Nové možnosti léčby hyperlipidémií u nemocných po transplantaci ledviny
Více než polovina všech úmrtí nemocných s funkční transplantovanou ledvinou je způsobena kardiovaskulárními onemocněními. Vedle tradičních rizikových faktorů vzniku těchto onemocnění hrají velkou roli i faktory méně tradiční, spojené především s alterovanou funkcí štěpu a s léčbou imunosupresivními preparáty. Zhruba u 70 % nemocných po transplantaci se vyvíjí hyperlipidémie, za léky první volby jsou považovány statiny. Jejich nevýhodou je ale možná interakce především s cyklosporinem, a zjevně proto nejsou u nich používány nejvyšší možné dávky. Tím se také vysvětluje fakt, že se u nemocných po transplantaci ledviny zřídka dosáhne cílových koncentrací LDL cholesterolu doporučených NCEP III (National Cholesterol Education Program III). Je tak zjevné, že u těchto rizikových nemocných existuje reálná potřeba dalších kombinačních preparátů. Ezetimib je nový preparát snižující koncentrace cholesterolu. Je to selektivní inhibitor absorpce cholesterolu ze střevního kartáčového lemu. Jeho výhoda spočívá v tom, že neovlivňuje absorpci ostatních podávaných léků. Na druhou stranu ale současná léčba cyklosporinem zvyšuje plochu pod křivkou a maximální koncentrace ezetimibu. Cílem této retrospektivní studie bylo zhodnotit bezpečnost a účinnost ezetimibu u nemocných po transplantaci ledviny.
V této studii byly prohlédnuty lékařské záznamy u všech nemocných léčených ezetimibem od listopadu 2002 do července 2004 na univerzitě v Utahu. Bylo identifikováno 34 těchto nemocných. Jako léčbu první volby hyperlipidémie obdrželi všichni nemocní statin. Ezetimib byl k léčbě přidán, pokud nemocní nedosáhli cílové hodnoty cholesterolu podle doporučení NKF-K/DOQI nebo NCEP III (celkový cholesterol < 5,18 mmol/l, LDL < 2,50 mmol/l, HDL > 1,55 mmol/l a triglyceridy < 1,69 mmol/l) a byli ve vysokém riziku od 6. týdne po transplantaci ledviny. V monoterapii byl ezetimib používán pouze tehdy, jestliže tito nemocní netolerovali léčbu statiny.
Léčbu statiny pro myalgie a nauseu nebo pro zvýšení hodnot kreatinkinázy netolerovalo osm nemocných, a proto byli léčeni monoterapií; dalších 26 nemocných bylo léčeno kombinací statinu (nejčastěji atorvastatinu) a ezetimibu. Všichni nemocní měli při léčbě ezetimibem nižší koncentrace LDL cholesterolu, největší rozdíly byly ale při kombinační léčbě. Při té došlo i k signifikantnímu poklesu koncentrací celkového a HDL cholesterolu. Léčba ezetimibem nevedla ke změně sérových koncentrací kreatininu, alteraci transamináz, a ani ke změnám hodnot kalcineurinových inhibitorů – cyklosporinu A nebo tacrolimu. Pouze u jednoho nemocného byla léčba ezetimibem přerušena pro myalgie, tremor a průjmy; tento nemocný ale netoleroval ani předchozí léčbu statiny.
Tato studie tak prokázala, že ezetimib je bezpečný preparát, který lze úspěšně použít pro léčbu dyslipidémií i u nemocných po transplantaci ledviny při současné léčbě cyklosporinem nebo tacrolimem.
Komentář
Autor: Doc. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.
Cílem této komentované studie bylo retrospektivně analyzovat zkušenosti s léčbou ezetimibem u nemocných po transplantaci ledviny v jednom centru. Jde o vysoce aktuální tematiku, která se dostala do světového písemnictví vlastně až v tomto roce. Dosud neexistují žádné kontrolované studie a recentně jsou publikovány pouze individuální zkušenosti s touto léčbou (Kohnle et al., 2006; Langone et al., 2006). Zdá se, že většina autorů používá ezetimib v dávce 10 mg v kombinaci s vysokými dávkami statinů, ostatně tak, jak je v současnosti povoleno používat tento preparát i u nás. Léčba ezetimibem není spojena s vyšším rizikem komplikací, vzácně se objevují myalgie, průjmy či třesy, takže lze uzavřít, že je bezpečná i u polymorbidních nemocných léčených imunosupresivy.
Zatím není příliš běžné léčit nemocné po transplantaci ledviny podle cílových koncentrací LDL cholesterolu. Kromě dosažení cílové koncentrace LDL < 2,5 mmol/l je u rizikových nemocných doporučována cílová koncentrace celkového cholesterolu < 5,2 mmol/l, HDL > 1,5 mmol/l a triglyceridů < 1,7 mmol/l. Tyto hodnoty vycházejí z nových doporučení NCEP III (Fedder et al., 2002). Existuje ale již dostatek údajů o tom, že cílové koncentrace LDL cholesterolu nižší než 2,6 mmol/l jsou spojeny také s nižším výskytem závažných kardiovaskulárních komplikací i u nemocných po transplantaci ledviny (Schonder et al., 2005). Recentně byla publikována extenze studie ALERT, kde byla velká kohorta nemocných léčena fluvastatinem v dávce 80 mg. Neprokázal se žádný vliv na funkci transplantované ledviny, ale léčení nemocní měli signifikantně nižší výskyt nefatálních infarktů myokardu. Celková mortalita byla ale v obou větvích podobná (Holdaas et al., 2005). Předmětem dohadů zůstává nadále otázka, kterého nemocného po transplantaci lze vlastně považovat za rizikového pro vznik kardiovaskulárních komplikací, a tudíž nemocného, u něhož je indikována hypolipidemická terapie. Vezmeme-li v úvahu i ostatní nefrologická doporučení, je pravděpodobné, že prospěch z léčby statiny by mohla mít většina nemocných. To proto, že většinou mají proteinurii, renální dysfunkci, pozitivní anamnézu kardiovaskulárních komplikací, hypertenzi, diabetes, jsou obézní nebo dokonce kouří. V posledním případě je, vzhledem k velkým nákladům na léčbu, vlastně sporné, zda mají být tito nemocní vůbec zařazováni na čekací listinu. Vzhledem k velmi nízké cílové koncentraci celkového a LDL cholesterolu a přítomným rizikovým faktorům by splňovala indikaci léčby statiny opravdu většina nemocných. K ověření prospěšnosti tohoto přístupu by ale bylo nutné uskutečnit takovou studii, kde by byli nemocní léčeni statiny (případně v kombinaci s ezetimibem) podle cílových koncentrací cholesterolu.
Protože léčba některými imunosupresivy (cyklosporin A a steroidy) vede u většiny nemocných k hyperlipidémii a po léčbě sirolimem (rapamycinem) často dokonce k extrémní hyperlipidémii, je dobře, že máme i my v ruce účinný a bezpečný nástroj, který můžeme u těchto nemocných použít.
Velká studie SHARP, probíhající i v České republice, sleduje účinnost kombinace simvastatinu a ezetimibu v populaci dialyzovaných a u nemocných s renální dysfunkcí. Je ale jasné, že pouze nová, velká, multicentrická, randomizovaná a prospektivní studie může zodpovědět otázku, zda kombinační léčba statinem a ezetimibem snižuje riziko kardiovaskulární morbidity a mortality i v populaci nemocných po transplantaci ledviny.
Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 2/2006, strana 18
Zdroj: