Nové možnosti léčby průlomové bolesti
Tyto dvě propojené akce pořádaly Česká společnost komplexní onkologické péče, Česká onkologická společnost ČLS JEP, Onkologické oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice (FTNsP) v Praze, Komplexní onkologické centrum Fakultní nemocnice Na Bulovce, Fakultní Thomayerovy nemocnice a Všeobecné fakultní nemocnice.
Jednání, jejž se zúčastnilo na 300 odborníků, se konalo pod záštitou ředitele FTNsP MUDr. Karla Filipa, CSc., MBA, a ve spolupráci se zdravotnickým zařízením MV ČR, Policejní akademií ČR, s Urologickou klinikou (onkologicko‑urologické symposium) a Radioterapeuticko‑onkologickým oddělením FN v Praze‑Motole (mamologické symposium). Prezidenty 17. onkologicko‑urologického symposia byli prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., (primářka Onkologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze) spolu s prof. MUDr. Markem Babjukem, CSc., (přednostou Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole). Prezidenty 13. mamologického symposia byly prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., spolu s MUDr. Janou Prausovou, Ph.D., MBA, (primářkou Radioterapeuticko‑onkologického oddělení FN v Motole).
Jak uvedla prezidentka obou symposií, prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., symposium věnované urologicko‑onkologické problematice se zabývalo především nádory varlat a lokalizovanými i pokročilými nádory prostaty, a to od epidemiologie přes včasnou detekci a diagnostiku až po různé modality léčby (operační, chemoterapeutické, radioterapeutické, imunoterapeutické, hormonální atd.); hodnotil se též potenciální přínos screeningových a preventivních programů, klinických registrů atd.
Symposium zaměřené na karcinom prsu se věnovalo zejména aktivnímu vyhledávání a diagnostice těchto zhoubných nádorů a novinkám v jejich diagnostice a léčbě včetně využití moderních zobrazovacích metod, prognostických faktorů, chemoterapie a imunoterapie a směrovaných nanoterapeutik, nových postupů chirurgických, chemoterapeutických i radioterapeutických atd.
Léčba průlomové bolesti je bolestně nedostatečná
Léčba bolesti – další téma obou symposií – patří podle předsedy České onkologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Jiřího Vorlíčka, CSc., k nedílným součástem komplexní onkologické péče. Ročně zemře v České republice na všechny typy nádorového onemocnění více než 27 000 pacientů.
Bolest spojená s nádorovým onemocněním se netýká pouze pokročilých forem onemocnění. Může se v některé formě týkat i pacientů v časnější fázi nemoci (např. na přechodnou dobu při radioterapii nebo po operaci). Zatímco až dosud jí nebyla vždy věnována odpovídající pozornost, nyní se podle prof. Vorlíčka situace mění.
V nedávné době vznikla Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP specializující se na tuto problematiku. Zároveň se významně zlepšují postupy paliativní péče, a tím i léčby bolesti. „Všichni víme, že bolest je v onkologii stále velkým problémem.
Třebaže jsme v uplynulých patnácti letech udělali hodně pro to, aby jí nemocní trpěli podstatně méně, některé aspekty, a sem patří například průlomová bolest, stále ještě nejsou v popředí našeho zájmu,“ uvedl prof. Vorlíček.
Právě na problematiku průlomové bolesti se zaměřilo samostatné symposium. Jak uvedl místopředseda Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP MUDr. Jiří Kozák, Ph.D., za průlomovou bolest se považuje náhlé, přechodné a krátkodobé vzplanutí bolesti anebo její intenzity, které se objeví na pozadí jinak relativně dobře kontrolované základní bolesti u pacientů dlouhodobě léčených opioidy. Epizoda průlomové bolesti se objeví buď spontánně, nebo v souvislosti se specifickými (předvídatelnými či nepředvídatelnými) spouštěcími faktory/událostmi, bez ohledu na relativně stabilizovanou a přiměřeně kontrolovanou chronickou bolest. Průlomová bolest se může vyskytovat jak u nenádorových, tak u nádorových chronických bolestivých stavů.
Průlomová bolest znamená pro pacienty s chronickou bolestí a pokročilým základním onemocněním další utrpení fyzické (další omezení schopnosti pracovat nebo vykonávat běžné denní činnosti a z toho plynoucí komplikace), psychické (emoční poruchy, strach a obavy, deprese) i společenské (narušení společenských vazeb a kontaktů). Při často se opakujících průlomových bolestech pacienti ze strachu před jejich znovuobjevením stále více omezují svůj pohyb a běžné denní aktivity, z čehož mohou vyplynout další komplikace: úbytek svalové hmoty, ztuhlost kloubů, zácpa, proleženiny, nemoci spojené s omezením dýchání, trombóza atd.
Jak uvedl prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., průlomová bolest se vyskytuje až u 60 až 80 % onkologických pacientů a její intenzita je většinou velmi vysoká; až dvě třetiny pacientů ji hodnotí jako sužující, nesnesitelnou až zničující. Má náhlý, většinou neočekávaný a rychlý nástup, je bez jakéhokoli vztahu k probíhající léčbě bolesti, a bývá spojena s fyzickou, psychickou i sociální zátěží. Průměrná délka trvání průlomové bolesti je 30 minut, avšak 64 % všech jejích epizod u onkologických pacientů trvá méně než 30 min, a 31 % dokonce méně než 15 minut.
Má‑li být pacient průlomové bolesti co nejrychleji a nejúčinněji zbaven, je nezbytné ji individuálně zhodnotit a co nejrychleji zahájit individualizovanou komplexní péči, jejíž součástí je:
- zvážení možností účinné léčby základních příčin způsobujících anebo udržujících chronickou bolest;
- zvážení možnosti odstranění nebo léčby příčin vyvolávajících záchvaty průlomové bolesti;
- zvážení úpravy stávajícího režimu základní léčby bolesti;
- zvážení individuálně nejvhodnější léčby průlomové bolesti.
Skutečností bohužel je, že potřeby v léčbě průlomové bolesti zůstávaly dosud nenaplněny a současný stav její léčby není dostačující. „Je to i tím, že žádné z dosud dostupných analgetik zatím nevyhovuje tomu, co bychom potřebovali těmto pacientům nabídnout. V praxi se tak velmi často stává, že léky začínají působit teprve v okamžiku, kdy epizoda průlomové bolesti již odeznívá,“ uvedl MUDr. Kozák.
Jak by měl vypadat a jaké by měl mít vlastnosti ideální opioid pro léčbu průlomové bolesti? Jak zdůraznila prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., samozřejmostí by měl být vysoký potenciál analgetického účinku, jednoduchý způsob podání, rychlý nástup účinku a relativně krátká doba působení, vysoká účinnost a minimum nežádoucích účinků.
Jak daleko má k uvedeným požadavkům zatím nejčastěji podávaný přípravek, morfin s okamžitým uvolněním? Časový profil jeho účinku neodpovídá časovému profilu typické epizody průlomové bolesti, nástup jeho analgetického účinku trvá 30 až 40 minut, což znamená, že epizoda bolesti mezitím většinou odezní. Naopak trvání účinku je zbytečně dlouhé (až čtyři hodiny), což mimo jiné zvyšuje riziko nežádoucích účinků. K tomu je třeba přidat ještě i skutečnost, že podávání ústy může činit problémy u pacientů trpících obtížemi s polykáním apod.
Novinky v léčbě průlomové nádorové bolesti
V současné době jsou v České republice registrovány některé nové přípravky určené k léčbě průlomové bolesti – jedná se o již známou látku fentanyl, která je podávána novými aplikačními cestami (bukální tabletová forma – Effentora, sublingvální tabletová forma – Tocril, a také intranasální sprej – Instanyl).
Z pohledu rychlosti vstřebávání léku se využití nosní sliznice jeví velmi dobře. Nosní epitel je totiž vysoce propustný, má husté cévní zásobení s velmi vysokým krevním průtokem a umožňuje přímý prostup vstřebané látky do mozkomíšního moku. To má za následek rychlé vstřebání intranasálně aplikovaných látek, které navíc nejsou vylučovány při prvním průchodu játry, při němž se ostatní léky z velké části vylučují.
Například intranasálně podávaný fentanyl má vysoký analgetický potenciál, jednoduchou, snadnou a rychlou aplikaci (nosní sprej), rychlý nástup účinku (medián sedm minut) a krátkou dobu působení (medián 56 minut), dobrou klinickou účinnost (po nastavení optimální dávky udává spokojenost s účinkem až 75 % léčených) a minimum nežádoucích účinků (žádné závažné, jen mírná nevolnost či zvracení).
Účinnost a bezpečnost této účinné formy aplikace fentanylu prokázala řada klinických studií, na jejichž základě byl přípravek registrován v zemích EU. V České republice je dle databáze SÚKL ve formě nosního spreje registrovaný lék Instanyl.
Pro pacienta je výhodný především snadný způsob aplikace, možnost lék diskrétně aplikovat kdykoli a kdekoli, a samozřejmě především to, že přináší okamžitou úlevu od bolesti.
Jak zdůraznili všichni odborníci, nové léky zásadním způsobem mění dosud neuspokojivý stav v léčbě průlomové bolesti, která vyžaduje především okamžité řešení samotným pacientem. Tuto výhodu poskytují hlavně onkologickým pacientům.
K největším kladům u intranasální aplikace pak patří snadná aplikace, výborná účinnost s rychlým nástupem a přiměřeným trváním, vysoká bezpečnost a dobrá tolerance ze strany nemocných, jichž jsou v celém světě miliony.
Zdroj: Medical Tribune