Novinky v arytmologii z posledních let ve světle klinických studií

SOUHRN

Poslední roky v arytmologii byly charakterizovány množstvím zajímavých studií, jejichž výsledky měly dopad na každodenní klinickou praxi. Nejvíce prostoru je věnováno problematice fibrilace síní, která je vůbec nejčastější arytmií. Lépe chápeme patofyziologii této arytmie a objevujeme nový potenciál farmakologické léčby. Nezadržitelně se rozvíjí nefarmakologická léčba, zejména katetrizační ablace. U velkého množství arytmií má katetrizační ablace kurativní charakter a měla by být preferována před antiarytmickou léčbou. Nová antikoagulancia se v průběhu let stala preferovanou léčbou v prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s fibrilací síní. Jejich použití je účinné a bezpečné i v perioperačním období při provádění katetrizačních ablací fibrilace síní nebo při implantaci přístrojové léčby. Inovace byly publikovány i v přístrojová léčbě, kde se slibnou metodou a možnou alternativou biventrikulární stimulace jeví permanentní hisovská stimulace.

Klíčová slova: arytmie, fibrilace síní, katetrizační ablace, antikoagulační léčba, přístrojová léčba

SUMMARY

Recent years in arrhythmology have been characterized by a number of interesting articles with potential impact in daily practice. Most of the space is devoted to atrial fibrillation, which is the most common rhythm disorder in humans. We better understand the pathophysiology and discover new potential for pharmacological treatment. Non‑pharmacological treatment, in particular catheter ablation, is unstoppably developing. In a large number of arrhythmias, catheter ablation is curative in nature and should be preferred over antiarrhythmic therapy. In recent years, new anticoagulants have become the preferred therapy for stroke prevention in atrial fibrillation patients. Their use is effective and safe for both atrial fibrillation ablation and cardiac device implantation. Innovations have also been reported in cardiac device therapy, where permanent His bundle pacing is a promising method and a possible alternative to biventricular stimulation.

Key words: arrhythmia, atrial fibrillation, catheter ablation, anticoagulation, cardiac devices

ARYTMIE A KATETRIZAČNÍ ABLACE

Supraventrikulární tachykardie

Valsalvův manévr je bezpečným a všeobecně doporučovaným nefarmakologickým léčebným opatřením pro pacienty se symptomatickou supraventrikulární tachykardií (SVT). V klinické praxi je však úspěšnost tohoto manévru poměrně malá (uvádí se v rozmezí 5–20 %), a většina pacientů je tak léčena pomocí intravenózně podaného adenosinu. Jeho podání je však u většiny nemocných spojeno s poměrně nepříjemnými prožitky. V roce 2015 byla publikována randomizovaná multicentrická studie REVERT¹, která srovnávala úspěšnost nefarmakologické léčby u pacientů se SVT na podkladě „modifikovaného“ a „standardního“ Valsalvova menévru. Technika modifikovaného Valsalvova manévru spočívá v uložení pacienta na lůžko do polosedu v úhlu 45 stupňů, v následném provedení usilovného výdechu do desetimililitrové stříkačky po dobu 15 vteřin (ekvivalent standardního Valsalvova manévru) a poté je pacient uložen do polohy vleže se zvednutými dolními končetinami na dobu dalších 15 vteřin. Nakonec je pacient uložen zpět do původní polohy v polosedě na dobu 45 vteřin a je sledován jeho srdeční rytmus. Autoři této studie prokázali statisticky významný rozdíl v úspěšnosti verze na sinusový rytmus ve skupině modifikovaného Valsalvova manévru (43 % pacientů) ve srovnání s kontrolní skupinou (17 % pacientů). Tento manévr je jednoduchým, levným, dobře tolerovaným a efektivním způsobem léčby u pacientů se SVT a má potenciál podstatně zredukovat množství pacientů, kteří vyžadují specifickou farmakologickou léčbu. Navíc je možné pacienty po epizodě arytmie s touto technikou seznámit a umožnit jim vyzkoušet léčbu v domácím prostředí, aniž by byli nuceni vyhledat léčebné zařízení.

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) je vůbec nejčastější pravidelnou SVT v klinické praxi. Proto překvapí, že dlouho nebyla k dispozici data ze studií, jež by srovnávala účinnost antiarytmické léčby (AAL) a katetrizační ablace v léčbě této arytmie. První randomizovaná studie, která toto srovnání poskytla, byla publikována v roce 2017². Zařazeni byli pacienti s častými (> 1/měsíc) a symptomatickými epizodami AVNRT. Doba sledování pacientů byla pět let. Podle očekávání bylo prokázáno, že účinnost katetrizační ablace daleko převyšuje účinnost AAL (bisoprolol 5 mg/den, diltiazem 120–300 mg/den), která je většinou neefektivní a u většiny pacientů není ani dobře tolerována. Ve skupině katetrizační ablace nebyl pozorován jediný výskyt kompletní AV blokády a u žádného z pacientů nedošlo k recidivě AVNRT. Pro pacienty s častými a symptomatickými epizodami AVNRT by tak katetrizační ablace měla být standardní léčbou první volby.

Fibrilace síní – etiopatogeneze, upstream terapie, katetrizační ablace

Fibrilace síní (FS) je nejčastější arytmií a výrazně ovlivňuje morbiditu a mortalitu. Počet pacientů s FS neustále narůstá. Stejně tak narůstá počet pacientů s nadváhou a obezitou. A ukazuje se, že narůstající incidence FS a obezita spolu přímo souvisejí. Epidemiologické studie poukazují na asociaci obezity a zvýšené incidence FS (lineární vztah s nárůstem BMI). Obezita je asociována se zvýšeným rizikem a s progresí FS. Klinické studie ukazují, že hubnutí vede ke snížení výskytu epizod a délky trvání FS, k reverzní remodelaci levé síně a k regresi substrátu FS. Dlouhodobé udržení normální hmotnosti snižuje četnost recidiv FS, prodlužuje interval bez FS po provedení radiofrekvenční (RF) ablace. Nežádoucí jsou výrazné výkyvy hmotnosti, které jsou také asociovány s recidivou FS. Obezita je spojena s prokazatelnými elektrofyziologickými a strukturálními změnami síní, ovlivňuje přítomnost perikardiálního tuku, jehož množství je asociováno s incidencí a tíží FS. Na základě těchto znalostí by měly být intervence vedoucí k udržení optimální hmotnosti nezbytnou součástí léčby pacientů s FS.³

Výskyt FS je ovlivněn i dalšími faktory zapojenými do patofyziologického procesu spojeného s remodelací myokardu síní. Řadíme sem vlivy renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému, chronického zánětu a oxidativního stresu. Upstream terapie (UT) je koncept, který se zaměřuje na ovlivnění těchto faktorů s cílem zabránit procesu remodelace síní nebo tento proces zpomalit. Zdali ovlivnění životního stylu a intervence rizikových faktorů může dopomoci k udržení sinusového rytmu u pacientů s FS, sledovala prospektivní multicentrická randomizovaná studie RACE 3⁴. Zaměřila se na symptomatické pacienty s časně perzistující FS a časně diagnostikovaným srdečním selháním a zkoumala, zdali časně zahájená UT vede k ovlivnění incidence FS ve srovnání s konvenční léčbou. UT zahrnovala podávání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) / sartanů, antagonistů mineralokortikoidních receptorů, statinů, kardiorehabilitaci, dietní opatření a pravidelné odborné poradenství. Kontrolní skupina byla léčena konvenční AAL, bez kardiorehabilitace, dietních opatření a pravidelného odborného poradenství. Na začátku studie všichni pacienti podstoupili elektrickou kardioverzi. Po roce byla provedeno vyhodnocení pomocí sedmidenní kontinuální holterovské monitorace EKG a bylo zjištěno, že sinusový rytmus mělo 75 % pacientů zahrnutých v UT oproti 63 % pacientů v konvenčním rameni studie. Pacienti v intervenční skupině prokazovali výraznější redukci hodnot krevního tlaku a LDL cholesterolu a došlo u nich i ke zmírnění projevů srdečního selhání. Které z intervenčních opatření má největší váhu, ze studie patrné není. Vzhledem ke krátkému sledování nebyl prokázán rozdíl z hlediska kardiovaskulární morbidity nebo mortality. Ze studie však pro klinickou praxi vyplývá, že ovlivnění faktorů, které se podílejí na procesu remodelace a modifikace životního stylu, má své místo v komplexním přístupu k pacientům s FS.

Izolace plicních žil je základem léčby paroxysmální formy FS, která je refrakterní k AAL. Autoři multicentrické randomizované studie FIRE AND ICE⁵ porovnávali dvě nejčastěji používané technologie k provedení izolace plicních žil: RF ablaci a balonkovou kryoablaci. Během 1,5letého sledování nebyl nalezen při srovnání těchto dvou přístupů významný rozdíl v účinnosti a bezpečnosti. Hodnocena byla incidence recidiv FS, flutteru síní či síňových tachykardií, nutností zahájení AAL či opakování ablace (34,6 % vs. 35,9 %). Nejčastější komplikací balonkové kryoablace byla paréza bráničního nervu (2,7 % pacientů), nejčastější komplikací RF ablace byly vaskulární komplikace v místě vpichů v tříslech (4,7 % pacientů).

Otázkou pokračování AAL po uplynutí tříměsíčního období po provedení izolace plicních žil u pacientů s paroxysmální FS refrakterní k AAL se zabývala studie POWDER AF⁶. Po provedení RF ablace se většinou po dobu tří měsíců po výkonu pokračuje v podávání AAL. Po uplynutí této periody je podávání AAL v případě trvání sinusového rytmu možno ukončit. Klinická praxe však ukazuje, že až 50 % pacientů po provedení RF ablace pokračuje v podávání AAL. Není tak jasné, zdali je pokračování AAL i po uplynutí tříměsíční periody po provedení RF ablace smysluplné a má vliv na výskyt arytmie. Tato studie prokázala, že AAL, i když byla neefektivní v období před ablací, je účinná v prevenci recidivy FS spolu s provedenou ablací v období jednoho roku po ablaci. Možné vysvětlení těchto výsledků je v potencionálním působení AAL: 1) blokuje reziduální místa vedení vzruchu po provedení ablačních lézí, 2) ovlivňuje další spouštěče arytmie, které jsou mimo plicní žíly, 3) ovlivňuje elektrofyziologické vlastnosti samotného substrátu arytmie. Kombinace předtím neefektivního antiarytmika spolu s izolací plicních žil u pacientů s paroxysmální FS může zvýšit úspěšnost udržení sinusového rytmu až na 95 %. Tato studie je dalším důkazem o komplexní etiopatogenezi FS a o tom, že samotná katetrizační ablace mnohdy k udržení sinusového rytmu nestačí.

Významný přínos RF ablace u pacientů s FS a symptomatickým srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory (EF LK) ≤ 35 % odhalily výsledky studie CASTLE‑AF⁷. Doposud totiž nebylo jasné, zdali katetrizační ablace může zlepšit prognózu pacientů se srdečním selháním z hlediska morbidity a mortality ve srovnání se standardní AAL. Do studie byli zařazeni pacienti (n = 363) s FS a symptomatickým srdečním selháním (třída II–IV dle klasifikace NYHA – New York Heart Association), s EF LK ≤ 35 %. Všichni pacienti měli naimplantovaný kardioverter‑defibrilátor (ICD) nebo CRT‑D. Ve výsledku bylo prokázáno, že významně méně pacientů ve skupině léčených RF ablací zemřelo nebo bylo hospitalizováno pro srdeční selhání (28,5 % vs. 44,6 %). Navíc bylo prokázáno, že RF ablace výrazně redukovala incidenci FS, zvýšila vzdálenost při šestiminutovém testu chůze a zlepšila EF LK. Do studie byli zařazeni pacienti s paroxysmální i perzistující FS a obě tyto skupiny z RF ablace profitovaly. Ve skupině pacientů léčených farmakologickou léčbou nebyl preferován jednotný postup jak z hlediska výběru antiarytmik, tak z hlediska léčebné strategie (kontrola rytmu nebo kontrola frekvence). Z hlediska našeho klinického uvažování tato studie napověděla, že RF ablace pro FS má potenciál nejenom ovlivnit symptomy, ale může mít dopad i na prognózu pacientů.

Na studii CASTLE‑AF pak navázala velmi očekávaná studie CABANA.⁸ Tato prospektivní randomizovaná studie porovnávala výsledky RF ablace s medikamentózní léčbou FS. Primárním sledovaným cílem studie byla mortalita, výskyt cévních mozkových příhod, závažného krvácení a srdeční zástavy. Zařazeno bylo 2 204 pacientů s paroxysmální i perzistující symptomatickou FS. Původní předpoklady studie nakonec naplněny nebyly a ve výsledku RF ablace ve srovnání s medikamentózní léčbou signifikantně nesnižovala mortalitu a další závažné klinické události. Limitací studie byl velký počet neplánovaných „přeběhlíků“, kdy 27,5 % pacientů zařazených do skupiny medikamentózní léčby nakonec podstoupilo RF ablaci a 9,2 % pacientů zařazených do skupiny RF ablace nakonec výkon nepodstoupilo. Bylo však prokázáno, že ablační léčba ve srovnání s léky významně snižuje počet recidiv FS, zlepšuje kvalitu života a je bezpečná. Nejvýznamnější závažnou komplikací ve skupině RF ablace byla srdeční tamponáda (0,8 %). Z dalších komplikací to byl hematom v místě vpichů v tříslech (2,3 %) a pseudoaneurysma (1,1 %). Ve skupině pacientů léčených medikamenty bylo nejčastějším nežádoucím účinkem onemocnění štítné žlázy (1,6 %) a samotný proarytmogenní vliv antiarytmik (0,8 %). Studie také poukázala na skutečnost, že nemalé množství pacientů má recidivu FS i přesto, že podstoupili RF ablaci.

Komorové tachykardie

Komorové tachykardie jsou u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a implantovaným ICD poměrně častým problémem. Jejich výskyt můžeme redukovat podáváním AAL, nejčastěji amiodaronu. Multicentrická randomizovaná studie VANISH⁹ zkoumala, zdali je u pacientů s rekurentními komorovými tachykardiemi i přes podávanou AAL lepší provést RF ablaci, nebo jim dále navýšit AAL. Bylo zjištěno, že daleko méně pacientů léčených RF ablací mělo recidivu komorové tachykardie nebo dostalo adekvátní výboj ICD. Výsledky této studie tak podporují skutečnost, že katetrizační ablace by měla být preferována před dalším navyšováním AAL k prevenci recidivy komorových tachykardií u této skupiny pacientů.

Antikoagulační léčba

Katetrizační ablace FS je již standardně prováděna při nepřerušené antikoagulační léčbě warfarinem (s cílovým INR 2,0–3,0), což je spojeno s menším výskytem tromboembolických komplikací. Dlouho však nebyla k dispozici data o bezpečnosti a efektivitě podávání přímých antikoagulancií (DOAC) v periprocedurálním období během RF ablace pro FS. Počet pacientů léčených DOAC přitom neustále narůstá. Podávání DOAC bylo dříve během výkonů pro katetrizační ablace zpravidla přerušeno. Hlavní obavou při nepřerušené antikoagulační léčbě je riziko krvácení, zvláště život ohrožujícího, jako v případě srdeční tamponády. Tato obava byla dříve u DOAC zvýrazněna nepřítomností specifického antidota. Velká multicentrická randomizovaná studie RE‑CIRCUIT¹⁰ srovnávala bezpečnost nepřerušeného podávání dabigatranu (150 mg 2× denně) a warfarinu u pacientů, kteří podstoupili RF ablaci pro FS. V době této studie již bylo k dispozici specifické antidotum dabigatranu – idarucizumab. Pacienti užívali před ablací antikoagulační léčbu po dobu 4–8 týdnů a po ablaci minimálně po dobu 8 týdnů. Primárním cílem studie byl výskyt krvácivých komplikací. Ranní dávku dabigatranu pacienti užili před výkonem. Zajímavým poznatkem studie bylo, že pouze 66 % pacientů, kteří užívali warfarin, mělo hodnotu INR v terapeutickém rozmezí mezi 2,0 a 3,0. Na konci osmitýdenního sledování autoři studie prokázali, že nepřerušené podávání dabigatranu je spojeno s menším rizikem periprocedurálních krvácivých komplikací ve srovnání s nepřerušeným podáváním warfarinu (1,6 % vs. 6,9 %). U žádného z pacientů užívajících dabigatran nebylo třeba užít dostupné antidotum. Ve skupině pacientů užívajících dabigatran nebyla zaznamenána jediná cévní mozková příhoda nebo tranzitorní ischemická ataka (u warfarinu to byl 1 pacient s TIA). Postupně byly doplněny studie s rivaroxabanem (studie VENTURE‑AF)¹¹ a apixabanem (studie AXAFA)¹², které taktéž prokázaly bezpečnost a účinnost nepřerušované léčby DOAC při provádění katetrizačních ablací.

Poměrně velké množství pacientů, kteří vyžadují implantaci trvalého kardiostimulátoru (PM) nebo ICD, užívá antikoagulační léčbu. Dlouho nebylo jasné, jak u těchto pacientů vybalancovat rizika tromboembolických komplikací a perioperačního krvácení. Studie BRUISE CONTROL¹³ prokázala významný pokles výskytu krvácivých komplikací, pokud byl výkon proveden při nepřerušeném podávání warfarinu, ve srovnání se skupinou pacientů, kterým byl warfarin vysazen a k „přemostění“ užívali nízkomolekulární heparin. Vzhledem ke stále narůstajícímu počtu pacientů užívajících DOAC pak byla doplněna studie BRUISE CONTROL‑2¹⁴. Do studie byli zařazeni pacienti s FS a CHA₂DS₂‑VASc score (škála užívaná k hodnocení rizika vzniku tromboembolických komplikací u pacientů s atriální fibrilací) ≥ 2. Studie prokázala nízké riziko krvácivých perioperačních komplikací i nízké riziko tromboembolických komplikací jak u nepřerušovaného, tak u přerušeného podávání DOAC. Tyto výkony tak mohou být bezpečně provedeny při přerušeném i nepřerušeném podávání DOAC.

PŘÍSTROJOVÁ LÉČBA

Implantabilní kardiovertery‑defibrilátory

Přínos ICD v prevenci náhlé srdeční smrti u pacientů se srdečním selháním ischemické etiologie byl v minulých letech jasně prokázán. Přínos z implantace ICD u skupin pacientů se srdečním selháním neischemické etiologie však tak jasný není. V roce 2016 byly prezentovány překvapivé výsledky studie DANISH¹⁵, která randomizovala nemocné (n = 1 116) se symptomatickým srdečním selháním neischemické etiologie a s EF LK ≤ 35 % k implantaci ICD nebo k ponechání optimalizované farmakologické léčby. Výsledkem této studie bylo, že implantace ICD u těchto pacientů nevedla k významnému snížení celkové mortality, ačkoli ve skupině pacientů s ICD došlo ke snížení mortality z důvodu náhlé smrti o 50 %. Analýza dalších ukazatelů prokázala odchylky výsledků u různých věkových skupin. Bylo zjištěno, že největší přínos z léčby ICD mají pacienti mladší 59 let, na rozdíl od pacientů starších, kde tento benefit nebyl tak evidentní. Studie poukázala na nutnost individualizovat přístup k indikacím ICD u nemocných se srdečním selháním na podkladě neischemické etiologie.

Srdeční resynchronizační léčba

Je ablace atrioventrikulární junkce (AVJ) a implantace biventrikulárního stimulátoru (BiV) ke kontrole srdeční frekvence u starších pacientů s permanentní symptomatickou FS a štíhlým QRS komplexem (≤ 110 ms) a s alespoň jednou hospitalizací pro srdeční selhání v posledním roce lepší strategií než farmakologická kontrola srdeční frekvence z hlediska mortality, progrese srdečního selhání a počtu hospitalizací? Na to se snažila odpovědět studie APAF‑CRT¹⁶. Studie prokázala statisticky významný pokles počtu úmrtí nebo hospitalizací pro srdeční selhání u skupiny pacientů léčených ablací AVJ spolu s implantací BiV. Nejvíce z této strategie profitovali pacienti se sníženou EF LK (≤ 35 %). S vědomím výsledků této studie bychom měli zvážit tuto strategii léčby u symptomatických starších pacientů s permanentní FS, sníženou EF LK a známkami srdečního selhání, bez ohledu na šíři QRS, u kterých standardní farmakologická léčba ke kontrole srdeční frekvence selhává a u kterých je minimální šance na udržení sinusového rytmu.

Permanentní hisovská stimulace

Srdeční resynchronizační léčba (SRT) s biventrikulární stimulací je jedním ze základů léčby u pacientů se symptomatickým srdečním selháním se sníženou EF LK a s asynchronní kontrakcí LK. Možnou alternativou k dosažení fyziologické stimulace komor je permanentní hisovská stimulace (PHS). Povzbudivé jsou závěry jedné retrospektivní observační multicentrické studie¹⁷, která sledovala proveditelnost a výsledky PHS u pacientů, kteří vyžadují SRT. Z výsledků této studie vyplývá, že PHS představuje možnou alternativu u pacientů indikovaných k SRT, u kterých nebylo možno zavést levokomorovou elektrodu nebo byli non‑respondéry na biventrikulární stimulaci. Při PHS bylo dokumentováno významné zúžení QRS komplexu, zvýšení EF LK a zlepšení funkční zdatnosti vyjádřené klasifikací NYHA. Permanentní hisovská stimulace je tak slibnou metodou u pacientů indikovaných k SRT. O její budoucnosti však více napovědí až výsledky prospektivních randomizovaných studií.

LITERATURA

1. Appelboam A, Reuben A, Mann C, et al. Postural modification to the standard Valsalva manoeuvre for emergency treatment of supraventricular tachycardias (REVERT): a randomised controlled trial. Lancet 2015;386:1747–1753.

2. Katritsis DG, Zografos T, Katritsis GD, et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug therapy in patients with symptomatic atrioventricular nodal re‑entrant tachycardia: a randomized, controlled trial. Europace 2016;19:602–606.

3. Nalliah CJ, Sanders P, Kottkamp H, Kalman JM. The role of obesity in atrial fibrillation. Eur Heart J 2016;37:1565–1572.

4. Rienstra M, Hobbelt AH, Alings M, et al.; RACE 3 Investigators. Targeted therapy of underlying conditions improves sinus rhythm maintenance in patients with persistent atrial fibrillation: results of the RACE 3 trial. Eur Heart J 2018;39:2987–2996.

5. Kuck KH, Brugada J, Fürnkranz A, et al.; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235–2245.

6. Duytschaever M, Demolder A, Phlips T, et al. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recurrent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J 2017;39:1429–1437.

7. Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, et al.; CASTLE‑AF Investigators. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378:417–427.

8. Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al.; CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding, and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation: the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019:321:1261–1274.

9. Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med 2016:375:111–121.

10. Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP, et al.; for the RE‑CIRCUIT Investigators. Uninterrupted dabigatran versus warfarin for ablation in atrial fibrillation. N Engl J Med 2017;376:1627–1636.

11. Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al.; VENTURE‑AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non‑valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015;36:1805–1811.

12. Kirchhof P, Haeusler KG, Blank B, et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J 2018;39:2942–2955.

13. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al.; BRUISE CONTROL Investigators. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation. N Engl J Med 2013;368:2084–2093.

14. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, et al. Continued vs. interrupted direct oral anticoagulants at the time of device surgery, in patients with moderate to high risk of arterial thrombo‑embolic events (BRUISE CONTROL‑2). Eur Heart J 2018;44:3973–3979.

15. Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, et al.; for the DANISH Investigators. Defibrillator implantation in patients with nonischemic systolic heart failure. N Engl J Med 2016;375:1221–1230.

16. Brignole M, Pokushalov E, Pentimalli F, et al. A randomized controlled trial of atrioventricular junction ablation and cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS. Eur J Heart J 2018;39:3999–4008.

17. Sharma PS, Dandamudi G, Herweg B, et al. Permanent His‑bundle pacing as an alternative to biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: a multicenter experience. Heart Rhythm 2018;15:413–420.

Zdroj: MT