Nové strategie prevence kardiovaskulárních příhod

Mluvit o kardiovaskulární (KV) prevenci je relevantní, protože Česká republika stále patří k zemím s vysokým KV rizikem. Čekat na účinné terapie brzké budoucnosti může být sice pohodlnější cesta, ale už nyní existuje konkrétní strategie, jak lze dosáhnout kontroly rizikových faktorů u významné části populace. Ukázkovým modelem, jak na to, je terapie arteriální hypertenze.

I nová doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro prevenci KV onemocnění zveřejněná v září (Visseren et al., Eur Heart J 2021) stále ještě řadí Českou republiku k regionům s vysokým KV rizikem – úmrtnost je u nás 200 obyvatel na 100 000 osoboroků (pro srovnání, v zemích, které jsou na tom nejlépe, se tato mortalita pohybuje mezi 70–80 obyvateli na 100 000 osoboroků). Důvody, proč KV morbidita i mortalita v Česku významně neklesají, odhalují epidemiologická šetření MONICA a Post­‑MONICA (Cífková R et al.), přinášející už třicetiletá data o vývoji KV rizikových faktorů obyvatel ČR – jsou jimi narůstající body mass index, rostoucí prevalence diabetu a neměnící se prevalence kuřáctví, zejména v těch nejnižších věkových kategoriích. Zdá se, že zatímco starší osoby kouřit v posledních desetiletích přestávají, mladší s kouřením začínají a pokračují, což je do budoucna negativní trend.

Mladší dospělé nelze vynechat ze screeningu

Ač v oblasti arteriální hypertenze není vývoj nijak dramatický a prevalence hypertenze v Česku klesá, zejména u žen, problém zůstává opět v nejnižších věkových kategoriích, kde je prevalence hypertenze nezměněna. „Měli bychom se zamyslet, čím to může být. Myslím si, že jsme zvyklí intervenovat relativně pozdě, až když přijdou nemocní lidé s orgánovými změnami či komplikacemi. U nich jistě intervenovat musíme, můžeme ale něco udělat už dříve? Osobně totiž úplně nesouhlasím s tím, co říkají nová evropská doporučení – že lidé mladší 50 nebo 40 let jsou automaticky vyřazeni ze screeningových aktivit. V české populaci je totiž metabolický a kardiovaskulární profil neoptimální a dlouhodobé riziko takových čtyřicátníků může být značně zvýšené,“ konstatoval prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS (ČAPK) a předseda České společnosti pro aterosklerózu na nedávno skončené XXXVIII. konferenci České společnosti pro hypertenzi a XXX. konferenci ČAPK ČKS v Českém Krumlově.

Doplnil, že čekat na nové účinné léky není ideální řešení, protože konat je třeba už teď. „V oblasti arteriální hypertenze je kardiovaskulární prevence asi nejpokročilejší, vezměme si ji tedy jako model,“ doporučil prof. Vrablík. Navíc, jak známo, většinu KV onemocnění způsobuje ateroskleróza (AS), vznikající v důsledku vysoké dodávky aterogenních lipidů a v důsledku neléčené arteriální hypertenze. Dokonce, jak zdůraznil prof. Vrablík, hypertenzi je možné považovat za vůbec nejprevalentnější rizikový faktor, který některé práce označují jako exacerbátor kauzálně působícího LDL cholesterolu a dalších aterogenních lipoproteinů. Oba rizikové faktory by tudíž měly být vždy vnímány společně a společně by také měly být intervenovány, a to časně. „Neměli bychom čekat, až naše cévy budou definitivně, ireverzibilně poškozeny aterosklerotickými cévními změnami, ale měli bychom něco pro cévní zdraví udělat už předtím,“ řekl prof. Vrablík a v jedné větě tak shrnul to podstatné pro klinickou praxi, co konzistentně prokázaly všechny relevantní klinické studie.

Co je zásadní pro KV prevenci v roce 2021? Tříbodová strategie

I nová, již citovaná evropská doporučení říkají, že implementací zdravého životního stylu od raného věku (v podstatě od narození) se dá snížit výskyt cévních příhod o nejméně 50 procent. A významné snížení cévních příhod je cíl, o který je nutné usilovat. „Pacientům můžeme pomáhat tak, že budeme intervenovat hlavní rizikové faktory, kterými jsou dyslipidémie s hypertenzí. Snižování průměrné životní koncentrace cholesterolu v krvi a dosahování optimálních hodnot krevního tlaku je prospěšné nejen z pohledu kardiovaskulární morbidity a mortality, ale i z pohledu celkové mortality,“ zdůraznil prof. Vrablík a dodal, že strategie managementu vysokého krevního tlaku jsou docela dobře zažité, byť v populaci se pohybuje stále hodně osob s neoptimálními hodnotami – krevní tlak má v ČR pod kontrolou zhruba 40 procent osob, což je sice více než před 15 lety a je to i lepší výsledek než v některých západních zemích, nicméně se zdá, že při vytvoření a dodržování strategického plánu kontroly krevního tlaku lze dosáhnout kontroly až u 60 procent populace s hypertenzí. Jak tento na první pohled ambiciózní plán naplnit? Pomocí tříbodové strategie:

• Dosahovat léčebných cílů rychle. Jsou k tomu dobré důvody – jedním z parametrů rychlého dosahování cíle je intenzifikace terapie. Důkazy ukazují, že když se intenzifikace odehraje časně, během prvních tří měsíců od diagnózy, je ovlivnění prognózy pacientů nejlepší. Naopak, když se intervence odkládá a čeká se např. na efekt změny terapie nebo efekt režimových změn řadu měsíců, prognóza je ovlivněna negativně.
• Intervenovat pomocí kombinací, nejlépe fixních. Intervence vždy musí být kombinovaná. V tomto pohledu je léčba hypertenze průkopnická, protože nikde jinde se zatím nepodařilo dospět ke strategii, při níž je kombinační terapie preferována, a to už v prvním kroku. Kompenzace hypertenze monoterapií je totiž možná pouze u menší části pacientů. A navíc, kombinace více léků je účinnější než eskalace monoterapie. Kombinační léčba by také měla být pokud možno fixní. Oblast hypertenze byla první, kde se objevily fixní kombinace, ale dnes jsou již zastoupeny i v lipidologii a diabetologii a lze fixně kombinovat rovněž antihypertenziva se statinem. Fixní kombinace je spojena nejen s lepší compliance pacientů a lepší kontrolou rizikových faktorů, ale i s lepším výstupem v podobě zlepšení prognózy – podle některých prací je léčba pomocí fixních kombinací spojena s až poloviční redukcí cévního rizika ve srovnání se sekvenční eskalací terapie.
• Eskalovat léčbu tak, aby bylo dosaženo cíle. Například díky inhibitorům PCSK9 lze dostat k ambiciózním cílovým hodnotám LDL cholesterolu přes 90 procent pacientů. V oblasti léčby hypertenze by intenzifikace léčby mohla vést ke kompenzaci až 60 procent nemocných. „Neměli bychom váhat a eskalaci provádět rychle. Je to opět snazší pomocí fixních kombinací, pacientům tak nenarůstá počet užívaných tablet. Léčba, a to i ta nejmodernější, je nejefektivnější časně, kdy ještě pacient nedospěl k nevratným cévním změnám. U nejrizikovějších osob sice díky moderní léčbě riziko snížíme, ale nikdy ne tak, jak by to šlo u těch, kteří jsou teprve na začátku cévních změn,“ zdůraznil prof. Vrablík a dodal, že v kontextu tohoto faktu nepovažuje za správné dělit KV prevenci na primární a sekundární, protože z hlediska prognózy pacienta rozhoduje riziko další takové příhody – a to nemusí být nutně nejvyšší u těch, kteří už po nějaké srdečně‑cévní ­příhodě jsou.