Nové přístupy v dlouhodobé léčbě asthma bronchiale
Souhrn
Recentně vydaný a celosvětově akceptovaný dokument týkající se diagnostiky, léčby a prevence asthma bronchiale, který vydala v listopadu roku 2006 Globální iniciativa pro astma (GINA) pod patronací WHO, obsahuje ve srovnání s předchozími dokumenty zásadní změny v přístupu k léčbě astmatu. Hlavním cílem léčby je kontrola astmatu a její dlouhodobé udržení. Úroveň kontroly astmatu je třístupňová a s ní související farmakoterapie je nyní pětistupňová. Lékem první volby perzistujícího astmatu pro všechny věkové kategorie jsou inhalační kortikosteroidy (IKS). Pokud není monoterapií inhalačními kortikosteroidy astma pod kontrolou, jsou aditivními léky první volby inhalační β2-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem (LABA), která je však nyní nutno podávat zásadně v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy, což reflektuje i vzrůstající úloha léčby fixními kombinacemi. Jako velmi účinný se ukazuje nový koncept léčby astmatu kombinací budesonid/formoterol v režimu SMART.
Úvod
V listopadu roku 2006 byl Globální iniciativou pro astma (GINA) pod patronací WHO vydán dlouho očekávaný, výrazně aktualizovaný, celosvětově akceptovaný dokument týkající se diagnostiky, léčby a prevence asthma bronchiale. V současné době je na webových stránkách GINA (www.ginasthma.org) k dispozici základní dokument a z něj vycházející kapesní verze pro dospělé i pro děti. Definice astmatu zůstává nezměněna. Astma je stále pragmaticky definováno jako chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest, kde hrají svou roli mnohé buňky a buněčné částice, chronický zánět je spojen s průduškovou hyperreaktivitou a vede k opakujícím se epizodám pískotů, dušnosti, tíže na hrudníku a kašle. Zvláště v noci nebo časně ráno jsou tyto epizody obvykle spojeny s variabilní obstrukcí, která je často reverzibilní buď spontánně, nebo vlivem léčby.1 Definice úzce souvisí s patogenezí i s patofyziologií astmatu. Astma je, bez ohledu na etiologii, věk či na různé klinické formy resp. fenotypy, chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest spojené s jejich strukturálními změnami.1,5 Zánět je spojen s bronchiální hyperreaktivitou, obstrukcí a klinickými příznaky. Astma je nemoc s variabilními projevy, tíží i průběhem, a to jak interindividuálně, tak v průběhu času i intraindividuálně. Každý astmatik je potenciálně ohrožen rozvojem exacerbace, která je nyní definována jako epizoda progresivního zhoršení dušnosti, kašle, pískotů či tíže na hrudníku, nebo některou kombinací těchto příznaků, častá je dechová tíseň.
Celosvětová prevalence astmatu se pohybuje v rozmezí 1–18 % populace, odhaduje se, že astmatem trpí 300 milionů obyvatel naší planety.1 Astma je v mnoha, především v ekonomicky vyspělých zemích jednou z nejčastějších chronických nemocí s prevalencí 10 až 15 %. Prevalence astmatu i prevalence senzibilizace vůči nejrůznějším alergenům zvláště v mladší dětské populaci ve věku 6–7 let stále vzrůstá,6 astma je nejčastějším chronickým onemocněním dětského věku.
Za posledních 50 let dochází každých deset let ke zdvojnásobení prevalence astmatu. Bohužel, vzrůstá i celosvětová mortalita na astma, která je nyní odhadována na 250 000 osob ročně.1 Odhadovaná prevalence astmatu v České republice dosahuje téměř 8 %,1 mortalita na astma je tradičně v ČR velmi nízká, v roce 2004 zemřelo v důsledku astmatu 96 osob a v roce 2005 zemřelo 99 osob.7 Díky vrůstající mortalitě a předčasné morbiditě představuje astma impozantní ekonomickou zátěž pro celý zdravotně-sociální systém v industrializovaných zemích, které na léčbu astmatu vynakládají 1–2 % ze svých celkových výdajů na zdravotní péči. Stále však platí jednoznačná farmakoekonomická kalkulace, která zdůrazňuje, že i když jsou náklady na léky, resp. na kontrolu astmatu vysoké, náklady na nesprávně léčené astma jsou ještě vyšší.1 V recentně vydaném dokumentu je zdůrazněno, že časná diagnóza a implementace vhodné účinné léčby vyúsťující v klinickou kontrolu astmatu přinesou signifikantní redukci socioekonomického břemene a zlepšení kvality života pacientů.
Hlavní cíl léčby – kontrola astmatu
Astma zůstává i v současné době nevyléčitelnou celoživotní nemocí, ale nemocí dobře léčitelnou. Klinická manifestace astmatu může být u většiny pacientů kontrolována dostupnou léčbou. Výjimku tvoří asi 5–10 % pacientů, jejichž astma označujeme jako astma obtížně léčitelné,5 pro které je charakteristická špatná klinická odpověď na léčbu kortikosteroidy a nemožnost udržení kontroly astmatu.1 Klinická kontrola a její udržení je hlavním cílem léčby astmatu.1 Pro klinické naplnění termínu kontrola astmatu, resp. astma pod kontrolou, musí být splněny všechny následující podmínky: žádné nebo minimální (nejvýše 2× týdně se vyskytující) denní příznaky, žádné omezení denních aktivit, žádné noční příznaky, žádná nebo minimální (nejvýše 2× za týden) potřeba použití úlevových léků, normální funkce plic a žádné exacerbace. Od termínu kontrola astmatu je odlišen termín částečná a nedostatečná kontrola astmatu. Z tabulky je mj. zřejmé, že hodnocení úrovně kontroly astmatu se týká období za poslední týden. Od úrovně kontroly astmatu se odvíjí i jeho farmakoterapie, která je nyní pětistupňová, což je základní změnou proti předchozím celosvětovým i národním doporučením, v nichž se farmakoterapie odvíjela od klasifikace astmatu podle tíže. Nově zařazený pátý stupeň farmakoterapie se prakticky týká jen obtížně léčitelného astmatu, resp. jeho kortikodependentní fenotypové varianty, tj. astmatu dlouhodobě léčeného systémovými kortikosteroidy a astmatu léčeného nekombinovanou monoklonální protilátkou proti imunoglobulinu E (anti-IgE), tj. omalizumabem. Léčba astmatu se zahajuje a upravuje v plynulém cyklu, tj. úroveň kontroly astmatu je nutno určit, monitorovat a po dosažení astmatu pod kontrolou se snažit kontrolu dlouhodobě, ideálně trvale, udržet. Po dosažení kontroly astmatu by se nemělo s intenzitou a dávkováním léků klesat na nižší stupeň farmakoterapie dříve než za tři měsíce. Zdůraznění hlediska kontroly astmatu a její začlenění do léčby je bližší reálné klinické praxi, ale po určitou dobu nám bude způsobovat terminologické a v češtině i lingvistické obtíže, neboť anglický termín kontrola (control) je nutno chápat jako řízení, ovládání, zkrocení, nikoli v obvyklém významu tohoto slova v češtině, tj. jako ověřování, dozor nebo dohled.
I v předchozích mezinárodních a z nich vycházejících národních doporučeních byly hlavní cíle léčby astmatu stejné, jako jsou v recentně vydaných směrnicích, 1–3 tj. fundamentální kontrola zánětu v dýchacích cestách, redukce příznaků na minimum, vyhnutí se exacerbacím a zlepšení kvality života pacientů. Lékem první volby ve farmakoterapii perzistujících forem astmatu pacientů všech věkových skupin byly a zůstávají inhalační kortikosteroidy, a pokud není nízkou dávkou inhalačních kortikosteroidů dosaženo kontroly astmatu, jsou aditivními léky první volby inhalační β2-sympatomimetika s dlouhodobým účinkem (LABA). Odhadnuté odpovídající dávky inhalačních kortikosteroidů pro děti a dospělé ukazuje tabulka 3. Jsou v ní uvedeny inhalační kortikosteroidy dostupné na našem trhu plus mometason furoat, který je v ČR zaregistrován, dosud však nebyl na náš trh uveden. Kombinace inhalačních kortikosteroidů plus LABA je účinnější než samostatné zvýšení dávky inhalačních kortikosteroidů.8–13 Rovněž bylo prokázáno, že samostatné zvýšení dávky inhalačních kortikosteroidů je méně účinné než kombinace s ostatními preventivními léky. Navzdory dostupnosti účinných preventivních léků i jejich kombinací má mnoho pacientů suboptimální kontrolu astmatu, jak prokázaly výsledky dotazníkových studií v Evropě, ve světě i v ČR,18–20 což může být způsobeno jednak špatnou diagnózou astmatu, včetně chybného určení tíže astmatu, jednak nízkou adherencí pacientů k pravidelnému užívání profylaktické léčby. V minulosti bylo opakovaně prokázáno22–29 a zcela recentně v Evropě i u nás potvrzeno,20,21 že compliance pacientů k dlouhodobé léčbě inhalačními kortikosteroidy se pohybuje pouze kolem 50 %. Navíc při obtížích či počínajících exacerbacích astmatu pacienti jednoznačně preferují zvyšování dávek bronchodilatancií a nezvyšují si nebo až s prodlevou si zvyšují dávky inhalačních kortikosteroidů. Pokud jsou LABA podávána samostatně, nikoli ve stejném inhalačním systému společně s inhalačními kortikosteroidy v tzv. fixní kombinaci, pacienti s astmatem chybně preferují pravidelné podávání LABA před pravidelným podáváním inhalačních kortikosteroidů, což může být nebezpečné, zvláště u některých etnických skupin pacientů s astmatem, jak prokázala americká studie, ve které byl jako LABA používán salmeterol,30 ale varování bylo vztaženo na obě LABA, tj. i na formoterol.1,2 Pokud není s LABA mandatorně podáván inhalační kortikosteroid, může dojít ke zhoršení kontroly astmatu včetně vývoje těžkých exacerbací či ke zvýšenému počtu úmrtí souvisejících s astmatem,30,31 což vedlo k jednoznačnému doporučení podávat LABA vždy s inhalačními kortikosteroidy. 1 Výjimkou je indikace LABA jako prevence bronchospasmu indukovaného námahou.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 1/2007, strana 38
Zdroj: