Novinky v očkování dětí v roce 2009
Mohla byste shrnout, co přinesla novela vyhlášky o očkování, která vstoupila v platnost letos v březnu?
Změnou vyhlášky došlo ke zrušení revakcinace proti TBC včetně revakcinace dvouletých dětí. Další důležitou změnu představuje zavedení přeočkování proti pertusi vakcínou BoostrixPolio u dětí od dovršeného 10. do dovršeného 11. roku života. Také se zavádí nová riziková skupina pro očkování proti pneumokokům, a to děti s porodní hmotností pod 1 500 g.
Asi nejúpornější debata se vedla kolem zrušení revakcinace proti TBC. Jaké argumenty nakonec převážily?
Dlouhá léta se ve světě ví, že vakcína BCG zajišťuje jen omezenou ochranu proti nákaze tuberkulózou, může jen snížit výskyt těžkých komplikovaných případů, a to pouze o 60 až 80 %, podle některých prací dokonce jen o 40 procent. Na rozdíl od jiných očkování tato očkovací látka nedokáže spolehlivě zabránit onemocnění, a navíc je její aplikace provázena vysokým výskytem komplikací. K přehodnocení názoru na toto očkování nás vede i skutečnost, že výskyt tuberkulózy je v České republice prakticky jeden z nejnižších v Evropě.
Výsledkem tohoto přehodnocení je první správný krok, zrušení přeočkování v 11 letech. Jak tuto změnu přijímá praxe?
Narážíme na určité nepochopení. Povinné očkování některá pracoviště kalmetizace nahrazují termínem „dobrovolné přeočkování“, na které děti i nadále zvou a jež si hradí rodiče dětí. Domníváme se, že respektováním změny vyhlášky bychom systému povinného očkování v ČR rozhodně pomohli více než zpochybňováním jejího platného znění. Dále pokračují kontroly kalmetizačních jizev na některých pracovištích kalmetizace, k čemuž ale po změně vyhlášky již není žádný důvod, kontrola byla dříve důležitá pro další rozhodování o revakcinaci.
Systém kontroly kalmetizačních jizev před zahájením dalšího očkování zůstává zachován, tuto povinnost mají praktičtí lékaři pro děti a dorost (PLDD), neboť kontrola jizvy je důležitou součástí rozhodnutí, zda zahájit očkování hexavakcínou. Stejně tak zůstává zachována povinnost hlášení závažných komplikací a nežádoucích reakcí po očkování proti TBC.
O nutnosti dalšího přeočkování proti pertusi se hovořilo méně vzrušeně, ale rovněž dlouho. Proč k němu dochází až nyní?
Tuto změnu se podařilo realizovat až za situace, kdy počet případů v roce 2008 právě ve věkové kategorii 10 až 14 let velmi významně vzrostl, a po delší době dokonce došlo k úmrtí neočkovaného kojence.
Jak je to se zajištěním potřebné očkovací látky?
Pro naplnění znění vyhlášky není této vakcíny v praxích PLDD dostatek. Na celý letošní rok je objednáno množství, jímž je možno očkovat pouze jeden ročník dětí.
Navíc se první dodávka vakcín uskutečnila nikoliv v březnu, kdy mělo být očkování zahájeno, ale až v průběhu měsíce června. Skutečný dopad rozhodnutí v podobě dostatečně vysoké proočkovanosti lze tedy očekávat až v průběhu následujícího roku.
Rozšíření rizikových skupin pro hrazené očkování proti pneumokokům je jistě pozitivním počinem, ale jen dílčím. Přitom se zdá, že pokud jde o plošnou vakcinaci, panuje všeobecná shoda. Proč se tedy proti pneumokokům ještě plošně nevakcinuje?
Legislativní návrh na zavedení plošného očkování proti pneumokokovým nákazám v ČR se objevil poprvé již v roce 2008, a to v podobě dobrovolného očkování ve schématu 3 + 1 dávka u dětí ve věku od tří měsíců. Bohužel ale nezbytnou podmínkou se stává změna financování očkovacích látek a přechod do systému hrazení z veřejného zdravotního pojištění. Tato změna, která byla součástí připravovaných reformních zákonů pro oblast zdravotnictví, však nebyla dosud přijata. V září letošního roku by se ale měla projednávat změna zákona č. 48/1997 Sb., jejíž součástí je zavedení dobrovolného očkování dětí proti pneumokokovým nákazám a jeho hrazení z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Jaké dopady takové váhání může mít?
Podle dostupných údajů zjištěných v ČR odhadujeme ročně ve věkové skupině dětí do dvou let 99 případů invazivních pneumokokových onemocnění. Skutečné číslo ale může být podstatně vyšší, neboť dle údajů ÚZIS až 30 % všech mikrobiologických vyšetření u invazivních infekcí je negativních.
Předpokládaná mortalita na invazivní pneumokokové infekce by mohla činit u dětí do deseti let 11 až 28 případů ročně. V současnosti již plošně očkují ve 36 státech, v posledním roce se přidalo Turecko, nyní naposledy Izrael. Sousední Slovensko zavedlo nejprve dobrovolné očkování v loňském roce a nyní v roce 2009 přešlo na povinné očkování dětí od třetího měsíce.
Jaká očkovací schémata se u této vakcinace v zahraničí používají?
Dominující jsou nyní schémata 2 + 1, ale svou roli hraje také úvaha o současné „catch‑up“ vakcinaci dětí starších jednoho roku. Naprostou prioritou je ve všech státech ochrana dětí do jednoho roku věku. Obvykle je tedy očkování zahajováno dle očkovacích kalendářů u dětí ve věku dvou, tří, nejpozději čtyř měsíců. Důvodem je nejen prevence invazivních pneumokokových onemocnění, ale také fakt, že v případě akutních otitid bakteriální etiologie je Streptococcus pneumoniae nejčastějším vyvolavatelem.
Vývoj konjugovaných vakcín proti pneumokokům je velmi komplikovaný. Nyní je však možné vybírat již ze dvou a další by měly na trh brzy přijít. Co to přináší v praxi?
V březnu byla zaregistrována desetivalentní vakcína využívající jako nosičový protein D z Haemophilus influenzae a obsahující sérotypy obsažené v PCV‑7 plus sérotypy 1, 5 a 7F. Podobná očkovací látka, tehdy ještě jedenáctivalentní, byla podána již v rámci studie POET dětem v České republice v roce 2005 s velmi dobrým efektem a prokázaným poklesem incidence bakteriálních otitid i jiné etiologie. Velkým přínosem pro naše podmínky bude také schopnost navodit ochranu před onemocněními vyvolanými sérotypem 1, který se velmi významně etiologicky podílí na závažných a často komplikovaných pneumoniích u dětí. Do roku 2010 bude pravděpodobně registrována další očkovací látka, třináctivalentní, se stejným nosičovým proteinem jako PCV‑7, obsahující vedle sérotypů z desetivalentní vakcíny ještě sérotypy 3, 6A a 19A.V současnosti máme tedy v ČR dostupné dvě očkovací látky (sedmi‑ a desetivalentní) použitelné pro očkování dětí do dvou let věku. PCV‑7 je možné použít pro očkování dětí až do pěti let.
Tématem letošních prázdnin se snad pro všechny dětské praktické lékaře stala změna distribuce očkovacích látek…
Musím říci, že právě rychlost tohoto kroku nás všechny překvapila. Tato problematika pak byla předmětem mnoha jednání v průběhu měsíce července letošního roku, tedy v době, kdy již změna vstoupila v platnost. Ministerstvo zdravotnictví ČR se nám za chybu v komunikaci omluvilo a rychlost změny vysvětlilo především finančními důvody, hledáním úspory v systému a nutností zajistit vyhovující skladovací prostory bez nutnosti dalších investic. Výsledkem, k němuž snad spějeme a ve který budeme i doufat, by měla být pružná distribuce přímo do ordinací očkujících lékařů.
Dalším očkováním, o kterém se hovoří jako o kandidátu na zařazení do očkovacího kalendáře, je vakcína proti HPV. Byl by pro PLDD problém toto očkování plošně provádět?
Nebyl. Pokud padne politické rozhodnutí, že budeme vakcinovat plošně, jsme schopni zvolenou kohortu dívek proočkovat velmi rychle. Plošnou vakcinaci dívek jsme podpořili už na konci roku 2006 ve společném většinovém stanovisku pěti odborných společností, jichž se tato problematika dotýká. Už v tomto dokumentu se hovoří o věkové kategorii 11 až 13 let. Jako nejvýhodnější se jeví kohorta třináctiletých, kde se s vakcinací bez problému vejdeme do stávajícího očkovacího kalendáře, aniž by docházelo k nějaké kolizi s jiným očkováním.
Mezi nové očkovací látky patří i vakcíny proti rotavirům. U kterých dětí je toto očkování indikováno?
Toto očkování se u nás doporučuje od devátého týdne a musí se dokončit nejpozději do 24., resp. 26. týdne života podle zvoleného typu očkovací látky. Podmínkou zahájení vakcinace nemusí být tak jako u jiných očkovacích látek úplné zhojení kalmetizační jizvy. Důvodem je zcela odlišný systém navození ochrany před onemocněním.
Po dlouhé diskusi se nedaří přímo definovat rizikové skupiny dětí, možnost očkovat by tedy měla být známa všem rodičům, kteří se o ní mohou poradit s dětským lékařem. Zvlášť vhodné je očkování u dětí, jež budou muset v průběhu prvních dvou let života prodělat plánovaný chirurgický výkon a rotavirová gastroenteritida by byla značnou komplikací.
Zdroj: Medical Tribune