Nové poznatky o nefrogenní systémové fibróze

Nefrogenní systémová fi bróza (NSF) je relativně nové onemocnění, které postihuje především nemocné s renální insufi ciencí, kteří podstoupili vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) s aplikací kontrastních látek na bázi gadolinia (GBCM). Poprvé byla popsána Cowperem jako akutní kožní léze charakteru skleromyxedému u pacienta s chronickým onemocněním ledvin a nazvána nefrogenní fi brotizující dermopatie (Cowper, 2000). Klinická data a autopsie u některých postižených nemocných ukázala, že jde o generalizované/systémové onemocnění s fi brogenní reakcí nejen v kůži, ale i ve svalech, šlachách, bránici, varlatech, plicích, srdečních předsíních a dura mater. Tyto poznatky pak vedly k překla sifi kování názvu onemocnění na nefrogenní systémovou fi brózu.

Na úrovni USA bylo dosud FDA nahlášeno kolem 200 případů NSF a na universitě v Yale vznikl za účelem sledování výskytu NSF jeho registr. Incidence onemocnění ale bude pravděpodobně podstatně vyšší, než je vedeno v registru, zejména proto, že onemocnění zatím nevešlo do všeobecného povědomí lékařské veřejnosti a lehčí případy, omezující se na postižení kůže, nejsou do registru hlášeny.

Klinika a laboratorní nálezy. NSF je onemocnění s vysokou morbiditou a mortalitou a velmi často může vést k výraznému snížení pracovní schopnosti postižených jedinců a imobilitě. Nejčastější klinicko-laboratorní rysy onemocnění jsou uvedeny v tabulce 1. Akutní fáze se vyskytuje bezprostředně (hodiny) po podání GBCM a je charakterizována projevy akutní zánětlivé odpovědi, chronická fáze může vznikat během týdnů až měsíců po aplikaci GBCM a jsou pro ni typické rysy progresivní fi brózy se zarudlými okrsky prkenně tvrdě indurované kůže, které se vyskytují zejména na dolních končetinách a v sakrální oblasti či na místech s vysokou vaskularizací (např. v okolí AV fi stulí). Postižení kůže obličeje je vzácné, ale může se objevit alopecie a její nažloutlý vzhled. Kožní léze jsou bolestivé a často mají až charakter nodulů. Častěji se u jedinců s NSF vyskytuje i pankreatitida, žilní trombózy a infekce. Potvrzení diagnózy je histologické z hluboké kožní biopsie postižených oblastí, kde lze detekovat vřetenovitou proliferaci dermálních fi broblastů (CD34+) s jejich infi ltrací do podkoží, zvýšenou přítomnost mucinu a CD68+ makrofágů a současně uzlíky kolagenní tkáně s fragmenty elastinu.

Chybí zánětlivá reakce v okolí změn, což je neobvyklé a pro diagnózu NSF typické. NSF lze detekovat i pomocí Tc-scintigrafi e, kde postižené úseky tkání zvýšeně akumulují izotop, nebo pomocí MRI, kde nacházíme ztluštění kůže s otoky měkkých tkání.

Komentář

Autor: Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

Gadolinium patří mezi lantanoidy a je obdařeno neobyčejnou schopností konduktivity a feromagnetismu, čehož se využívá nejen v medicíně, ale také například při výrobě barevných televizorů. Volné gadolinium není možné užívat v klinické praxi, jelikož v organismu pre cipituje a usazuje se zde na velmi dlouhou dobu. Proto se v humánní medicíně používá ve vazbě na makrocyklické či lineární cheláty, spolu s nimiž je pak z organismu eliminováno. Soli gadolinia využíva jí v organismu Ca2+ dependentní transportní pochody a váží se na bu něč- ■ né struktury prostřednictvím Ca2+ receptorů. Gadolinium chlorid může například tvořit minerálové emboly, které se usazují v kapilární stěně a spolu s fosfátovými ionty infi ltrují tkáně. Volné gadolinium blokuje funk ci makrofágů a způsobuje buněčnou smrt (Grobner a Prichl, 2007).

Podle doporučení EMEA (European Medicines Agency) a některých výrobců GBCM je v současné době podávání gadolinia kontraindikováno u nemocných s GF < 0,5 ml/s a u pacientů po transplantaci jater. U zdravých dobrovolníků je biologický poločas GBCM v plazmě kolem 1,3 h, zatímco u nemocných s renálním selháním je to 30–120 hodin. Během hemodialýzy se GBCM odstraňuje poměrně dobře, takže je vhodné v krátké době po vyšetření provést hemodialýzu. Peritoneální dialýzou se neodstraňuje prakticky vůbec, proto by takto léčení nemocní neměli být k vyšetření MRI s použitím GBCM indikováni.

Nejčastěji je vznik NSF hlášen po gadodiamidu (Omniscan®). Je to nejvíce užívaná GBCM v Evropě, která má relativně malou stabilitu a přebytek chelátů (jako prevence tvorby precipitátů gadoliniových solí). Navíc je plně vylučován ledvinami, takže se u nemocných s chronickým onemocněním může v organismu kumulovat (Broome et al, 2007).

Plnou verzi článku najdete v: Postgraduální nefrologie 5/2007, strana 69

Zdroj: