Nové perspektivy radioterapie ve FN Hradec Králové

Radioterapie se kurativním potenciálem staví hned za léčbu chirurgickou, kromě toho umožňuje v řadě indikací orgán šetřící léčebné postupy a má nezastupitelné postavení v léčbě paliativní. Je to dynamicky se rozvíjející obor, nové technologie i nové radiobiologické poznatky zvyšují šanci na vyléčení nádoru a snižují riziko radiačního poškození zdravých tkání. Předpokladem plného využití potenciálu radioterapie je moderní technické vybavení a kvalifikovaný personál. Přes vysoké vstupní investiční náklady je radioterapie velmi ekonomicky efektivní léčba. Podle švédské studie zaměřené na ekonomiku onkologické léčby tvořily náklady na radioterapii 5,6 % všech nákladů.

Fakultní nemocnice Hradec Králové byla tradičně předním pracovištěm při zavádění nových metod radiační léčby. Byla prvním pracovištěm v České republice, které začalo na přelomu 60. a 70. let používat betatron. Klinika onkologie a radioterapie byla průkopníkem trojdimenzionální radioterapie karcinomu prostaty a jako první domácí pracoviště zavedla do klinické praxe v roce 2003 radioterapii s modulovanou intenzitou. V posledních letech však bylo přístrojové vybavení pro radioterapii již fyzicky opotřebované a morálně zastaralé, proto v létě minulého roku nastartovala FN Hradec Králové jeho obnovu.

Obnovu podpořil i Evropský fond pro regionální rozvoj - Integrovaný operační program. Na realizaci celého projektu s názvem Modernizace a obnova přístrojového vybavení Centra komplexní onkologické péče FN Hradec Králové byla schválena dotace ve výši 95 750 000 Kč. Na celkové částce se z 85 % podílí Evropská unie, zbylou část spolufinancuje státní rozpočet ČR. V rámci projektu byla uhrazena podstatná část dovybavení nových urychlovačů, proběhl nákup technologie pro brachyterapii, MR a dvou ultrazvuků pro onkochirurgii.

Přesnost ozáření i zobrazení

V rámci obnovy byla provedena rozsáhlá modernizace ozařovacího traktu a byly uvedeny do provozu dva lineární urychlovače Varian Clinac C/D (viz obr. 1) a CT simulátor Siemens Somatom Sensation (viz obr. 2). Toto zařízení umožňuje poskytovat radioterapii naváděnou obrazem, radioterapii s modulovanou intenzitou a 4D radioterapii. Oba lineární urychlovače jsou vybaveny kV zobrazovacím zařízením (OBI - On-Board Imager), které umožňuje zhotovit 2D radiologický obraz, ale i 3D conebeam CT cílové oblasti před každým ozářením.

Obrazy se porovnávají s plánovacím CT obrazem a pozice pacienta je před ozářením automaticky korigována tak, aby se dosáhlo shody obou obrazů, čímž je zajištěna milimetrová přesnost ozáření, snižuje se riziko ozáření zdravých tkání a minutí tumoru. Kromě zobrazení kostních struktur pomocí kV obrazu nebo tumoru pomocí conebeam CT je možné do nádoru aplikovat miniaturní zlatá zrna sloužící jako marker pozice nádoru v kV obraze. Tato technika se využívá například při ozařování prostaty, která může v důsledku měnící se plynové náplně rekta měnit svou polohu o řadu milimetrů oproti kostěným strukturám, jež se standardně používají k nastavení ozařovacích polí.

Lineární urychlovače jsou dále opatřeny portálním zobrazením na bázi amorfního silikonu. Toto zařízení umožňuje zobrazit terapeutický svazek záření po průchodu pacientem a verifikovat přesnost ozáření. Navíc lze portálové zobrazení využít i ke kontrole správnosti aplikované dávky záření. Terapeutický svazek záření je tvarován mnoholistovým kolimátorem se 120 lamelami. Lze tak ozářit pouze nádor a vyhnout se expozici zdravých tkání. Dynamický mnoholistový kolimátor, který mění svou konfiguraci plynule v průběhu ozařování, je rovněž metodou realizace radioterapie s modulovanou intenzitou. Při ní se svazek záření rozloží na jednotlivé paprsky s různou intenzitou a dosahuje se programové nehomogenity fluence záření v ozařovacím poli.

Výsledkem je možnost přesného ozáření nádorů v těsné blízkosti kritických struktur (chiasma optického nervu, plicní nádory v blízkosti míchy, karcinom prostaty v blízkosti rekta nebo aplikace tzv. integrovaného boostu, kdy je v průběhu jednoho ozáření aplikována nižší dávka na oblast s mikroskopickým nádorovým postižením a vyšší dávka na makroskopický nádor). Integrovaný boost se využívá zejména při ozařování nádorů ORL oblasti, kde rovněž v řadě případů umožňuje šetření slinných žláz a snižuje výskyt xerostomie.

Nový CT simulátor nejen poskytuje precizní zobrazení pro plánování radioterapie a urychluje ji, ale především má možnost poskytnout informace o změnách pozice nádoru v čase, např. u plicních nádorů v průběhu respiračního cyklu. Největší problém při radioterapii plicních nádorů představuje jejich respirační pohyb. Aby nedošlo k minutí nádoru v různých fázích respiračního cyklu, je nutné ozařovat nejen nádor, ale celou oblast, v níž se při dýchání pohybuje. Tak se zároveň ozáří velký objem zdravé plíce a je nutné redukovat dávku záření.

Řešení přináší čtyřdimenzionální radioterapie, která vnáší do procesu radioterapie časový faktor. Největšímu zájmu se těší metoda gatingu, kdy ozařování tumoru probíhá jen v určité fázi respiračního cyklu, kde je pohyblivost nádoru nejmenší. Řešení firmy Varian, jímž je vybavena Klinika onkologie a radioterapie FN Hradec Králové, je založeno na infračervené kameře, která snímá reflexní marker umístěný na hrudníku nebo břichu pacienta. Snímání respiračních exkurzí v průběhu CT vyšetření umožňuje synchronizaci CT snímků do fází respiračního cyklu. Při prospektivním gatingu je sektor respiračního cyklu (window), kde bude probíhat ozáření, určen před získáním CT snímků.

CT snímky jsou provedeny pouze v rozmezí window. Limitujícím faktorem je dlouhá doba získávání CT dat. Při retrospektivním gatingu jsou získávána v každé pozici stolu po dobu trvání minimálně jednoho respiračního cyklu. Každý CT snímek je přidělen do specifické fáze respiračního cyklu (bin). Výsledkem je zpravidla 10 CT binů, z nichž každý odpovídá 10 % respiračního cyklu. Provedení 4D CT hrudníku trvá asi 90 sekund. Lze tak dosáhnout signifikantní redukce cílového objemu pro ozáření, velikosti ozařovacích polí a objemu ozářené zdravé plicní tkáně.

V závěru letošního roku probíhá modernizace vybavení pro brachyterapii, tj. metodu léčby zářením, kdy se radioaktivní zdroje zavádějí přímo do tumoru nebo jeho bezprostřední blízkosti. Modernizace umožní rozšířit tuto metodu i na karcinom prostaty, kde brachyterapie poskytuje u časného stadia stejnou kontrolu nádoru jako radikální prostatektomie nebo zevní ozařování, ale s nižším rizikem impotence a inkontinence moči.

Zdroj: Medical Tribune