Nové trendy v léčbě osteoporózy

Osteoporóza svou vysokou prevalencí v populaci (pravděpodobně 7–8 %) a závažností svých komplikací patří k nejzávažnějším populačním onemocněním, a to i ekonomicky. Účelná terapie vychází z aktivní spolupráce pacienta a rozumné životosprávy, suplementace kalcia a vitaminu D. Dosud používaná léčba je především antiresorpční – tlumící vznik a aktivitu osteoklastů. Patří k ní jak hormonální estrogenní substituce, tak především tři klasické skupiny léků: kalcitonin, bisfosfonáty a selektivní modulátory estrogenních receptorů. Všechny tyto antiresorpční přípravky výrazně snižují relativní riziko fraktur jak páteřních obratlů, tak i proximálního femuru. Na trhu se nově objevují přípravky, které mají anabolický vliv na kost a stimulují aktivitu osteoblastů. Jejich výhodou je, že mají obvykle kombinovaný efekt, kdy je stimulace novotvorby kosti provázena často i poklesem resorpce. Lze doufat, že výrazně zlepší terapeutické možnosti pacientů s osteoporózou.

Osteoporóza je právem označovaná za tichou epidemii 21. století. Data o prevalenci tohoto onemocnění a především incidenci jeho komplikací jsou světovou hrozbou a právem vyvolaly i aktivitu orgánů Evropské unie se vznikem European Osteoporosis Consultation Panel a Osteoporosis Interest Group v rámci Evropského parlamentu. V obou orgánech má naše republika zastoupení a brzký vznik Českého národního fóra pro osteoporózu by měl být jejich českým odrazem. Všechny tyto organizace mohou výrazně zlepšit informovanost o chorobě v laické i odborné veřejnosti a mohou výraznou měrou přispět k tomu, aby tato choroba a její dopady zdravotní, sociální i ekonomické byly plně a správně vnímány. Prevence vždy zůstane hlavním mottem všech populačně závažných chorob, a tedy i osteoporózy. Zdravý způsob života, dostatek zdrojů pro tvorbu kostní tkáně a především pohybová aktivita byly a jsou základními kameny a vždy zůstávají nedílnou součástí každého léčebného režimu. Léčba již vyvinuté choroby však musí být nedílnou součástí všech aktivit. Po hlubším poznání podstaty choroby, především na úrovni buněčné a molekulární a na úrovni signálního přenosu mezi buňkami a uvnitř buněk, logicky nastoupila léčba, zasahující přímo do těchto dějů; dalo by se tedy říci „kauzální“. Při objektivním pohledu však musíme konstatovat, že přes obrovské pokroky v léčbě dosud osteoporózy nejen neubývá – neubývá ani jejích dalších projevů a komplikací. Mohli bychom tedy mluvit o tom, že léčba není dostatečná, že není dostatečně účinná, že nedosáhla potřebných efektů. Byla by to pravda jen zčásti a bylo by to nespravedlivé k dosavadním léčebným možnostem a k účinkům současných léků. Důvody jsou především v narůstajícím počtu nemocných a v tom, že rozhodující většina se k léčbě z mnoha důvodů nedostane včas nebo vůbec a že způsob života spíše nahrává častějšímu vzniku choroby.
Základem terapeutických postupů postmenopauzální osteoporózy je úprava životního stylu s dostkem pohybu a přiměřená životospráva. Bez dostatku vápníku a vitaminu D nelze spoléhat na léčebný efekt prakticky žádné medikamentózní terapie a aktivní spoluúčast pacienta je nezbytná. Ve většině případů se neobejdeme bez další suplementace kalcia – obvyklou terapeutickou dávkou je přídavek 500 mg kalcia, obvykle ve formě kalcium karbonátu. Vitamin D je stále považován za „vhodný doplněk terapie“ a i v našem písemnictví není dostatek údajů o stavu saturace jednotlivých populačních skupin. Poslední údaje však poukazují na překvapivě nízkou saturaci i u mladých lidí. Kvalitně provedená studie Välimäkiho dokumentovala překvapivě častý nedostatek vitaminu D u mladých finských mužů nejen v zimních měsících, ale i v létě. Lze soudit, že v české populaci bude tento stav ještě horší a především u starších věkových skupin, které jsou manifestací osteoporózy ohroženy nejvíce, je doplňování vitaminu D naprostou nezbytností. s věkem pokračující snížená schopnost střevní sliznice resorbovat vitamin ze stravy pak nedostatečný příjem tohoto hormonu ještě potencuje s následným poklesem resorpce kalcia, hraniční hypokalcémií a vznikem mírné sekundární hyperparatyreózy se zvýšenou kostní resorpcí. PTH stimuluje renální 1α-hydroxylázu, která zvyšuje konverzi 25-hydroxy-vitaminu D3 na 1,25-dihydroxyvitamin D3, který následně stimuluje expresi genů ovlivňujících kalciovou homeostázu v cílových tkáních aktivací receptoru pro vitamin D. Tato genová exprese je v každé tkáni specifická, ve střevě jde o expresi TRPV6 a calbindinu, v kostní tkáni především o expresi osteokalcinu a RANKL. Poslední poznatky ukazují, že kostní metabolismus je více vztažen k sérové koncentraci 25(OH)D3 než 1,25(OH) 2D3. Ukazuje se, že vzestup sérové koncentrace 25(OH)D3 je spojen s větší supresí koncentrace PTH a větším vzestupem absorpce kalcia. Suplementace vitaminu D je tedy nezbytná, za dostatečnou terapeutickou dávku obvykle považujeme 400–800 IU denně.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 2/2005, strana 70

Zdroj: