Novinky v doporučeních pro akutní management NSTE AKS

Největší světový kardiologický kongres se letos konal v Amsterdamu od 25. do 29. srpna. Uspořádala ho Evropská kardiologická společnost (ESC) a setkaly se na něm stovky kardiologů a vědců s cílem snížit zátěž v důsledku kardiovaskulárních onemocnění v současné společnosti. K diskutovaným tématům patřily i nové doporučené postupy ESC a rozdílnost implementace současných doporučení ESC do praxe v různých evropských zemích.

Srovnání předchozích (2020) a nejnovějších doporučení (2023) se věnoval prof. Jean‑Philippe Collet, Hôpital de la Pitié Salpêtrière v Paříži. Jak uvedl, doporučené postupy z roku 2023 jsou konzistentní s těmi z roku 2020, opět doporučují pro klinickou praxi a diagnostiku u pacientů s podezřením na koronární syndrom měřit srdeční troponiny vysoce citlivými testy ihned po příjmu, získat výsledek do 60 minut od odběru krve (úroveň doporučení I B), používat algoritmus ESC 0/1 h nebo 0/2 h pro vyloučení nebo potvrzení NSTEMI (infarkt myokardu bez elevací úseku ST) (I B) a následně provést další testování po třech hodinách, jsou‑li první dvě měření neprůkazná a nebyly potvrzeny žádné alternativní diagnózy vysvětlující stav (I B). Zváženo by mělo být stanovení rizikového skóre (např. GRACE) pro odhad prognózy (IIa B).

Pacienti s podezřením na infarkt myokardu (IM) by neměli být propuštěni, ale ponecháni v nemocnici pro další vyšetření kvůli vysokému riziku opakování příhody. Mortalita po re‑IM do 30 dní se pohybuje okolo 50 procent.

K velkým změnám nedochází, ani pokud jde o načasování intervencí. Pacienti s NSTE‑AKS (akutní koronární syndrom bez elevací úseku ST), kteří jsou ve velmi vysokém riziku, by měli být léčeni jako pacienti se STEMI (IM s elevacemi ST), tedy okamžitou katetrizací. Nemění se ani přístup k pacientům ve vysokém riziku, kteří by měli podstoupit invazivní zákrok během prvních 24 hodin po přijetí. Úroveň doporučení se zde ale posunula z I A do IIa A, a to z důvodu nedostatku silných důkazů pro snížení rizika úmrtí na IM u skupiny vysoce rizikových pacientů.

„Další otázkou je, zda bychom měli brát v úvahu načasování od objevení symptomů do provedení invazivní koronární angiografie, tak jako to činíme u pacientů se STEMI, kde čas od symptomů do katetrizace je zásadní. Zřejmě by tomu tak mělo být i u pacientů s NSTEMI. Ukazuje se totiž, že prvních 48 hodin je důležitých, delší čas mezi nástupem symptomů a katetrizací je spojen se zvýšenou mortalitou, a proto je v tomto specifickém případě zřejmě zapotřebí upravit postup,“ uvedl prof. Jean­‑Philippe Collet. [1]

Postup v případě časného farmakologického managementu je v souladu s předchozími doporučeními. U pacientů podstupujících primární PCI lze zvážit předléčbu inhibitorem receptoru P2Y12 (IIb B). Předléčbu inhibitorem receptoru P2Y12 lze zvážit také u pacientů s NSTE‑AKS, u nichž se nepředpokládá časná invazivní léčba (< 24 h) a nemají vysoké riziko krvácení (HBR) (IIb C). Předchozí léčba antagonistou receptoru GP IIb/IIIa se nedoporučuje (III A). Stejně tak se nedoporučuje rutinní předléčení inhibitorem receptoru P2Y12 u pacientů s NSTE‑AKS, u nichž není známa koronární anatomie a je plánována časná invazivní léčba (III A). U pacientů dosud neléčených inhibitorem receptoru P2Y12, kteří podstupují PCI, lze zvážit podání kangreloru (IIb A), což je podle prof. Colleta velmi důležité právě u pacientů ve vysokém riziku.

Pokud jde o dobu podávání duální protidestičkové léčby (DAPT), jsou k dispozici silné důkazy týkající se intenzity terapie a jejího trvání ve všech kategoriích, které nyní nově dávají možnost deeskalace protidestičkové léčby k redukci rizika krvácení v prvním roce po AKS.

Jak prof. Collet shrnul, nové doporučené postupy navrhují:

• U starších pacientů s akutním koronárním syndromem (zejména pokud jde o HBR) zvážit použití klopidogrelu jako inhibitoru receptoru P2Y12 (IIb B).
• U pacientů, kteří nejsou ve vysokém ischemickém riziku, může být DAPT deeskalována po třech až šesti měsících bez příhody. U pacientů, kteří nemají vysoké ischemické riziko, by měla být zvážena jednorázová protidestičková léčba – nejlépe inhibitorem receptoru P2Y12 (IIa A).
• Monoterapii inhibitorem receptoru P2Y12 lze při dlouhodobé léčbě zvážit jako alternativu k monoterapii ASA (IIb A).
• Velmi důležitou změnou v nových doporučeních je, že u pacientů s HBR lze uvažovat o monoterapii ASA nebo inhibitorem receptoru P2Y12 po jednom měsíci DAPT (IIb B).
• U pacientů vyžadujících perorální antikoagulaci (OAC) lze zvážit vysazení protidestičkové terapie po šesti měsících při pokračování OAC (IIb B).
• Nově se nedoporučuje deeskalace protidestičkové terapie v prvních 30 dnech po příhodě AKS (III B).

V doporučeních není žádná změna v kritériích hodnocení dlouhodobého ischemického rizika, obdobně beze změny zůstávají antitrombotické režimy u pacientů s AKS a indikace k perorální antikoagulaci.

„Jako zásadní vidím konzistentnost nových doporučení. Dalším důležitým přínosem je, že nyní máme u pacientů s AKS, kteří potřebují perkutánní intervenci, k dispozici všechny základní možnosti, tedy možnosti kombinace léčby a jejího trvání. Přesto je ještě hodně mezer v důkazech, což by mělo být stimulem pro nové studie a další výzkum,“ uzavřel prof. Collet.

Velké rozdíly v implementaci doporučení ESC napříč Evropou

S výsledky lékařského průzkumu READAPT zaměřeného na rozdíly mezi jednotlivými evropskými zeměmi v implementaci doporučení ESC pro peri‑PCI antiagregační léčbu u pacientů s NSTE‑AKS z roku 2020 do klinické praxe seznámil posluchače prof. Giuseppe Musumeci, Ospedale Mauriziano, Turín, Itálie. Jednoduchý dotazník obsahoval pouze 12 otázek z oblasti klinické praxe pro intervenční kardiology a klinické kardiology zabývající se léčbou pacientů s NSTE‑AKS a pro kardiology pracující v nemocnicích. Z průzkumu, do něhož se zapojilo přes 3 000 lékařů z 15 evropských zemí, vyplynulo:

• Poměr přijatých pacientů s NSTEMI, kteří byli předléčeni perorálním inhibitorem receptoru P2Y12, je vyšší než 50 procent ve více než 55 procentech nemocnic. Průzkum ukázal rozdíly mezi jednotlivými zeměmi. Zatímco některé země zřejmě lépe implementovaly nová doporučení, protože počet předléčených pacientů u nich výrazně klesl, např. Itálie (22 %), naopak ve Velké Británii byli předléčeni téměř všichni pacienti. Jak prof. Musumeci vysvětlil, ještě před deseti lety bylo v Itálii předléčeno DAPT téměř 80 procent pacientů, což byla běžná klinická praxe v zemi. [2] Tu pak pomohla změnit nejen nová doporučení 2020, ale i výsledky italské klinické studie DUBIUS publikované v roce 2020, v níž bylo randomizováno 1 449 pacientů s NSTE‑AKS. Porovnání dvou randomizovaných skupin (předléčených tikagrelorem a nepředléčených) potvrdilo, že mortalita se v těchto skupinách neliší. [3]
• Pacienti jsou v 70 procentech předléčeni v emergentních ordinacích, proto je podle prof. Musumeciho nutné pokračovat v edukaci kolegů z těchto pracovišť.
• Více než 60 procent účastníků odpovědělo, že v jejich centru byla doporučení ESC pro NSTE‑AKS implementována. K zemím, kde implementace přesáhla více než 75 procent, patří např. Itálie, Německo nebo Švýcarsko, na opačném konci s velmi nízkým stupněm implementace těchto doporučení stojí Velká Británie a ČR.
• Čas od přijetí k provedení koronární angiografie u pacientů s NSTE‑AKS byl téměř v 77 procentech kratší než 24 hodin. Zde naopak nejlepšího výsledku dosáhla ČR, nejhoršího UK.
• PCI byla provedena okamžitě po ukončení angiografie ve více než 71 procentech nemocnic.
• Tikagrelor je nejpoužívanějším (60,2 %) perorálním inhibitorem receptoru P2Y12 u nepředléčených pacientů s NSTEMI, následován klopidogrelem (22,6 %) a perorálním prasugrelem (15,5 %). Tikagrelor je dominantně používán v ČR, Belgii a Itálii. Naopak v Řecku nebo Turecku je více používán klopidogrel.
• Intravenózní protidestičková léčba (inhibitory GP IIb/IIIa) je užívána u méně než 10 procent pacientů s NSTEMI, kteří nejsou předléčeni perorálními inhibitory receptoru P2Y12, v téměř 67 procentech nemocnic.
• Kangrelor je používán u méně než 10 procent pacientů s NSTEMI, kteří nejsou předléčeni inhibitorem receptoru P2Y12, v téměř 69 procentech nemocnic. „V tomto ohledu je určitě potřeba situaci s používáním tohoto léku zlepšit, zejména z důvodu bezpečnosti pacientů. I zde jsou rozdíly, zatímco v Itálii nebo Španělsku je tento lék využíván častěji, naopak v Belgii nebo Slovinsku je používán minimálně. Na našem turínském pracovišti klesl s implementací doporučení počet předléčených od roku 2021 (přes 10 %) na pět procent v roce 2023, přičemž je dominantně používán právě kangrelor,“ doplnil prof. Musumeci.

„Projekt READAPT je prvním evropským průzkumem hodnotícím klinickou praxi, pokud jde o implementaci mezinárodních doporučení. Ačkoli již doporučení 2020 nedoporučovala předléčbu, ve skutečnosti je v klinické praxi tento postup stále hojně používán. Musíme proto pravděpodobně zintenzivnit edukaci, sdílet zkušenosti s kolegy a posílit povědomí o doporučeních ESC. Aktualizovaná doporučení 2023 jsou klíčem ke zlepšení naší klinické praxe a výsledků našich pacientů,“ shrnul prof. Musumeci.

Rutinní (ne)předléčba jako vysoce diskutované téma

V diskusním panelu vzbudila zájem zejména změna doporučení proti rutinní předléčbě. Jak vysvětlil prof. Collet, tato rapidní změna v doporučeních 2020 byla obrovským překvapením, jemuž předcházelo devět let diskusí, kdy byly k dispozici důkazy z několika studií a velkého švédského registru ukazující u předléčených pacientů s NSTEMI nulový benefit, a naopak nárůst krvácení. „Ukázalo se, že tento způsob léčby je pro pacienty s NSTEMI spíše škodlivý, proto jsme se rozhodli ustoupit od předchozího doporučení zavádění předléčby. Následně jsme měli k dispozici i studii DUBIUS, která správnost tohoto rozhodnutí potvrdila. Hlavní bariérou, proč se nedaří předléčbu omezit, je skutečnost, že v mnoha zemích nejsou součástí jednotek intenzivní péče kardiologická katetrizační pracoviště, kde je možné okamžitě provést potřebný zákrok. Jak průzkum READAPT ukazuje, např. v UK, kde předléčují pacienty ve vysoké míře, je tento postup používán zejména proto, že na většině pracovišť nemají k dispozici časnou invazivní léčbu a pacienti s nízkým rizikem krvácení musejí čekat na převoz,“ vysvětlil prof. Collet.

Dalším diskutovaným okruhem byl správný postup u pacienta, který není předléčen a je ve velmi vysokém ischemickém riziku. Kdy v praxi používat u těchto nepředléčených pacientů kangrelor, vysvětlila prof. Siller‑Matulová. Ta používá kangrelor vždy, když očekává velmi rychlou inhibici krevních destiček, je‑li pacient ve velmi vysokém ischemickém riziku nebo je‑li předléčen morfinem, což opožďuje nástup všech protidestičkových léků. V případě klopidogrelu u pacienta předléčeného morfinem mluvíme o šesti až 24 hodinách, u tikagreloru a prasugrelu jde o zpoždění okolo šesti hodin. „U nepředléčeného pacienta ve vysokém ischemickém riziku nebo kardiogenním šoku či s nízkým krevním tlakem vždy používám kangrelor. Díky novým doporučením si následně u takového pacienta mohu jako intervenční kardiolog vybrat, na který ze tří inhibitorů receptoru P2Y12 ho převedu. Preferovaným lékem je tikagrelor, který patří do stejné rodiny léků, nedochází zde tedy k žádné farmakodynamické interakci a mohu ho podat v čase infuze kangreloru. V případě, že pacient byl na perorální antikoagulační léčbě, neměli bychom použít silné protidestičkové léky, a proto volím klopidogrel, který by měl být podán vzhledem k farmakodynamické interakci až na konci infuze. Protože jde o pacienta ve velmi vysokém riziku krvácení, i podle nových doporučení volím v rámci triple terapie pouze týdenní léčbu ASA,“ uvedla prof. Siller‑Matulová.

Role inhibitoru receptorů GP IIb/IIIa slábne. Jak zdůraznil prof. Musumeci, jde o dobré, velmi silné léky, které jsou stále používány, avšak jen ve velmi specifických situacích. „Je to důležitý lék, ale ukázalo se, že je spojen s vysokým rizikem krvácení. Pokud jde o kangrelor, situace je zcela odlišná, protože jde o velmi bezpečný lék. Mám již přes 700 pacientů s NSTEMI, u nichž jsem kangrelor použil, a riziko krvácení je zde opravdu velmi nízké (méně než 5 %). Pozitivem tohoto léku tedy je, že funguje stejně jako GPI, ale bez rizika krvácení,“ uzavřel prof. Musumeci. 

Zdroje:

1. J Am Coll Cardiol Intv. 2023;16(1):65‑75
2. De Luca L. Eur Heart Jurnal J Acute Cardiovasc Care 2015;4:441‑52
3. G. Tarantini, G. Musumeci J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2450‑9