Nové doporučené postupy pro hypertenzi se přibližují každodenní klinické praxi

Nové české doporučené postupy pro management hypertenze jsou hlavním tématem cyklu šesti odborných sympozií, která se za spolupráce České společnosti pro hypertenzi a společnosti Servier, s. r. o., konají v průběhu února a března v šesti městech ČR. První seminář se uskutečnil v Českých Budějovicích 8. února 2023 a kromě změn, které nové guidelines přinášejí, se přednášející zaměřili i na některé z běžných komorbidit, které hypertenzi provázejí, jako je obezita, diabetes nebo cerebrovaskulární onemocnění.

Nová doporučení České společnosti pro hypertenzi (ČSH) pro diagnostiku a léčbu hypertenze jsou ve srovnání s těmi evropskými stručnější a více zaměřená na každodenní klinickou praxi. Snahou je zjednodušit management hypertenze, například pokud jde o cílové hodnoty krevního tlaku (TK) nebo o základní algoritmus léčby. Usilují také o zlepšení adherence, například akcentací možnosti jejího sledování pomocí kontroly lékového záznamu. Zcela nové jsou v českých doporučeních některé kapitoly týkající se léčby ve specifických situacích, jako je léčba hypertenze u CHOPN, u nemocných s vyšší tepovou frekvencí (TF), u obézních pacientů nebo v době hospitalizace z jiných příčin. Velká pozornost je věnována správnému měření TK, které v praxi často selhává. Ambicí nových doporučení je přehlednost, stručnost a srozumitelnost.

Aktuality v měření TK a praktické aspekty vyhodnocování

Za optimální cíl při léčbě hypertenze (HT) je považováno dosažení hodnoty klinického TK kolem 130/80 mm Hg. Jak připomněla prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, i když na významu nabývá monitorace TK mimo zdravotnické zařízení, základem zůstává jeho měření v ordinaci. To je potřeba provádět opakovaně a řídit se průměrem. Kritéria pro diagnostiku HT se nemění, nicméně nová doporučení kladou velký důraz na nutnost správného měření TK:

• Pacient by měl sedět v klidu, mít opřená záda, obě nohy na podlaze, opřenou paži na podložce a manžetu v úrovni srdce.
• TK měříme třikrát – jsou‑li hodnoty prvního a druhého měření v normě, třetí měření není nutné provádět.
• Při první návštěvě změříme TK na obou horních končetinách, dále už jen na té, kde je TK vyšší, většinou dominantní paži.
• Dbát je potřeba na správnou šířku manžety – příliš úzká manžeta u pacientů se širokou paží vede k nadhodnocení TK.
• TK ve stoje (po 2 min) – detekce posturální hypotenze, u starších pacientů, u DM.
• TK měl být měřen vždy po třech až pěti minutách klidu, doba mezi měřeními by měla být 1–2 minuty.
• Pozornost je nutné věnovat tonomet­ru nejen v ordinaci, ale i v domácím prostředí. Jen 10 procent přístrojů dostupných na našem trhu je validovaných (vhodný tonometr pro použití v ambulanci i pro domácí měření lze ověřit na www.stridebp.org).

Na významu nově nabývá měření TK mimo ordinaci, které je důležitým doplněním diagnózy, zejména u maskované HT a hypertenze bílého pláště, ale i u paroxysmální hypertenze a hypotenze, u gravidních pacientek, při poklesu nočního tlaku a při sledování účinnosti léčby. Zásadní pro domácí měření je správná edukace pacienta s doporučením měření s písemným záznamem (2× ráno před užitím léku, 2× večer), optimálně po dobu sedmi dnů před kontrolou.

Co se týče 24hodinové monitorace TK, nejdůležitějším diagnostickým kritériem je průměr TK za 24 hodin, kde by se cílové hodnoty STK měly pohybovat pod 125 mm Hg. Zde je potřeba minimálně 20 měření během dne a sedm v noci, ideální je, když tonometr umožňuje určit i dobu spánku. Právě noční hodnoty jsou nenahraditelnou součástí monitorace TK. Připomeňme, že hlavním cílem měření TK a diagnostiky HT je kontrola hypertenze a dalších rizikových faktorů, a tudíž snížení KV rizika.

Prof. Mlíková Seidlerová zmínila i rostoucí oblibu bezmanžetového měření, kdy si pacienti měří TK pomocí chytrých hodinek, fitness náramku a řady dalších přístrojů a aplikací. Nicméně většina těchto zařízení nemá validační studie, a ačkoli může být tento způsob měření pacienty preferován, dosud neexistují data, která by opravňovala jejich použití pro diagnostiku a kontrolu léčby hypertenze.

Jako doplňující vyšetření, které by mělo být provedeno vstupně a poté minimálně 1× ročně, bylo připomenuto i EKG, které má svůj význam v detekci komplikací, jako je fibrilace síní, ICHS nebo hypertrofie LKS.

Jaké změny v léčbě hypertenze přinášejí nové guidelines?

Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze podrobně přiblížil prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., ze III. interní kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN Praha. Jak předeslal, v ČR žijí aktuálně zhruba 2 miliony hypertoniků, kontrolovanou hypertenzi má cca 35 procent z nich, což koresponduje s evropským průměrem. Na rozdíl od amerických guidelines zůstává v českých doporučených postupech definice a klasifikace HT beze změn, podobně jako v současných evropských doporučeních.

Zatímco obecné principy léčby rozlišují evropské guidelines podle věku (mladší a starší populace), v nových českých doporučeních dochází ke zjednodušení a cílový TK je uváděn bez ohledu na věk:

• < 140/90 mm Hg, optimálně kolem 130/80 mm Hg v ordinaci,
• < 135/85 mm Hg domácí měření,
• < 130/80 mm Hg 24hod. monitorování,
• < 135/85 mm Hg automatické měření TK v ordinaci bez přítomnosti zdravotníka.

Nové guidelines zjednodušují zahajování léčby HT (viz tabulku 1) a sjednocují terapeutický přístup u hodnot nad 180/110 mm Hg a 160–179/100–109 mm Hg.

Zde je shodně doporučeno zahájit ihned léčbu kombinací dvou léků s preferencí fixní dvojkombinace v nižších dávkách. U TK 140–159/90–99 mm Hg opakovaně zahajujeme léčbu do jednoho až tří měsíců (v závislosti na přítomnosti dalších rizikových faktorů [RF] monoterapií/[fixní] dvojkombinací v nízkých dávkách. U TK 130–139/85–89 mm Hg opakovaně nasazujeme farmaka jen ve specifických situacích. Doporučeným schématem je v prvním kroku blokátor RAS + BKK nebo diuretikum. U starších pacientů, u nízkého KV rizika lze zvážit u TK 140–159/90–99 mm Hg monoterapii blokátorem RAS nebo BKK. Ve druhém kroku je používán blokátor RAS + BKK + diuretikum, ve třetím kroku lze přidat spironolakton nebo další lék. Betablokátory je možné podávat v kterémkoli kroku v závislosti na komorbiditách a TF.

Volbu kombinační terapie hned v prvním kroku léčby HT přesvědčivě potvrzuje řada recentních studií. Například italská studie ukázala, že pacienti, kteří zahájili léčbu fixní kombinací, měli již po prvním roce výrazně nižší riziko hospitalizace (–21 % pro KV příhody, –39 % z důvodů ICHS) oproti monoterapii. Navíc, podle dat studie Simons, pacienti s fixní kombinací mají dlouhodobě lepší perzistenci k léčbě (o 23 %) a lepší prognózu než pacienti s volnou kombinací léků.
Metaanalýza 11 rozsáhlých studií porovnávající fixní a volné kombinace léků v léčbě hypertenze a/nebo dyslipidémie (projekt START) potvrzuje, že v klinické praxi je využití fixních kombinací při léčbě hypertenze/dyslipidémie spojeno s nižším výskytem KV příhod a nižší mortalitou ze všech příčin. Doba do KV příhody je také výrazně delší ve skupině s fixní kombinací.

Výsledky studií podporují koncepci fixních kombinací a jejich implementaci do každodenní praxe ke zlepšení prognózy pacienta. K dispozici jsou i data ukazující, že léky je lepší podávat ráno hned po probuzení, aby bylo co nejdříve dosaženo jejich maximální koncentrace, a tedy zabránění vzestupu TK. Podávání léků večer je na základě individuálních potřeb možné, ale nemá oporu ve větších studiích, které by výhody večerního podávání prokázaly. Večerní podávání léků navíc v porovnání s ranním užíváním vede k nižší adherenci.

Nově se v doporučeních objevuje úprava léčby v závislosti na počasí. V teplém počasí dochází vzhledem k vazodilataci k poklesu TK o 5–6 mm Hg u STK, proto je vhodné zvážit redukci léčby v horkém počasí, zejména v případě příznaků hypotenze u starších osob. Je‑li STK nižší než 110 mm Hg, je namístě zvážit redukci léčby také u asymptomatických jedinců.

Poměrně častá je léčba HT u CHOPN, kde jsou cílové hodnoty TK stejné jako u osob bez CHOPN. K léčbě jsou doporučovány blokátory AT1 a BKK, u závažnější HT lze podávat i diuretika. Betablokátory s vysokým indexem kardioselektivity, např. bisoprolol, je možné podávat ve specifických situacích, jako je ICHS nebo srdeční selhání.

Další novinkou je zaměření na pacienty s vyšší srdeční frekvencí (SF), kteří tvoří třetinu všech hypertoniků.

Rozhodující roli v rozvoji a progresi hypertenze hraje sympatický nervový systém. Byla potvrzena eferentní svalová aktivita sympatiku u normotoniků a u pacientů s prehypertenzí, hraniční HT, středně těžkou a těžkou HT a pacientů s rezistentní HT. Výsledky ukazují, že progresivní nárůst hodnot TK byl v přímé spojitosti s progresivním a zřetelným zvýšením sympatoadrenergní aktivity. U podstatné části hypertoniků je sympatický nervový systém hyperaktivní. Čím vyšší aktivita sympatického nervového systému, tím vyšší TK a tím vyšší SF. Proto je potřeba SF věnovat zvýšenou pozornost, již SF nad 75/min zvyšuje celkové riziko úmrtnosti, KVO a ICHS. Zvýšená průměrná ambulantní hodnota, 24hodinová denní a noční zvýšená SF u hypertoniků je spojena se zvýšeným rizikem úmrtí ze všech příčin a nekardiovaskulárního úmrtí. Pro zvýšené riziko KV úmrtí je prediktivní především zvýšená hodnota noční SF. Ačkoli prospektivní mortalitní data chybějí, k léčbě se doporučují, zejména u symptomatických osob s tachykardií, kardioselektivní betablokátory, případně verapamil. Za rozumné se považuje udržovat klidovou SF pod 80/min (viz tabulku 2). V této souvislosti máme k dispozici data k bisoprololu jako vysoce kardioprotektivnímu a metabolicky neutrálnímu léku, který je výhodný u pacientů s arteriální hypertenzí.

Diskutovaným tématem je antihypertenzní léčba podávaná za hospitalizace ad hoc. Zde se ukazuje, že čím vyšší dávky antihypertenziv u pacientů hospitalizovaných z jiného důvodu zvolíme, tím vyšší může být nemocniční mortalita, tím je častější riziko CMP i možnost akutního poškození ledvin. Objevuje se zde totiž řada problémů s měřením TK, který je měřen za nestandardních podmínek nestandardním způsobem. Proto je nutné pečlivě zvažovat změny antihypertenzní medikace za hospitalizace, zejména to, zdali vůbec chronickou medikaci navyšovat.

Časné dosahování kontroly TK – doporučení či nezbytnost?

Podle prof. MUDr. Miroslava Součka, CSc., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně jedním z klíčových problémů zůstává nedosahování cílových hodnot TK u poměrně velkého procenta pacientů. Dalším problémem je nedostatečná adherence k léčbě a tzv. inercie, kdy je potřeba přesvědčit lékaře o významu rychlé, ale bezpečné kontroly TK. Dosažení kontroly TK co nejdříve souvisí s prevencí HMOD, poškození cílových orgánů (srdce, mozku, ledvin a cévní stěny) způsobeného HT. Vzhledem k tomu, že stadia HMOD se rozvíjejí postupně a toto poškození zvyšuje KV riziko dvakrát až třikrát, je nezbytné HMOD monitorovat.

Podle dat studie CARDIA, probíhající u pacientů (18–30 let) po dobu 30 let, má polovina hypertoniků ve věku 50 let poškození nejméně jednoho cílového orgánu. Pro zahájení časné intervence dnes hovoří řada důkazů vycházejících ze studií a metaanalýz, které jasně ukazují na potřebu časné intervence jako prevence HMOD. Prevence souvisí s rychlou normalizací TK, dosažení cílového TK pod 130/80 mm Hg ideálně do tří měsíců od zahájení terapie tedy u většiny pacientů znamená významné snížení KV rizika. „Na to reagují i nová doporučení. Časná a důsledná prevence je lepší než jakákoli terapie komplikací a promarněný čas již nelze dohnat,“ dodává prof. Souček.

Pro dlouhodobou léčbu, jako prevenci špatné KV prognózy, doporučuje léky podložené daty ze studií. Např. studie ADVANCE u diabetiků s hypertenzí užívajících kombinaci perindoprilu s indapamidem ukázala, že dlouhodobá léčba snižuje mortalitu ze všech příčin. Velké metaanalýzy ukazující efekt antihypertenzní léčby v závislosti na věku potvrzují, že v každé dekádě věku je léčba pozitivní, přičemž se snižujícím se věkem hypertoniků je účinek léčby markantnější.

Efektivní léčba HT může kromě ovlivnění cílových orgánů také významně zlepšit kvalitu života. „Pro dosažení cílových hodnot je potřeba používat kombinační léčbu. I v časném dosahování cílových hodnot je důraz kladen na kombinace, především na fixní kombinace, a monoterapie se užívá jen v malém procentu, a to u pacientů s STK pod 150 mm Hg v nízkém riziku,“ říká prof. Souček s tím, že každé snížení TK je přínosné (snížení o 5 mm Hg snižuje relativní riziko KV příhod o 10 %).

Při volbě antihypertenziv je potřeba se zaměřit na vhodné léky. U diuretik dnes víme, že indapamid je z hlediska snížení TK účinnější než hydrochlorothiazid a výhodnější je i do kombinací. Snížením STK o 5 mm Hg lze snížit výskyt CMP až o 25 procent. Rozdíly jsou také mezi inhibitory RAS, kde největšího snížení STK bylo ve studiích dosaženo perindoprilem.

Poslední evropské guidelines pro léčbu pacientů se stabilní ICHS nebo u pacientů po IM s non‑STEMI doporučují ACEI pro snížení mortality a hospitalizací ve třídě IA. I práce z roku 2022 srovnávající ACEI se sartany akcentuje význam ACEI s tím, že mají specificky příznivý mechanismus účinku na funkci endotelu, aterogenezi a fibrinolýzu, zatímco chronická léčba sartanem vede ke zvýšení plazmatické koncentrace angiotensinu II a přispívá k rozvoji aterosklerózy cestou regulace dvou klíčových pochodů – zánětu a fibrózy. Navíc chronická aktivace receptorů AT2 při zvýšené koncentraci angiotensinu II může navozovat fibrózu srdce a cév a aktivace receptorů AT4 může přispívat k zánětu cévní stěny, rozhodujícímu faktoru rozvoje aterosklerózy. Proto u pacientů s vysokým KV rizikem mohou mít sartany škodlivé účinky na KV systém. Oproti tomu ACEI jako perindopril obnovují rovnováhu mezi angiotensinem II a bradykininem, snižují koncentraci angiotensinu II a zvyšují koncentraci bradykininu, který potlačuje zánět, hypertrofii srdce a cév a podporuje angiogenezi.

Studie TRICOLOR prokázala vysokou antihypertenzní účinnost a dobrou toleranci a adherenci k léčbě fixní trojkombinací (perindopril/indapamid/amlodipin) u pacientů s nekontrolovanou HT. V běžné klinické praxi bylo do tří měsíců od zahájení terapie dosaženo kontroly u 93,3 procenta pacientů. Tato trojkombinace má ve srovnání s ostatními lepší dlouhodobou kontrolu TK bez potřeby navyšování dávky a nejvyšší efekt, pokud jde o ochranu cílových orgánů.

„Hypertenzi bychom tedy měli zachytit včas a včas rozpoznat HMOD. Včas bychom také měli zahájit terapii, nejlépe kombinační léčbou. Nejde jen o to léčbu zahájit, ale také ji optimálně intenzifikovat, abychom po celou dobu léčby dosahovali cílových hodnot 120–130/70–80 mm Hg u většiny pacientů do tří měsíců od zahájení léčby ve všech věkových skupinách, včetně mladších osob. Využíváme zejména fixní kombinace antihypertenziv, které jsou bezpečné, účinnější než monoterapie a dobře snášené,“ shrnul prof. Souček.

Hypertenze v kontextu diabetu a obezity

Hypertenze, hyperglykémie, nadváha a obezita patří spolu s kouřením a nedostatečnou fyzickou aktivitou k hlavním RF podílejícím se na celkové mortalitě. Přitom již v roce 2030 má být podle odhadů 60 procent populace obézní. Jak upozornila prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni, hypertenze s obezitou se vyskytuje často současně (75 % hypertoniků má nadváhu) a společný výskyt těchto dvou faktorů zároveň souvisí s rizikem vzniku DM, aterosklerotických KV onemocnění, srdečním a renálním selháním. Alarmující je skutečnost, že prevalence HT je dvakrát vyšší u diabetiků, více u žen, a prevalence HT a DM stoupá s věkem, přičemž zvyšuje riziko komplikací. Úmrtnost diabetika je dvakrát vyšší než u běžné populace, v případě kombinace s HT dokonce čtyřikrát vyšší.

Zatímco obezitě a HT se poslední evropská doporučení příliš nevěnují, pozdější americké guidelines se o nich již zmiňují a označují TK jako fat‑sensitive, kde platí, že čím větší je obezita, tím více se zvyšuje TK. Nová česká doporučení se touto problematikou zabývají v části Hypertenze ve specifických situacích. Ačkoli používaný BMI bývá kritizován, protože není dobrým indexem pro tukovou tkáň a její uložení, dobře odráží kardiometabolické riziko, a zůstává tudíž základem pro vyjádření nadváhy a obezity. Pro zjištění viscerální obezity je nutné znát obvod pasu (muži do 94 cm, ženy do 80 cm).

Základem terapie HT u pacientů s obezitou/DM je nefarmakologická léčba zahrnující trvalou úpravu životního stylu: pravidelný pohyb, racionální nízkoenergetickou dietu s omezením příjmu soli a alkoholu a u obézních hubnutí. Ve farmakologické léčbě DM dnes již máme glifloziny, které snižují nejen glykémie, ale také TK a hmotnost, což lze využít v léčbě HT u diabetiků.

Farmakoterapii u obézních hypertoniků je podle prof. Rosolové doporučeno zahájit dvojkombinací, přičemž u obézních hypertoniků s velkou retencí sodíku a vody volíme kombinaci ACEI + diuretikum (indapamid). Ve 2. kroku je to trojkombinace ACEI + diuretikum + BKK, u obézních hypertoniků, stejně jako u pacientů s rezistentní HT, má u někoho velmi dobrý efekt přidání spironolaktonu nebo eplerenonu či amiloridu. V dalším kroku lze přidat rilmenidin/moxonidin.

Cílovou hodnotou obézních hypertoniků a diabetiků je TK kolem 130/80 mm Hg, nemá přesáhnout spodní hranici 120/70 mm Hg. Nutné je brát v úvahu, že i antidiabetika jako glifloziny nebo agonisté GLP1 snižují TK (v průměru –3,8/–1,6 mm Hg).

Nejvíce dat léčby obézního hypertonika má fixní dvojkombinace perindopril/indapamid, kde subanalýza studie PROGRESS u hypertoniků po iktu potvrdila lepší efekt kombinační léčby v porovnání s monoterapií perindoprilem v prevenci dalšího iktu nebo jiné KV příhody. Navíc se ukázalo, že u pacientů s nadváhou a obezitou byl efekt na snížení větší než u pacientů po CMP s normální hmotností a zároveň bylo u obézních potřeba po dobu jednoho roku léčit méně pacientů k zabránění vzniku příhody. „Každý, kdo chce mít správně kontrolovanou HT, obezitu nebo diabetes, by měl ujít alespoň 6 000 kroků denně, udržovat cholesterol dle celkového KV rizika (LDL pod 2,6 u nízkorizikových), zdravě se stravovat, udržovat optimální TK (120–130/80 mm Hg), snížit hmotnost (BMI 20–25 kg/m2), mít glykémii pod 5,6 mmol/l a samozřejmě nekouřit,“ zdůrazňuje prof. Rosolová.

Cesta hypertonika k CMP a demenci začíná již ve středním věku

Zda a jak lze zabránit riziku rozvoje demence, bylo tématem přednášky prof. MUDr. Renaty Cífkové, CSc., z Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a FTN, II. interní kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Data z epidemiologických studií s více než milionem neléčených osob ukázala, že riziko CMP výrazně narůstá s hodnotou TK, a to již od hodnot kolem 120/70 mm Hg. K takto nízkým hodnotám se při léčbě ale není potřeba přibližovat, protože jde o hodnoty platné pro neléčenou populaci. Navíc vztah je významně amplifikován věkem, který je jednoznačným RF pro riziko CMP. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro CMP, ICHS, srdeční nebo renální selhání, ischemickou chorobu dolních končetin a podle nových dat i fibrilaci síní.

Novější jsou data týkající se rizika rozvoje kognitivních dysfunkcí. Prof. Cífková poukázala na společnou studii Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze a Fakultní nemocnice v Plzni sledující 736 pacientů přijatých v období 2009–2012 do dvou iktových center s první ischemickou CMP. Téměř desetiletý medián sledování potvrdil velmi špatnou prognózu těchto pacientů – během tohoto období jich zemřelo téměř 52 procent. Významným prognostickým faktorem se ukázal být STK při propuštění z hospitalizace. Nejlepší prognózu měli pacienty s STK mezi 120–140 mm Hg, u hodnot vyšších i nižších byla prognóza horší, a tudíž neplatí jako v případě LDL cholesterolu, že čím níže, tím lépe.

V důsledku stárnutí populace dochází k nárůstu počtu osob s kognitivní dysfunkcí. V ČR bylo v roce 2020 okolo 183 000 lidí s demencí a podle kvalifikovaného odhadu se tento počet do roku 2050 více než zdvojnásobí. Ukázalo se, že HT ve středním věku zvyšuje riziko vzniku demence o 61 procent. Neléčená mírná až střední HT ve věku 50–60 let zvyšuje riziko poškození bílé hmoty spojeného s demencí. Proto je ke zmírnění pandemie demence potřebná včasná a důsledná kontrola HT již od mládí. Studie z roku 2019 se 423 pacienty potvrdila, že již TK nad 120/80 mm Hg ve věku 19–40 let je spojen se snížením objemu šedé hmoty mozku. K rozvoji demence přispívá hypertenze zejména cestou zvýšení tuhosti intrakraniálních tepen. Data z Framinghamské studie u 1 903 osob ve věku do 46 let poukazují na zvýšenou arteriální tuhost asociovanou s poruchou integrity bílé hmoty a s atrofií šedé hmoty thalamu.

Hypertenze v mládí urychluje atrofii mozku, primárně souvisí s rozvojem vaskulární demence, ale také akceleruje Alzheimerovu chorobu, zvyšuje riziko demence ve stáří. Data ze studie UK Biobank s 22 798 osobami (45–82 let) jednoznačně ukazují, že osoby, u nichž došlo k rozvoji HT do 35 let anebo od 45. do 54. roku věku, měly výrazně větší riziko rozvoje demence, než pokud došlo k rozvoji HT až v pozdějším věku. Správná léčba HT může zpomalit rozvoj demence, tedy Alzheimerovy choroby i vaskulární demence (viz grafy 1–3). Studie CARDIA ukázala, že u pacientů s HT do 35 let byl při vyšetření kognitivních funkcí zaznamenán výrazný pokles ve srovnání s těmi, kde došlo k rozvoji HT až ve vyšším věku.

Souhrnná metaanalýza pak potvrdila, že léčba HT snižuje riziko rozvoje kognitivních dysfunkcí. Další data ukazují lepší výsledky u pacientů s intenzivnější léčbou oproti standardní. Práce také ukázaly, že při zpomalení demence mají lepší výsledky ACEI a blokátory AT1 než ostatní antihypertenziva. Léčba HT u starších pacientů s již přítomným kognitivním deficitem zpomalovala další progresi kognitivního deficitu. Zajímavé jsou i výsledky dánské studie hovořící o tom, že navýšení STK o 20 mm Hg nebo DTK o 10 mm Hg v mladším věku (30–50 let) bylo spojeno s výrazným rizikem rozvoje demence, zatímco v pozdějším věku tomu tak nebylo.

Ačkoli není pochyb, že u pacientů po CMP/TIA má být HT léčena, zatím neexistuje shoda, k jakým hodnotám TK snižovat. Nicméně stále platná jsou evropská doporučení cílit TK pod 130/80 mm Hg, ale ne níže než 120/70 mm Hg. „Vliv hypertenze na mozek je nevratný a začíná se začátkem onemocnění již v mládí. Pro mozek je nástup hypertenze zásadní – nástup HT v mládí je horší pro prognózu než nástup HT v pozdním věku. Jedině včasné zahájení antihypertenzní léčby a důsledná kontrola HT může rozvoj poklesu kognitivních funkcí a eventuálně i nástup pandemie demence zastavit, nebo alespoň zpomalit,“ uzavřela toto aktuální téma prof. Cífková.