Nové postupy úpravy vaginálního prolapsu

Úprava tohoto komplikovaného problému může být obtížná i pro nejzkušenějšího gynekologa- operatéra. Mnoho žen s tímto problémem prodělalo operaci v oblasti pánve, má průvodní zdravotní obtíže, vyšší věk nebo vaginální kýlní vak, který obsahuje části měchýře, konečníku a peritonea. Tradiční operace vaginálního prolapsu zahrnuje buď fixaci hernie abdominální nebo vaginální cestou, anebo obliteraci vagíny s částečnou nebo úplnou kolpokleizí. Novější minimálně invazivní postupy vycházejí z našich předchozích úspěchů u dobře popsaných abdominálních a vaginálních operací. Příčina a incidence
Vaginální prolaps je podle definice DeLanceye selhání vaginálního podpůrného aparátu 1. typu. Oslabení ligamentum sacrouterinum a ligamentum cardinale uteri může vést k prolapsu 1. typu, kdy děloha zůstává na svém místě. V tabulce 1 jsou uvedeny rizikové faktory vaginálního prolapsu. K vaginálnímu prolapsu mohou predisponovat ženy po hysterektomii, kdy nebyla obnovena spojitost mezi svalovinou přední poševní stěny, pericervikálním prstencem vnitřní pánevní fascie a rektovaginální fascií. Při hysterektomii musí dát operatér pozor, aby si všiml každého projevu zeslabení podpůrných struktur – včetně enterokély – a zaměřit se na něj. Incidenci vaginálního prolapsu lze přesně stanovit jen obtížně. Hodnocení výsledků vyšetření pánve (POP-Q), které proběhlo mezi gynekologickými pacientkami, ukázalo, že 2,6 % žen mělo prolaps 3. stupně (do 1 cm přes introitus) a žádná žena neměla prolaps 4. stupně. Výskyt prolapsu poševního pahýlu po hysterektomii se uvádí v rozmezí 0,5–1,5 %, ale se stárnutím populace se procento postižených žen pravděpodobně zvýší. Podle odhadů podstoupí do věku 80 let korektivní zákrok z důvodu prolapsu pánevních orgánů nebo inkontinence moči 11 % žen. Identifikace problému
Ženy s vaginálním prolapsem si obvykle na nic nestěžují, dokud prolaps nedosáhne stupně 3, tzn. nejnižší bod prolapsu přesahuje poševní vchod o méně než 1 cm. V tu chvíli si pacientka všimne vaginálního výstupku nebo vyboulení, které zaznamená nejprve při koupeli. Mezi časné příznaky patří také dyspareunie, pocit tlaku nebo plnosti v pánvi a bolest při delším stání. S postupujícím prolapsem se může objevit časté či urgentní nucení na moč nebo stolici, příznaky obstrukce moči nebo stolice s neúplným vyprázdněním vyžadujícím navíc zvýšené úsilí, popř. nutnost manuálního zasunutí prolapsu při močení nebo stolici. Pokročilý stav může vést až k retenci moči s obstrukcí uretry nebo ureterů, která vede ke vzniku hydroureteru a následnému poškození ledvin. V tabulce 2 je uveden seznam příznaků vaginálního prolapsu podle jednotlivých stadií. Nechirurgická léčba
Počáteční stadia vaginálního prolapsu lze často řešit nechirurgicky. U žen s prolapsem 1. a 2. stupně se obvykle doporučuje procvičování svalů pánevního dna. Poslední Cochrane Database Systemic Review ale uvádí, že neexistují důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií, které by posilování svalů pánevního dna při léčbě prolapsu pánevních orgánů podporovaly. Nicméně mnoho observačních studií u pacientek, které byly tímto postupem léčeny, prokázalo subjektivní úlevu. U pacientek po menopauze, u nichž není kontraindikována hormonální léčba, je hlavní součástí terapie lokální podávání estrogenů. U žen s časným stadiem vaginálního prolapsu pomáhají zmírnit příznaky tím, že zvyšují vaskularizaci a obsah kolagenu v poševní sliznici. Lokální estrogeny se obvykle předepisují spolu s pesarem, aby se snížilo riziko narušení sliznice pochvy.
...

Komentář

Autor: MUDr. Roman Chmel

V článku autor přehledně popisuje příčiny, incidenci, klinický obraz, diagnostiku a některé možnosti chirurgické léčby prolapsu poševního pahýlu po hysterektomii. Prolaps poševního pahýlu nevzniká po hysterektomii (abdominální, vaginální či laparoskopicky asistované) příliš často. Dříve jsme se domnívali, že důkladné „zavěšení“ poševního pahýlu po hysterektomii na uteroinguinální chordy a sakrouterinní vazy je jedním ze základních kroků v prevenci pooperačního prolapsu poševního fundu. Se stále méně používaným peroperačním „zavěšováním“ pahýlu (na našem pracovišti opuštěném již před mnoha lety) se však ukazuje, že ani tento krok neměl pro prevenci prolapsu zásadní význam. Novější i starší epidemiologické studie prezentují v podstatě identický výskyt tohoto stavu v minulosti i dnes. Dispozice pro vznik prolapsu po hysterektomii jsou pravděpodobně individuální a nebudeme daleko od pravdy, když budeme tvrdit, že se na něm podílí zejména vrozená struktura pojivových tkání každého jedince. Dlouhodobě úspěšná chirurgická technika úpravy prolapsu poševního pahýlu po hysterektomii představuje výzvu pro gynekology mnoha generací. Prolaps má většinou vliv na snížení kvality života (pocit tlaku v podbřišku, vyhřezávající vak z pochvy, retence moči, močová inkontinence, sexuální poruchy), ale v některých případech může mít i v článku popsané závažné zdravotní důsledky. Cílem rekonstrukční operace je tedy zlepšení kvality života (ta je chápana jako pocit fyzického, psychického a sociálního zdraví), a tím by měl být veden i výběr odpovídajícího chirurgického postupu. Provedení složité rekonstrukce u ženy ve vysokém věku, která nežádá zachování možnosti kohabitace, je jistě zcela nevhodné. Vyřešení prolapsu u mladší ženy zúžením pochvy plastikami vážně ohrožujícími kvalitu jejího sexuálního života nelze rovněž považovat za šťastné. Výběr typu operace by měl být proto přísně individuální.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 6/2005, strana 40

Zdroj: