Novinka v léčbě nejen průlomové bolesti

Již desáté Sympozium o léčbě bolesti, které se konalo od 4. do 6. dubna 2019 v Brně, probíhalo pod záštitou Sekce pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy při ČNS ČLS JEP, Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP a I. neurologické kliniky FN u sv. Anny v Brně. Součástí konference bylo i sympozium „Oxykodon IR – nová tabletová forma v léčbě nejen průlomové bolesti“, podpořené společností STADA PHARMA CZ s. r. o., na němž se svojí přednáškou vystoupila doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D.

Průlomová bolest (PB) je bolest nastupující během několika vteřin až minut s krátkou dobou trvání, obvykle 30–60 minut. Frekvence PB může být velmi kolísavá, nejčastěji se pohybuje v rozmezí dvou až čtyř epizod denně. Jde o náhlé, krátkodobé a přechodné vzplanutí bolesti, objevující se u pacientů s trvalou léčbou opioidy. Tento typ bolesti postihuje 60–85 procent z nich. Patofyziologický charakter PB obvykle souvisí se základní chronickou bolestí, jíž pacient trpí. Léčebný plán PB musí zohlednit charakteristiky pacienta, včetně základní diagnózy, prognózy, emočního stavu, dosavadní snášenlivost léků, ale i bolestivý stav, tedy charakter, délku trvání a frekvenci PB.

Definice průlomové bolesti z roku 1990 je dnes již v mnohém překonaná, avšak zatím neexistuje žádný konsensus, který by ji nahradil. Například Společnost paliativní medicíny Velké Británie a Irska ji definuje jako přechodné zhoršení bolesti vznikající spontánně nebo v souvislosti s konkrétním předvídatelným či nepředvídatelným spouštěcím mechanismem, přes relativně stabilní a dostatečně kontrolovanou bolest (Společnost paliativní medicíny Velké Británie a Irska, 2009). V definici a názvosloví nebyla ani v ČR, ani v zahraničí zatím jasně stanovena pravidla. Společnost pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP vydala „Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti“, kde uvádí doporučené postupy v léčbě PB.

Farmakokinetika oxykodonu

Jak ve své přednášce uvedla doc. MUDr. Jitka Fricová, Ph.D., vedoucí lékařka Centra pro léčbu bolesti Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze, k léčbě průlomové bolesti lze použít rychle nastupující transmukózní fentanyly nebo nově i rychle nastupující oxykodon s okamžitým uvolňováním. Oxykodon IR jako perorální tableta s okamžitým nástupem účinku je semisyntetický silný opioid, antagonista na μ‑opioidním receptoru vážící se i na kappa receptor, což vysvětluje jeho lepší efekt na neuropatickou bolest, než mají ostatní opioidy. Jde o derivát thebainu s přibližně dvakrát vyšší účinností než morfin. Klinické využití tohoto léku se datuje již do roku 1917.

„Současné možnosti léčby průlomové bolesti spočívají v používání transmukózních fentanylů a nově i oxykodonu IR s okamžitým uvolňováním, který je ve své kategorii jediný na českém trhu. Tento lék má relativně rychlý nástup účinku, je dobře tolerován a snadno se titruje,“ uvedla doc. Fricová. Jak doplnila, absolutní biologická dostupnost oxykodonu je v poměrně velkém rozmezí (42–87 %) po perorálním podání a maximální plazmatické koncentrace je dosaženo přibližně za 1–1,5 hodiny. Důležitou vlastností tohoto léku je jeho biotransformace, metabolizuje se ve střevě a játrech prostřednictvím systému cytochromu P450 na noroxykodon (CYP3A4) a oxymorfon (CYP2D6) a také na několik glukuronidových konjugátů.

V ustáleném stavu je plazmatický eliminační poločas přibližně tři hodiny. Oxykodon a jeho metabolity se vylučují močí. Vylučování stolicí nebylo zkoumáno. Po podání oxykodon hydrochloridu v lékové formě tobolky se plazmatická koncentrace zvyšuje lineárně v rozmezí dávek 5–20 mg.

Novinkou na českém trhu je Oxykodon Stada obsahující molekulu oxykodonu s okamžitým uvolňováním, který je v ČR dostupný od ledna 2019. „Důležitý je nástup účinku, jde o přípravek IR, tedy s okamžitým uvolňováním, jehož nástup účinku je vzhledem k tomu, že se jedná o perorální tablety, 10–30 minut. K dispozici je tableta o síle 5 mg (tmavě růžová), 10 mg (bílá) a 20 mg (světle růžová). Velmi vítané je jejich barevné rozlišení, které je praktické, pokud pacient užívá více tablet,“ popisuje doc. Fricová.

V zahraničí však již existuje řada dalších zajímavých kombinací oxykodonu: pro okamžitou úlevu oxy + paracetamol (Paracetamol, Endocet, Roxicet, Tylox), oxy + kyselina acetylsalicylová (Endodan, Oxycodan, Percodan, Roxipirin) a oxy + ibuprofen (Combunox) a s řízeným uvolňováním oxy + naloxon (Targin, Targiniq, Targinact), trvání 10–12 hodin (na trhu i v ČR), a oxy + naltrexone (Troxyca), trvání 10–12 hodin.

Indikace a titrace v praxi

Jde o lék, který je indikován zejména u silné bolesti, kterou lze odpovídajícím způsobem zvládnout pouze pomocí silných opioidních analgetik. Jednoznačná indikace je u průlomové bolesti (onkologického i neonkologického původu) s pozvolnějším nástupem, dále se jedná o chronickou bolest s neuropatickou složkou nebo akutní pooperační, poúrazové bolesti. Lék je určen pro dospělé a dospívající od 12 let. Indikace oxykodonu IR:

• průlomová bolest

• silná akutní bolest

• silná chronická bolest

• bolest nádorová

• bolest nenádorová

„Lék můžeme využít i jako vstupní test u nemocných, kteří dosud neužívali opioidy. U opioid naivních pacientů začínáme dávkou 5 mg. U těch, kteří již opioidy v minulosti užívali, lze léčbu zahájit vyššími dávkami,“ říká doc. Fricová s tím, že někteří pacienti, kteří užívali přípravky obsahující oxykodon v lékové formě s prodlouženým uvolňováním podle pevně stanoveného schématu, vyžadují analgetika s rychlým uvolňováním jako on‑demand (záchrannou) medikaci ke kontrole průlomové bolesti.

Důležitým krokem je titrace dávkování. Počáteční dávka u pacientů, kterým nikdy nebyly podávány opioidy, je 5 mg oxykodonu podávaných v šestihodinových intervalech. Během titrování celkové dávky může být interval zkrácen až na čtyři hodiny. Jednotlivá dávka záchranné medikace by neměla být vyšší než 1/6 denní dávky používané lékové formy s prodlouženým uvolňováním a neměla by být použita víckrát než dvakrát denně. Pacienti, kteří již opioidy užívali, mohou zahájit léčbu vyššími dávkami s ohledem na jejich zkušenosti s dřívější léčbou opioidy. V úvahu je samozřejmě třeba vzít rizikové pacienty, u nichž se dávky mohou lišit.

Rizikový pacient

Pacient s hepatální a renální insuficiencí. Doporučená denní dávka pro dospělé pacienty má být snížena o 50 procent, např. celková denní perorální dávka 10 mg u pacientů dosud neléčených opioidy, a dávku je třeba individuálně titrovat tak, aby odpovídajícím způsobem vedla ke kontrole bolesti podle klinického stavu každého pacienta.

Pacient s nízkou tělesnou hmotností nebo pomalým metabolismem léčivých přípravků. Vhodné je užívat úvodní dávku ve výši poloviční dávky doporučené pro dospělé pacienty, kteří dosud opioidy neužívali. Z toho důvodu nejnižší doporučovaná dávka (5 mg užívaných každých šest hodin) nemusí být vhodná jako úvodní dávka.

Těhotné ženy – nedoporučováno (nejsou prováděny studie).

Kojící ženy – nedoporučováno (nejsou prováděny studie).

Děti od 12 let.

„Oxykodon IR se podává v určené dávce podle pevně stanoveného léčebného schématu, ale ne častěji než každých čtyři až šest hodin. K léčbě průlomové bolesti se může užívat dle potřeby, tvrdé tobolky lze užívat s jídlem nebo nezávisle na něm s dostatečným množstvím tekutiny,“ uvedla doc. Fricová.

Zkušenost z klinické praxe

I v České republice probíhala mezinárodní klinická studie OXN 3506, v níž byla sledována účinnost léčby oxykodon/ naloxon, a kde byl úspěšně použit i oxykodon s okamžitým uvolňováním. Doc. Fricová se podělila o vlastní zkušenosti s tímto přípravkem, které získala v rámci spolupráce právě na této studii, která byla zaměřena na hodnocení analgetické účinnosti a příznaků zácpy sekundárně vzniklých při léčbě opioidy. Pacienti s nádorovou i nenádorovou bolestí (n = 270) byli randomizováni do dvou skupin a léčeni oxy PR (oxykodon s prodlouženým účinkem) nebo oxy/nal (kombinace oxykodonu a naloxonu) po dobu až pěti týdnů.

„Tito pacienti měli vysoké dávky oxy/nal, obvykle 80/40 mg, což znamená, že se u nich dost často projevovaly abstinenční příznaky. K hodnocení abstinenčních příznaků byla použita škála SOWS (Subjective Opiate Withdrawal Scale), která dobře specifikuje a dokáže jednoduše diagnostikovat i mírné abstinenční příznaky. Pacienti dostávali při zvládání průlomové bolesti při základní medikaci nebo k potlačení abstinenčních příznaků v souvislosti s léčbou naloxonem právě oxykodon IR, což se osvědčilo. Lék dobře fungoval nejen na zmírnění průlomové bolesti, ale také právě na zmírnění abstinenčních příznaků, které bohužel někdy při kombinaci oxy/nal vznikají,“ vysvětlila lékařka.

Oxykodon jako molekula je stejně jako jiné opioidy často diskutován v kontextu rizika závislosti. „Riziko zneužívání a závislosti se týká oxykodonu stejně jako jiných opioidních analgetik. Nicméně bylo potvrzeno, že toto riziko je stejné jako u jiných opioidních analgetik, ale klíčovým momentem je správné indikování nejen IR, ale i SR silných opioidů,“ řekla doc. Fricová s tím, že za tímto účelem vydal EFIC (European Federation of IASP Chapters) v roce 2018 směrnice, které navádějí, jak s opioidy pracovat a jak je nasazovat. Jak zdůraznila, pro léčbu silnými opioidy je nutné dodržovat několik základních pravidel. Klíčovým momentem je zejména zahájení opioidní léčby (Position paper on appropriate opioid use in chronic pain management, Eur J Pain 2017).

Zahájení léčby silným opioidem:

• Léčbu by měl vést jen jeden lékař preskribující opioidy, které by měly být vyzvedávány pouze v jedné lékárně.

• Pečlivý lékařský dohled je doporučován zejména během počáteční titrační fáze.

• Pacienta je nutné edukovat o pravidelné monitoraci bolesti, aktivit a nežádoucích účinků opioidů.

• Počáteční léčebnou fázi léčby opioidy je doporučeno vést jako krátkodobý terapeutický test po dobu několika týdnů až měsíců.

Včasné zahájení léčby průlomové bolesti je prevencí nepřiměřeného navyšování základní dávky opioidů a brání následné kumulaci nežádoucích účinků spojených s léčbou těmito látkami. I proto má být optimální lék na léčbu PB rychlý s relativně krátkodobým účinkem a minimem nežádoucích účinků. S příchodem oxykodonu IR se na český trh dostává dlouho očekávané a vhodné rozšíření analgetického portfolia silných perorálních opioidů s okamžitým účinkem a nová možnost kontroly průlomové bolesti. Jak shrnula doc. Fricová, nové využití oxykodonu s okamžitým uvolňováním se předpokládá kromě léčby průlomové bolesti také v léčbě pooperační a poúrazové akutní bolesti. U chronické bolesti je běžně používán oxykodon SR a uvedení IR formy pro léčbu chronické nádorové i nenádorové bolesti je vhodným doplněním základní analgetické léčby v rámci záchranné medikace. Léčba průlomové bolesti s pozvolným nástupem a/nebo titrace základní léčby je hlavní indikací k léčbě oxykodonem IR. Jeho farmakologické vlastnosti jsou již známy z předchozí SR formy, kterou výhodně doplňuje.

Zdroj: MT