Nové guidelines sjednotí péči o pacienty s demencí

Počet pacientů s Alzheimerovou chorobou narůstá. Až dosud však nebylo vždy jasné, zda s potížemi navštívit praktika, psychiatra, nebo například neurologa. V této souvislosti lékaři upozorňovali na potřebu změny péče. Tu by měly přinést nové doporučené postupy, které by vedle jasné posloupnosti vyšetření a léčby měly do budoucna také upřesnit, jak se pacienti dostanou k moderní léčbě. Zlepšovat je potřeba i povědomí veřejnosti o problematice demencí.

Podle expertů je na potřebné změny nejvyšší čas, počty pacientů s Alzheimerovou nemocí (AN) nebo jiným druhem demence totiž dlouhodobě rostou – v Česku žije s demencí asi 140 000 lidí, z toho přibližně 60 procent s Alzheimerovou chorobou. Podle odhadů Alzheimer Europe můžeme v roce 2050 očekávat jejich nárůst na téměř 300 000. Lékaři však upozorňují, že velké množství nemocných o své nemoci neví a že reálné číslo může být až o polovinu vyšší. Navíc pandemie výrazně zbrzdila diagnostiku nových případů.

Nedostatečné povědomí a chybějící guidelines

Hlavní potíž v systému péče o pacienty s demencí v Česku spočívá podle odborníků v její roztříštěnosti. „Do terapie v určitých bodech vstupují neurologové, psychiatři, geriatři, praktičtí lékaři a další odbornosti a každý má své doporučené postupy. Ty se různě překrývají, což má za důsledek, že neexistuje jednotná vize, jak by měl být pacient s demencí ideálně léčen. Kvůli tomu se řada lidí dostane k léčbě pozdě, mnoho rodin je zoufalých, protože nevědí, na co mají nárok, není definována sociální podpora a podobně,“ vysvětluje doc. MUDr. Robert Rusina, přednosta Neurologické kliniky 3. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Současný zbytečně komplikovaný stav podle něj finančně i kapacitně zatěžuje zdravotní systém. Problém je o to palčivější, že lidí s nějakým druhem demence neustále přibývá, například kvůli celkovému stárnutí populace.

Velkým problémem je podle doc. Rusiny i pokračující bagatelizace problému, kdy se značná část veřejnosti stále ještě domnívá, že poruchy paměti a mírná zmatenost patří ke stáří a není je potřeba považovat za nemoc. Pomoc pak vyhledávají pozdě, často až v pokročilých stadiích choroby, kdy se promarnila možnost včasného zahájení terapie. I zde totiž platí, že terapeutické ovlivnění demence je o to významnější, čím dříve se s léčbou začíná.

Proto loni vláda schválila tzv. Národní akční plán pro Alzheimerovu nemoc a obdobná onemocnění 2020–2030 (NAPAN), který by měl položit základ pro nadcházející změnu v oboru. Jeho první fáze (implementace) byla zahájena od ledna 2022. Z něj vychází projekt Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu Alzheimerovy nemoci a jiných kognitivních poruch, podpořený z Fondů EHP. „Počínaje letoškem pracují mezioborové skupiny na vytvoření a zavedení nového doporučeného postupu, který by nahradil ty dosavadní. Měl by definovat role, kompetence a dostupnost jednotlivých lékařských specialistů nebo systém diagnostiky a léčby. Také jasně určí systém úhrad jednotlivých úkonů nebo možnost předepisovat léky,“ říká MUDr. Hana Vaňková, Ph.D., garantka geriatrie 3. LF UK a Interní kliniky FN Královské Vinohrady. Cílem plánu je i dotvoření sítě služeb, jež by byly k dispozici těm, kteří je potřebují. Důležitá je provázanost mezi sociálními a zdravotními službami a umožnění péče „na míru“ pro každého nemocného a jeho rodinu.

Jak vysvětluje, většina pacientů s vykázanou AN je ve věku 75–89 let a jedná se zároveň o pacienty s větším množstvím komorbidit než v populaci bez AN. Právě na tuto skupinu pacientů se doporučené postupy zaměřují především. „Dosud zůstávala stranou zájmu otázka, jak kognitivní porucha ovlivňuje komorbidity. Alzheimerova nemoc, konkrétně kognitivní porucha, není v organismu často sama a má zásadní dopad na zdraví člověka. Např. u diabetika, který omylem užije dvojnásobnou dávku léků a jindy žádný, pak komplikace mohou vést k akutním stavům a hospitalizacím, kterým by se dalo předejít, kdybychom na kognitivní poruchy aktivně mysleli,“ vysvětlila MUDr. Vaňková s tím, že více pozornosti by se mělo věnovat tomu, jak komorbidity ovlivňují kognici a zejména jak poruchy kognice dopadají na somatické zdraví.

Optimální přístup k léčbě demencí komplikuje i nerovná dostupnost kvalitní péče. Ta je dána nedostatkem lékařů specializujících se na tuto problematiku, přičemž většina z nich pracuje v nemocnicích. V ambulantní praxi je pak péče o pacienty s demencí časově i finančně náročná.

Nový doporučený postup je od počátku připravován v úzké spolupráci a konsensu geriatrů, neurologů, psychiatrů a praktických lékařů s tím, že snahou je mít společný mezioborový konsensus. Jak MUDr. Vaňková shrnula, tyto doporučené postupy budou:

• definovat role, kompetence a dostupnost jednotlivých lékařských specialistů,
• definovat systém diagnostiky a léčby,
• definovat systém úhrad jednotlivých úkonů a možnosti předepisovat léky v této oblasti,
• provázet pacienta a pečujícího v celém průběhu nemoci, s důrazem na potřebnou kvalitní diferenciální diagnostiku a zejména kvalitní postdiagnostickou podporu,
• věnovat pozornost dopadu kognitivní poruchy na komorbidity a celkové zdraví.

„Klíčové tedy je, aby se na doporučení shodly všechny odbornosti, kterých se péče týká, a tím se systém sjednotil,“ popisuje doc. Rusina, který se na vzniku doporučeného postupu také podílí. Změny se budou týkat i praktických lékařů, ti jsou často už dnes prvním článkem v řetězu péče. „Sjednocení postupů samozřejmě vítáme. Očekávám, že agenda demence v našich ordinacích poroste. Nový doporučený postup by nám mohl přinést zvýšení kompetencí v oblasti diagnostiky a efektivnější spolupráci s odborníky, kteří pacienty následně přebírají,“ říká doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., praktický lékař a vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

Už nyní podle něho v rámci systému včasného záchytu vyšetřují praktičtí lékaři každého pacienta nad 65 let při preventivní prohlídce na známky počínající demence. Pak také samozřejmě ty, kteří sami přijdou s podezřením, že něco není v pořádku. Každý měsíc tak praktici provedou řádově desítky vyšetření a počet zachycených případů demence roste. Základní vyšetření praktici provádějí jednoduchým testem, který zabere pouhých několik minut. Pacienti při něm dostávají za úkol si zapamatovat tři slova a nakreslit digitální zápis hodin do ručičkových. Podle výsledného skóre pak lékař určí, zda se již u pacienta projevují první známky onemocnění. Alzheimerova nemoc podle odhadů postihuje zhruba dvě procenta populace ve věku 65 let. Každých pět let se pak podle odborníků procentuální výskyt zdvojnásobí. U osmdesátníků je tedy pravděpodobnost onemocnění až 16 procent a nad 90 let postihuje nemoc již téměř každého druhého. AN více zasahuje ženy, zhruba dvakrát častěji než muže.

Praktici v boji s omikronem

Na omikron jsme zůstali téměř sami, hodnotí současnou situaci praktičtí lékaři. Až stovka telefonátů a e‑mailů denně, papírování, očkování a léčba pacientů – tak nyní vypadají pracovní dny praktických lékařů. Zatímco v nemocnicích končí díky lehčímu průběhu covidu jen relativně malé množství lidí, praktici léčí stovky tisíc nakažených. V této souvislosti lékaři upozorňují na naléhavost situace a volají po zjednodušení administrativy a lepší spolupráci s hygienickými stanicemi.

„Situace je dlouhodobě neudržitelná. Nápor covid pozitivních pacientů dopadá především na praktické lékaře. Obrovské množství naší pracovní i popracovní doby zabírá vyřizování administrativy. Nemáme tak dostatečný prostor na léčbu těch skutečně rizikových lidí,“ říká praktická lékařka a členka výboru Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP MUDr. Ludmila Bezdíčková. Praktici mají na svých bedrech drtivou většinu nemocných s covidem‑19. Část z pacientů lékaře navštíví přímo v ordinaci, ostatní ho kontaktují pomocí e‑mailu nebo telefonu.

„Já osobně si zvu do ordinace každého pacienta, abych mu mohl udělat základní vyšetření. Ty, kteří mají slabý průběh a svůj stav se mnou konzultují virtuálně, si pozvu alespoň na konci jejich izolace,“ říká praktický lékař z Jedovnic na Blanensku MUDr. Ivo Procházka, člen výboru SPL. Jak popisuje, v pondělí ráno má ve schránce přes 40 e‑mailů a přes den další přibývají. V ordinační době se musí věnovat pacientům, takže řeší hlavně akutní zprávy a na zbytek odpovídá večer z domu.

V podobném režimu pracují praktici podle MUDr. Petra Šonky, předsedy Sdružení praktických lékařů, již dlouhou dobu. „Většina ordinací praktických lékařů u nás pracuje v režimu jeden lékař a jedna sestra. Jestliže k tomu připočteme fakt, že třetina z nich je v důchodovém věku, nezbývá než smeknout před tím, jak situaci zvládají,“ říká s tím, že ordinační dobu lékaři využívají na maximum a snaží se oddělit léčbu infekčních a neinfekčních pacientů. Kromě léčení zabírá praktikům velké množství času i vyřizování pracovních neschopností spolu s další administrativou.

„Konkrétně v oblasti neschopenek panuje obrovský zmatek. Lidé nevědí, jak mají postupovat. Část zaměstnavatelů si také dělá, co chce, a pasuje se do role arbitra, který rozhoduje, kdo bude chodit do práce a kdo ne,“ vysvětluje MUDr. Procházka. Lékaři proto usilují o lepší komunikaci ministerstva zdravotnictví s odbornou i laickou veřejností, aby každý přehledně věděl, jak postupovat. Podle MUDr. Bezdíčkové by praktickým lékařům pomohla i užší spolupráce s hygienickými stanicemi. Každý lékař, který s pacientem řeší nestandardní situaci týkající se karantény nebo izolace, by měl mít možnost problém probrat s konkrétním hygienikem. V praxi tomu tak ale bohužel není.