetřena děložní dutina.
Embolizace a okluze uterinní arterie
Embolizace uterinní arterie (uterine artery embolization – UAE) se často používá k léčbě porodnického krvácení, ektopické cervikální gravidity a pooperačního krvácení. Nicméně v literatuře najdeme jen velmi málo zpráv o užití této metody v případě akutního děložního krácení.17 I přes tento nedostatek důkazů bychom měli o této možnosti uvažovat přinejmenším u žen s akutním silným menstruačním krvácením, u nichž selhala konzervativní léčba a které si nepřejí operaci, nebo jsou pro operaci rizikové. Další vhodnou skupinou jsou ženy, které si přejí zachovat dělohu.
Alternativní volbou k embolizaci je okluze uterinních arterií. Existují i neoficiální zprávy o úspěšné léčbě abnormálního děložního krvácení pomocí vaginální komprese uterinních arterií kruhovými kleštěmi. Na základě této informace byla vyvinuta dopplerem naváděná svorka, která má být brzy k dispozici. Svorka má pomoci lékařům zaměřit se jen na průtok uterinní arterií a umožní potvrdit komprimaci cévy, jestliže se průtok krve zastaví.
Totální nebo supracervikální hysterektomie
Totální nebo supracervikální hysterektomie se obvykle v léčbě akutního děložního krvácení pokládá za možnost poslední volby. Operaci lze provést laparotomicky, vaginálně nebo laparoskopicky. Závěrem můžeme konstatovat, že negestační akutní krvácení z dělohy je častým problémem, který musejí gynekologové a porodníci řešit. Nemalou měrou také zatěžuje zdroje veřejného zdravotnictví. Máme k dispozici jen omezené množství důkazů, které potvrzují úspěšnost celé řady konzervativních postupů a jednoduchých zákroků, díky nimž se můžeme vyhnout operační léčbě. Dokonce i u těch pacientek, u kterých se operace jeví jako nevyhnutelná, může konzervativní léčba v období před výkonem významně redukovat krevní ztráty, a někdy, je‑li úspěšná, pomůže vyhnout se chirurgickému zákroku úplně.
Poté, co jsme díky našim intervencím zvládli akutní fázi, musíme pacientku pečlivě vyšetřit, abychom odhalili základní chronickou příčinu abnormálního děložního krvácení. Tento přístup, zejména pak spolu s vhodnou suplementací železa, může zabránit opakování akutní ataky.
Komentář
Autor: As. MUDr. Petr Křepelka
Tak tu máme nový pojem! Po menoragii a dysfunkčním děložním krvácení (DUB) nám autoři předkládají „negestační akutní děložní krvácení“. Tato příhoda je popsána jako náhlé, významné a potenciálně život ohrožující krvácení. V tomto smyslu je stav odlišen od menoragií s jejich recidivující povahou. Osobně se domnívám, že je toto vymezení poněkud umělé, neboť většina příčin akutního krvácení má recidivující charakter, nejsou‑li účinně léčeny. Ač postihuje obvykle mladé ženy krátce po menarche a může být prvním projevem vrozené poruchy hemokoagulace, etiopatogenetické faktory jsou velmi heterogenní a prakticky se neliší od etiologie recidivujících menoragií.
Naopak i typické dysfunkční děložní krvácení se může objevovat sporadicky.
V našem prostředí se tento pojem nepoužívá. Význam pojmu vidím v naléhavosti stavu a jako takový musí být léčen. Prioritou je symptomatická léčba, jejímž cílem je zástava krvácení. Určení etiologie a kauzální léčebná opatření v prevenci recidiv přicházejí na řadu až ve druhém sledu. Pro léčbu je rozhodující zhodnocení intenzity krvácení. Jedná‑li se o krvácení závažné, není pro konzervativní postup prostor, je třeba za každou cenu, v co možná nejkratším časovém úseku zastavit krvácení, a zamezit tak oběhové a hemokoagulační destabilizaci pacientky. V této souvislosti je vhodné uvést definici kritického krvácení jako krevní ztrátu s dynamikou převyšující 150 ml za minutu, při které během 30 minut dojde ke ztrátě 50 % krevního objemu. Takové hemoragie jsou typické pro porodnické komplikace, u negestačního krvácení se s nimi setkáme vzácně.1
Etiopatogeneze a diferenciální diagnóza
Ač je identifikace příčinného faktoru v případě skutečně těžkého krvácení až druhořadým úkolem, je možné rozdělit etiopatogenetické faktory akutního negestačního krvácení podobně jako u menoragií na funkční a lokální. Lokální pak na organické, systémové a iatrogenní (tab. 1). Prvořadým úkolem je symptomatická zástava krvácení.
Diagnostika
Jaká opatření je nutné provést k stanovení rychlé a pravdivé diagnózy s přijatelnou mírou invazivity? Pro stanovení diagnózy můžeme využít model „Deset otázek v diagnostice děložního krvácení“ (tab. 2).
V současné době je obvykle dostupná a všeobecně přijata diagnostická trias: klinické vyšetření – ultrasonografie a hysteroskopie. Pro stanovení příčiny menoragie má vaginální ultrasonografické vyšetření senzitivitu 60 %, specificitu 93 %; při užití SIS (saline infusion sonography) senzitivitu 87 %, specificitu 92 %; hysteroskopie má senzitivitu 86 % a specificitu 99 % a endometrální biopsie senzitivitu 91 %.2
Léčba
Invazivní, nebo farmakologický přístup? Hodnotíme‑li děložní krvácení jako „kritické“ a prioritou je urgentní hemostáza, volíme obvykle invazivní – chirurgický postup. Samozřejmostí jsou obecná protišoková opatření, zajištění žilní kanylace, hematologické vyšetření, aplikace náhradních roztoků a krevních derivátů, pečlivé monitorování krevních ztrát. Logickou sekvencí je terapeutická kyretáž, intrakavitární tamponáda, intraarteriální terapeutická embolizace a hysterektomie.
Dilatace/kyretáž/hysteroskopie.
V případech profuzního krvácení z dělohy je výkon dilatace/kyretáž klasickým postupem, ve většině případů zastavující nebo alespoň významně redukující intenzitu krvácení. Současné užití hysteroskopie je realizováno stále častěji. Rozvoj techniky s možností kontinuální distenze dutiny děložní kapalným mediem a efektivní laváž umožnily použít hysteroskopii i v případech akutního krvácení. Též nabytí zkušeností s uvedenou technikou dovoluje její aplikaci i v podmínkách akutního, intenzivního krvácení, které jsme dříve považovali za kontraindikaci hysteroskopie.
Intrakavitární tamponáda.
Nitroděložní hydrostatická tamponáda s využitím balonku Foleyova katétru naplněného 30–60 ml fyziologického roztoku je dobře známa všem, kteří provádějí hysteroskopické resekční výkony. Lze ji snadno a prakticky bez rizika využít k hemostáze v rámci probatorní kyretáže a hysteroskopie. Metoda je levná, dostupná a velmi účinná.
Současné využití ultrasonografie umožňuje kontrolu krvácení v takto zajištěné děložní dutině.
Terapeutická intraarteriální embolizace. I intraarteriální terapeutická embolizace patří do spektra léčebných opatření akutního děložního krvácení. Situace je dobře zmapována v oblasti porodnických hemoragií a léčbě děložních myomů zachovávající fertilitu. Četná literární sdělení obvykle ve formě kasuistik se týkají i akutní léčby dalších příčin děložního krvácení (myomy, adenomyóza, hypotyreóza). 2,3 V podmínkách, kde je metoda dostupná a odborně zvládnutá, bude ve vybraných případech velmi užitečná.
Hysterektomie.
Odejmutí krvácejícího orgánu je účinným a definitivním prostředkem hemostázy. Nevratnost zásahu předpokládá zodpovědné stanovení indikace v situaci, kdy méně radikální postupy nevedou k požadovanému účinku, nebo další odklad by vitálně ohrozil krvácející ženu.
Kdy je prostor pro farmakoterapii?
Jak bylo již řečeno, těžké formy děložního krvácení vyžadují okamžitý zásah zabraňující oběhové a hemokoagulační destabilizaci pacientky.
Volba konzervativní či chirurgické metody záleží na klinické situaci: intenzitě krvácení, celkovém stavu pacientky, věku, paritě. Vybrané případy akutního krvácení lze řešit farmakologicky.
Volba metody je výsledkem subjektivního hodnocení lékaře. Rozhodneme‑li se aplikovat farmakoterapii, měla by platit dvě pravidla: neinvazivní postup nesmí být použit za cenu vyššího rizika závažné morbidity krvácející ženy, ani nesmí znamenat prodlení v diagnóze maligního onemocnění.
K dispozici máme hormonální a nehormonální metody léčby.
Estrogeny, progestiny, hemostyptika?
Regenerace nepravidelně se odlučujícího endometria působením estrogenů a jeho pseudodeciduální transformace nebo zvýšení koncentrace koagulačních faktorů jsou mechanismem zástavy děložního krvácení? Odpověď je pouze hypotetická, volba vhodného přípravku proto pouze empirická. Doposud nebyla stanovena a vědecky ověřena optimální kombinace estrogenu a progestinu v zástavě děložního krvácení. Doposud neexistuje dostatečné množství randomizovaných studií hodnotících účinnost samotných estrogenů a kombinace estrogenů s progestiny v léčbě děložního krvácení.4 Podání progestinů může vést k poklesu endometrálních receptorů pro estrogeny, a tím i nižší účinnosti estrogenů. Naproti tomu aplikace progestinů až po léčbě estrogeny zvyšuje tvorbu endometrálního tromboplastinu a faktoru PAI‑1 (plasminogen activator inhibitor‑1), které vytvářejí podmínky zabraňující krvácení z průniku estrogenů. Intravenózní podání konjugovaných ekvinních estrogenů známe z literatury, v našem prostředí se tato metoda neužívá a na trhu ani není preparát s obsahem konjugovaných estrogenů. Účinným a dobře dostupným postupem je podání estro‑progestagenní léčby ve formě kombinované perorální kontracepce. 5,6 Denní dávka ethynilestradiolu však musí být 70–140 μg po dobu nutnou k zástavě krvácení (obvykle 2–3 dny). Vhodné je použít libovolný preparát s obsahem 30 μg etynilestradiolu.
U závažných forem děložního krvácení při hodnotách koncentrace hemoglobinu 80–100 g/l podáváme 1 tbl. kombinovaného perorálního kontraceptiva s obsahem 30 μg etynilestradiolu v intervalu 6 hodin po dobu 2–4 dny, následně v intervalu 8 hodin po tři dny, následuje dávka 1 tbl. po 12 hodinách po dobu dvou týdnů až do úplné zástavy krvácení.
Kyretáž či biopsii endometria zvolte vždy, je-li třeba vyloučit malignitu jako příčinu krvácení. Po udržovací dávce jedné tablety denně po dobu alespoň 21 dnů léčbu na jeden týden přerušujeme a umožníme krvácení ze spádu exogenních estrogenů. U těžkých forem krvácení s koncentrací hemoglobinu < 70 g/l je nutné pacientku vždy hospitalizovat a podávat jednu tabletu kombinovaného perorálního kontraceptiva v intervalu čtyř hodin do zástavy krvácení, pak přejdeme na 1 tbl. po 6 hodinách 2–4 dny, dále 1 tbl. po 8 hodinách tři dny a 1 tbl. po 12 hodinách do 21 dnů. Současné podání antiemetik sníží riziko nausey a zvracení.7 Nutno mít na paměti, že ač je aplikace kombinované perorální kontracepce v indikaci zástavy akutního děložního krvácení účinná, není k této indikaci registrována, a jde tudíž o tzv. „off label“ užití. Norethisteron je stále dobrým a účinným prostředkem. Při jeho aplikaci v případě akutního krvácení je jeho androgenní účinek nevýznamný.
Na našem trhu dostupný (Norethisteron tbl. 5 mg) v dávce 10–15 mg denně je velmi účinný a při řešení akutního krvácení i odborně přijatelnou metodou zástavy dysfunkčního krvácení. U juvenilní menoragie je doporučována kombinace injekčního progesteronu 10 mg (Agolutin amp. 2 ml/60 mg) s estradiol dipropionátem 5 mg (Agofollin amp. 1 ml/5 mg) jedenkrát denně po dobu dvou dnů.8
Podání samotného medroxyprogesteron acetátu se doporučuje v zástavě akutního děložního krvácení tam, kde jsou estrogeny kontraindikovány. Naše klinické zkušenosti s takovým postupem jsou však omezené, neboť jej ve zmíněné indikaci nepodáváme. Ze skupiny antifibrinolytik je nejúčinnější kyselina tranexamová (Exacyl perorální tbl. 500 mg, roztok k perorálnímu užití 10 ml/1 000 mg a intravenozní injekce 5 ml/500 mg), jejíž potenciál redukovat děložní krvácení byl opakovaně doložen. Krevní ztráty v průběhu menses lze snížit aplikací kyseliny tranexamové o 50 %. Účinnou je denní dávka 1–2 g po dobu krvácení. Kyselinu tranexamovou lze v terapii menoragií kombinovat i s jinými léky.9
Prevence recidiv děložního krvácení
Po zvládnutí akutního krvácení je dalším důležitým úkolem identifikace příčin krvácení, určení pravděpodobnosti recidiv a aplikace metod jejich prevence. K dispozici máme opět metody chirurgické a farmakologické.
Z chirurgických metod je nejúčinnější léčebnou modalitou hysterektomie, která zcela vyloučí riziko recidiv krvácení za cenu poměrně značné invazivity, časové i ekonomické náročnosti.10
Na dalším stupni invazivních výkonů je skupina ablačních technik, které se dělí na výkony první a druhé generace. První generace zahrnuje roller‑ball ablaci se ziskem amenorey ve 25–60 %, transcervikální resekci endometria s amenoreou ve 26–40 % a laserovou ablaci endometria s amenoreou ve 37 % případů. Metody druhé generace dosahují amenorey u laserové intrauterinní termoterapie v 71 %, mikrovlnné ablace endometria v 61 %, balonové termoablaci ve 14–26 %, kryoablaci v 53 % a radiofrekvenční ablaci v 41 %. Metody ablace endometria jsou časově a ekonomicky méně náročné ve srovnání s hysterektomií, poměrně často však selhávají a vyžadují další léčbu.2,11 Tvrzení o ekonomické výhodnosti ablačních technik bohužel stále neplatí v systému financování našeho zdravotnictví.
Z farmakologických metod snižujících riziko recidiv děložního krvácení máme k dispozici nesteroidní antirevmatika – naproxen (např. Aleve tbl. 220 mg, Nalgesin S tbl. 275 mg) a nimesulid (např. Coxtral tbl. 100 mg). Nesteroidní antirevmatika redukují těžké děložní krvácení účinněji než placebo, jsou však méně efektivní než tranexamová kyselina, danazol nebo nitroděložní systém s levonorgestrelem.
12 Danazol je účinným prostředkem v léčbě závažného děložního krvácení ve srovnání s jinými medikamentózními postupy. Jeho použití je limitováno nežádoucími účinky, snášenlivostí léčby pacientkami a v našich podmínkách i nedostupností na trhu.13 Perorální aplikace samotných progestinů od 15., nebo 19. do 26. dne cyklu není v léčbě žen s menoragiemi při ovulačním cyklu účinnější než ostatní farmakologické postupy – danazol, tranexamová kyselina, nesteroidní antirevmatika či nitroděložní systém s levonorgestrelem. Progestagenní léčba po dobu 21 dnů v průběhu cyklu vede k prokazatelnému omezení krvácení, ale ženy ji snášejí hůře než nitroděložní systém s levonorgestrelem.
14 Mezi dostupné progestiny na našem trhu patří medroxyprogesteron acetát (Provera tbl. 5 mg) v denní dávce 10–15 mg, či mikronizovaný progesteron (Utrogestan cps. 100 mg) v denní dávce 100–200 mg a dydrogesteron (Duphaston tbl. a 10 mg) v denní dávce 1 tbl. 2–3krát denně. Často doporučovaná alternativa ve formě nízkodávkované kombinované perorální kontracepce (obsah ethynilestradiolu v jedné tbl. < 37,5 μg) je výhodná tam, kde je žádoucí i kontracepční účinek. Důkazy o účinnosti takové léčby v prevenci menoragií jsou však nekonzistentní.15 Z antifibrinolytik je účinnou výše uvedená kyselina tranexamová, která je účinnější než nesteroidní antirevmatika a samotné progestiny.16 Nitroděložní systém s levonorgestrelem je léčebná modalita účinnější než cyklické podávání norethisteronu.17 V míře zlepšení kvality života krvácejících žen je dokonce srovnatelný s hysterektomií. Ekonomické náklady i potenciální rizika operačního výkonu jsou nesrovnatelně nižší.18
Závěr
Akutní negestační děložní krvácení je novým pojmem určeným pro klinickou situaci významného děložního krvácení. Problematika se obsahově překrývá s menoragií, hypermenoreou a dysfunkčním krvácením. Hlavním problémem všech uvedených stavů je absence použitelné definice, a tedy i stanovení konzistentních diagnostických kritérií. I nadále bude rozpoznání stavu a rozhodnutí o způsobu léčby věcí zodpovědného rozhodnutí gynekologa. Osobní zkušenosti i kvalifikovaná znalost širokého spektra léčebných metod budou i nadále nejcennějším klinickým principem.
Zdroj: