Nové trendy v léčbě astmatu

Astma je chronické plicní onemocnění, které postihuje 2–3 % dospělé populace. Některé zdroje uvádějí, že postihuje až 10 % populace dětské a je jedním z nejčastějších chronických respiračních onemocnění dětí. Vzhledem k prevalenci a dopadu neléčeného astmatu na kvalitu života je správná léčba a všeobecná edukace o správné intervenci astmatu kruciální pro značnou část populace České republiky. V současné době máme v ruce mnoho nástrojů, které v péči o dospělé i dětské astmatiky pomáhají, nicméně je třeba je znát a používat je s rozvahou a pokorou.

Dříve než byla zcela pochopena zánětlivá podstata astmatu, byla tato nemoc léčena jako porucha hladké svaloviny v dýchacích cestách a hlavními léky byly bronchodilatátory. První inhalátory typu pMDI (pressurised metered dose inhaler) se objevily v padesátých letech minulého století a nejčastěji obsahovaly neselektivní beta‑agonisty adrenalin anebo isoprenalin. Objevení role zánětu a podstaty remodelace stěny dýchacích cest otevřelo cestu další léčbě, která zcela ovlivnila rutinní péči o astma. Snaha o potlačení zánětu byla zahájena v padesátých letech podáváním systémových kortikosteroidů prednisolonu a hydrokortisonu. V brzké době však bylo jasné, že negativní účinky na organismus mohou být velice závažné a je nutné hledat jiný způsob kontroly nad nemocí, který by nezpůsoboval osteoporózu, cukrovku, hypertenzi, obezitu a jiné potíže. V sedmdesátých letech tedy byla odstartována nová éra léčby astmatu. Inhalačně podávaný beklometason‑dipro­pio­nát měl velice slibné první placebem kontrolované studie a inhalační kortikosteroidy se staly hlavní zbraní v léčbě astmatu. Devadesátá léta přinesla další poznatek ohledně eskalace léčby u pacientů, kterým standardní dávka inhalačních kortikosteroidů nestačila a navýšení již nepřinášelo žádný efekt. Přidání dlouhodobě působících beta‑agonistů přineslo zlepšení plicních funkcí a zmírnění příznaků bez ztráty kontroly.

Do léčby astmatu v dnešní době však vstupují nejen poznatky o nemoci samotné, ale i celosvětové dění. Příkladem je globální oteplování a snaha o snížení zátěže, kterou používání inhalátorů pMDI k léčbě astmatu představuje pro celkové klima. Na počátku vývoje byly inhalátory plněny směsí obsahující i chlorofluorokarbony (CFC) neboli freony. Vzhledem ke svému nepříznivému vlivu na globální oteplování a ozonovou vrstvu byly tyto látky Montrealským protokolem zakázány a v inhalátorech pMDI se začaly na konci osmdesátých let používat hydrofluorokarbony (HFC). Časem však bylo zjištěno, že i HFC jsou velice potentní skleníkové plyny, ač ozonovou vrstvu neohrožují. Ve Velké Británii připadají na inhalátory pMDI 3–4 % uhlíkové stopy pocházející ze zdravotnictví. Řešením je inovace hnacího plynu v inhalátoru pMDI nebo přechod na inhalátory práškové, DPI, jejichž uhlíková stopa je 20–200× nižší než u pMDI plněného HFC. Studie z Velké Británie¹ si dala za úkol zjistit, jak se změní ekologický dopad pacienta s astmatem, jestliže vymění kontrolní léčbu podávanou pMDI za práškovou formu, DPI (dry powder inhaler). Studie zároveň sledovala zachování kontroly nad astmatem při této změně. Skupina pacientů přecházející z kontrolní medikace podávané pomocí pMDI na DPI obsahující flutikason furoát/vilanterol (FF/VI – ELLIPTA DPI) čítala 1 081 osob a došlo u nich k poklesu uhlíkové stopy na polovinu oproti nemocným stále užívajícím kontrolní medikaci v pMDI. Toto snížení nebylo způsobeno jen samotným užíváním DPI oproti pMDI k udržení kontroly nad nemocí, ale i snížením užívání pMDI k inhalaci úlevové medikace, které bylo u skupiny FF/VI potřeba méně. „DPI jsou efektivní a cenově výhodné alternativy k pMDI a výsledky studie naznačují, že je pacienti dobře snášejí,“ uvádí studie. K udržení kontroly nad astmatem je k dispozici mnoho přípravků v DPI inhalátoru. Příkladem může být flutikason propionát/salmeterol (FP/SAL – Seretide DISKUS), který prokázal dobrý efekt při zlepšování kvality života s astmatem.²

Úlevová léčba (nejen) pro pacienty s mírným astmatem

Zásadní změnou prošla v poslední době doporučení ohledně úlevové medikace u pacientů s mírným astmatem. Do roku 2019 mohlo být mírné intermitentní astma léčeno pouze krátkodobě působícími beta‑agonisty (SABA) bez jakékoli udržovací terapie pomocí inhalačních kortikosteroidů (IKS). Bylo však zjištěno, že samotná léčba pomocí SABA, bez přidaného IKS, zvyšuje u pacientů riziko závažné exacerbace, a to i v případě, že je astma hodnoceno jako mírné.³ I při mírném astmatu je totiž přítomna jak složka bronchokonstrikční, tak zánětlivá. Dokument GINA tedy ve svém doporučení od roku 2019 udává, že podávání samotného SABA při léčbě astmatu je nedostačující a nevhodné. Při léčbě symptomů u pacientů s mírným astmatem, kdy se příznaky vyskytují pouze ojediněle, je nutné přidat i IKS samostatně nebo v kombinaci (IKS – formoterol).

Z kombinované úlevové léčby neprofitují však jen pacienti s mírným astmatem. V loňském roce byla publikována studie zabývající se účinkem kombinace albuterolu s budesonidem v použití jako úlevová léčba u pacientů na udržovací terapii IKS.⁴ Studie se účastnili pacienti ve věku od 4 let mající nekontrolované středně těžké až těžké astma, kteří v posledním roce prodělali alespoň jednu těžkou exacerbaci. Pacienti byli rozděleni do tři skupin – s vyšší dávkou IKS (160 µg budesonidu a 180 µg albuterolu), s nižší dávkou IKS (80 µg budesonidu a 180 µg albuterolu) a pouze s albuterolem (180 µg albuterolu). Nejnižší míru exacerbací měli pacienti užívající v úlevové medikaci vyšší dávku IKS. Pa­cien­ti s vyšší dávkou IKS měli o 26 % nižší riziko exacerbace. Zároveň byla u této skupiny nižší kumulativní dávka systémových kortikoidů za jeden rok oproti skupině užívající pouze albuterol, což je dáno právě nižší mírou exacerbací v léčebné skupině. „Vzhledem ke svému bezpečnostnímu profilu, významné účinnosti fixní kombinace oproti samotnému albuterolu a zároveň absenci nutnosti změny udržovací terapie se zdá, že fixní kombinace by mohla nahradit samotné užití SABA jako úlevové medikace v terapii středně těžkého až těžkého astmatu,“ uvádí studie.

Důležitost správné inhalační techniky

Dalším bodem, na který by se měla současná léčba astmatu soustředit, je správná inhalační technika, důsledná edukace pacienta a compliance pacienta. Tento bod je často opomenut nejen v klinické medicíně, ale i při designování studií zabývajících se astmatem. Studie z roku 2022 zabývající se eskalací léčby⁵ či zahájením biologické léčby poukazuje na absenci informace o zjišťování správné techniky inhalace v publikacích o astmatu či chronické plicní obstrukční nemoci (CHOPN). Ze 118 prověřovaných studií pouze 14 uvádělo data o kontrole inhalační techniky. Samotný dokument GINA však před eskalací léčby zdůrazňuje mimo jiné kontrolu správné techniky inhalace. Bylo totiž zjištěno, že až 90 % pacientů používajících inhalátor se při léčbě dopouští kritické chyby. U těžkého nekontrolovatelného astmatu lze dosáhnout kontroly po důsledném zaučení v inhalační technice dokonce až ve 49 %.⁶

Novým dobrým nástrojem v této oblasti klinické praxe mohou být digitální inhalátory, které samy zapisují a vyhodnocují data o počtu a pravidelnosti užívání a zároveň o technice užívání. Pacient se následně dozví, zda inhaluje správně, či nikoli, a data může následně sdílet se svým lékařem. Lékař se tedy nespoléhá pouze na předvedení inhalace v ordinaci, které se může od reálné praxe výrazně lišit. Studie zaměřená na digitální inhalátor obsahující albuterol jako úlevovou medikaci prokázala, že astmatici mající k dispozici inhalátor poskytující zpětnou vazbu mají o 85,3 % vyšší šanci dostat astma pod kontrolu než pacienti používající běžný SABA inhalátor.⁷

Nástrojů v péči o dospělé astmatické pacienty je v současnosti celá řada a mnoho nových je na obzoru. Nicméně znalost patofyziologie astmatu a léčení nejen bronchokonstrikce i přes mírné obtíže, ale i zánětu a probíhající remodelace je nutností v prevenci těžkých exacerbací. Zároveň je zásadní výběr správného inhalátoru, který bude vyhovovat konkrétnímu pacientovi. Zaučení v technice a pravidelná kontrola by měly být samozřejmostí v klinické praxi.

Literatura

1. Woodcock A, Rees J, Leather D, et al. Change from MDI to DPI in asthma: Effects on climate emissions and disease control. Airway Pharmacology and Treatment 2021. https://doi.org/10.1183/13993003.congress‑2021.pa3400
2. Maneechotesuwan K, Singh D, Fritscher L, et al. Impact of inhaled fluticasone propionate/salmeterol on health‑related quality of life in asthma: A network meta‑analysis. Resp Med 2022;203:106993. https://doi.org/10.1016/j.rmed.2022.106993
3. Dusser D, Montani D, Chanez P, et al. Mild asthma: An expert review on Epidemiology, clinical characteristics and treatment recommendations. Allergy 2022;62:591–604. https://doi.org/10.1111/j.1398‑9995.2007.01394.x
4. Papi A, Chipps BE, Beasley R, et al. Albuterol–Budesonide fixed‑dose combination rescue inhaler for asthma. N Engl J 2022;386:2071–2083. https://doi.org/10.1056/nejmoa2203163
5. Dekhuijzen PNR, Levy MR, Corrigan CJ, et al. ADMIT Working Group. Is Inhaler Technique Adequately Assessed and Reported in Clinical Trials of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Dis­ease Therapy? A Systematic Review and Suggested Best Practice Checklist. J Allergy Clin Immunol Pract 2019;7:393–411.e1. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.03.01
6. Sulaiman I, Greenn G, MacHale E, et al. A randomised clinical trial of feedback on inhaler adherence and technique in patients with severe uncontrolled asthma. Eur Resp J 2018;51:1701126. https://doi.org/10.1183/13993003.01126‑2017
7. Hoyte FCL, Mosnaim GS, Rogers L, et al. Effectiveness of a digital inhaler system for patients with asthma: A 12‑week, open‑label, Randomized Study (CONNECT1). J Allergy Clin Immunol Pract 2022;10:2579–2587. https://doi.org/10.1016/j.jaip.2022.08.023