Novinky v péči o pacienty s chronickým žilním onemocněním
V rámci letošního VIII. kongresu praktických lékařů Společnosti všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP, který se uskutečnil virtuálně prostřednictvím portálu e‑konference.online, byl jeden z programových bloků věnován problematice chronického žilního onemocnění, s nímž se právě lékaři primární péče ve svých ordinacích setkávají poměrně často. Patří totiž mezi nejrozšířenější civilizační choroby, postihuje 50–85 % západní civilizace. Jedná se navíc o onemocnění celoživotní, s vysokou progresí a morbiditou spojenou s dlouhodobou pracovní neschopností, značnými náklady na léčbu a sníženou kvalitou života.
V letošním roce si SVL ČLS JEP připravila pro praktické lékaře novinku v podobě aktualizovaného doporučeného postupu pro chronické žilní onemocnění (chronic venous disease, CVD), která byla mj. prezentována na zmíněném virtuálním setkání a na jejíž tvorbě se podíleli všichni tři přednášející.
Pozor na první varovné příznaky CVD
„Chronické žilní a hemoroidální onemocnění jsou dvě choroby, které mají společnou podstatu, a sice žilní hypertenzi a následný zánět, jež mohou devastovat podkoží končetin a oblast rekta s jeho okolím,“ konstatovala úvodem předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Zdůraznila přitom, že v případě CVD končetin je důležité rozklíčovat první varovné symptomy, které jsou mnohdy neurčité a nemusejí korelovat se závažností – např. pocit těžkých nohou, bolest nohou, pocit otoku, napětí či křeče. Až v pokročilejších stadiích se objevují metličky, varixy, otok, kožní změny až bércové vředy. „Víme, že pacient může trpět žilní hypertenzí, ačkoli nemá evidentní varixy, například při nedostatečnosti chlopní hlubokého systému nebo u srdečního selhání. Bohužel také víme, že až 40 % nemocných, kteří mají některé ze zmíněných příznaků, vůbec nenavštíví lékaře, protože je považují za nespecifické,“ dodala přednášející. U hemoroidálního onemocnění je situace obdobná, přičemž zajít k lékaři se ostýchá takřka polovina jedinců, přestože je trápí anální bolest, krvácení, svědění nebo jiné potíže.1
Z hlediska diferenciálně diagnostického posouzení doc. Karetová zdůraznila dva klíčové symptomy, které nemusejí mít vždy žilní etiologii. Prvním z nich je syndrom neklidných nohou (Willis‑Ekbom disease), jenž se častěji vyskytuje u žen a může souviset také s deficitem železa, neuropatií, renální insuficiencí nebo spinální stenózou. Důležité je zkusit terapeutický test, mj. podáním železa, případně testovat jiné léky. Druhým příznakem, ne vždy jasného původu, jsou svalové křeče, spojované se svalovým přetížením, dehydratací či neměnnou pozicí. Na vině však mohou být i minerální deplece, zejména vápníku, hořčíku a draslíku, dále deficience vitaminu B, spinální stenóza a v menší míře ischemie svalů. Častěji se mohou symptomy objevovat ve vyšším věku, v těhotenství nebo při dehydrataci (vyšší dávky diuretik), dále u osob s diabetem, neuropatií, hepatopatií, onemocněním štítné žlázy nebo právě s CVD. „Symptomy typické pro pacienty s chronickým žilním onemocněním jsou významnější odpoledne a večer, zmírňují se elevací končetin a většinou mají dobrou odezvu na podávaná venofarmaka,“ konstatovala doc. Karetová s tím, že z venoaktivních látek je v současnosti využívána především mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF). Jedná se o směs biologicky aktivních flavonoidů z citrusů – diosminu, hesperidinu, linarinu, isorhoifolinu a diosmetinu, která vykazuje protizánětlivý a protektivní efekt. Základním účinkem MPFF je zvýšení žilního tonu, zlepšení mikrocirkulace, redukce žilního zánětu a zlepšení lymfatické drenáže.2
V souvislosti se vznikem žilní hypertenze a změnami makro‑ i mikrocirkulace, jež se podílejí na rozvoji CVD, doc. Karetová mj. upozornila, že zdravá končetina má za normálního stavu výchozí tlak ve stoji 80–90 mmHg a ve chvíli, kdy se zapojí žilně‑svalová pumpa, to znamená při chůzi (kontrakci lýtka), zásadně klesá na 20–30 mmHg, přičemž se po zastavení postupně navrací zpět (refill trvá cca 20 s). V případě insuficience žilních chlopní a žilního refluxu je však již klidová hodnota tlaku na dorzu nohy vyšší a při pohybu dochází k poklesu na úroveň pouze okolo 60–70 mmHg, tudíž i k rychlému návratu do výchozí hodnoty (refill trvá méně než 20 s). Pacienti s obstrukcí žil, např. u potrombotického syndromu, pak mají vysokou iniciální hodnotu tlaku, prakticky bez poklesu cvičením, to znamená, že žilní hypertenze u nich přetrvává de facto trvale a chůzí se ještě zvýrazňuje, čímž se mohou objevovat tzv. žilní klaudikace. „Z hlediska mikrocirkulace můžeme při venostatickém přetížení pozorovat mnoho dějů – mimo jiné zvýšenou propustnost endotelií, vyšší kumulaci leukocytů, shlukování destiček, tvorbu zánětlivých působků, devastaci intersticia prostřednictvím matrix metaloproteináz nebo narušení lymfodrenáže,“ vysvětlila doc. Karetová a připomněla klasifikaci jednotlivých stadií CVD podle klinických, etiologických, anatomických a patofyziologických aspektů (CEAP), která má sedm tříd (tab. 1).
Tři stadia edému při chronické žilní nedostatečnosti
V následující přednášce se MUDr. Robert Vlachovský, Ph.D., z II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně a Centra žilní chirurgie VASCUMED zabýval tím, jak si s chronickým otokem žilního původu poradí cévní chirurg, který je součástí multidisciplinárního týmu zajišťujícího péči o takto nemocné. „Jednoznačně víme, že otok snižuje kvalitu života pacientů, způsobuje technické problémy při chirurgických zákrocích a zvyšuje riziko pooperačních komplikací, například zhoršeného hojení. Ačkoli to říkám nerad, samotná chirurgická intervence vymizení nebo výrazné zmírnění edému nezajistí, nicméně je důležitou součástí komplexní léčby,“ konstatoval úvodem. Z hlediska diferenciální diagnostiky je podle něj třeba myslet na to, že lokalizovaný asymetrický otok může být způsoben nejen chronickou žilní insuficiencí (chronic venous insufficiency, CVI), ale také hlubokou žilní trombózou, lymfedémem nebo lipedémem, nicméně i zánětlivými či alergickými příčinami.
Jak dále připomněl, otok je typickým příznakem stadia C3 podle CEAP klasifikace a je charakterizován viditelným a hmatatelným zvětšením objemu intersticiální tekutiny. Zároveň je známkou dekompenzace žilní hemodynamiky a přechodu onemocnění do obtížně reverzibilního stadia chronické žilní nedostatečnosti, při níž se mohou vyskytovat tři fáze edému. V první se jedná o otok latentní, který se nemanifestuje a je provázen subjektivními potížemi nemocných, zhoršujícími se během dne a ustupujícími v horizontální poloze. „Do jisté míry odpovídá třídě C0s, kdy pacienti nemají žádné viditelné znaky žilního onemocnění, ale mají symptomy v podobě těžkých a unavených nohou, pocitu pálení nebo neklidných nohou,“ dodal MUDr. Vlachovský. V další fázi se může objevit flebedém, klinicky zjevný nízkoproteinový otok, který bývá označován jako tzv. dynamická nedostatečnost. U některých jedinců pak může progredovat do vysokoproteinového flebolymfedému, jenž vzniká na podkladě sekundárního postižení mízního systému při progredující CVI, je ireverzibilní a nemizí ani po elevaci končetin. Na rozdíl od lymfedému je pro něj typický současný výskyt kožních projevů CVD.
„Klasický flebedém má pozvolný začátek. Nemocní udávají bolest, pocit tíhy, napětí nohou či svalové noční křeče, přičemž ke zhoršení příznaků dochází večer, po dlouhém stání, vlivem horka, před menstruací, při hormonální terapii nebo v těhotenství. Ke zlepšení dochází po zdvižení končetin, ráno může být otok zprvu reverzibilní, později však může přetrvávat celodenně a trvale. Může dojít k rozvoji trofických kožních změn a v případě výrazné indurace, kdy je podkoží okolo bérce zcela nepohyblivé, má končetina tvar obrácené lahve šampaňského,“ upřesnil MUDr. Vlachovský a dodal, že flebedém je většinou měkký a je možné do něj vytlačit důlek, který rychle mizí.
Chirurgická a konzervativní léčba ruku v ruce
Jak MUDr. Vlachovský dále zdůraznil, terapie žilních otoků dolních končetin musí být celoživotní a komplexní, přičemž se skládá ze tří hlavních pilířů – režimových opatření, konzervativní léčby a chirurgické intervence. Co se týká chirurgické léčby, s níž není dobré vyčkávat na ústup edému a která je indikována při průkazu místa insuficience povrchových žil, k dispozici jsou jak klasické metody strippingu a crossektomie, tak metody miniinvazivní endovenózní. Jedná se např. o laserovou nebo radiofrekvenční ablaci, mechanicko‑chemickou ablaci či o použití biologického lepidla nebo přehřáté páry. „Bohužel se nedá říci, že bychom všechny nemocné s žilním otokem indikovali k méně invazivním výkonům, které jsou zatíženy nižším rizikem nežádoucích účinků, a stále u nás prozatím převažuje klasická chirurgie. Dlouhodobé výsledky mezi oběma přístupy by měly být stejné, nicméně výhodou ablačních technik je především podstatně kratší doba rekonvalescence, méně častý výskyt pooperačních hematomů či bolestivosti a také možnost provést tyto zákroky ve velmi jemné analgosedaci, případně v lokální anestezii,“ zdůraznil s tím, že by endovenózní metody měly být především u pacientů s otoky prioritizovány.
Z hlediska konzervativní léčby je třeba zaměřit se na režimová opatření, zejména elevaci končetin, dále na zevní elastickou kompresi (stupňovitý charakter svěru, správná indikace typu kompresivních pomůcek i jednotlivých kompresivních tříd) a na preskripci venofarmak, která upravují žilní tonus a patologicky zvýšenou kapilární permeabilitu. „Chirurgicky stručně a jednoduše řečeno, mají venofarmaka účinek venotonický, antiedematózní, protizánětlivý, kapilarotonický a lymfotropní, to znamená, že působí na několika úrovních. Používat bychom přitom měli farmaka s nejvyšším stupněm doporučení, jako je například přípravek MPFF, který má komplexní a silný účinek na mnoho symptomů a projevů CVD včetně otoku,“ konstatoval MUDr. Vlachovský.2
Podávání MPFF redukuje otok a zmírňuje symptomy
V poslední části svého vystoupení se pak podrobněji věnoval evidence‑based datům o použití MPFF v terapii žilního edému. Zmínil se mj. o metaanalýze randomizovaných klinických studií (Allaert et al., International Angiology 2012), jejímž cílem bylo porovnat zmenšení otoku kotníku při podávání MPFF ve srovnání s ostatními venoaktivními látkami nebo s placebem u více než tisíce pacientů. Jednoznačně se ukázalo, že MPFF má nejvyšší účinnost na zmírnění otoku (průměrná redukce obvodu kotníku o 8 mm) při srovnatelné toleranci léčby, přičemž oproti ostatním přípravkům byly výsledky statisticky signifikantní (p < 0,0001).
Recentně pak byla v roce 2020 v časopise Phlebolymphology publikována multicentrická observační studie Bogacheva et al.,3 která se změřila na posouzení účinnosti konzervativní terapie MPFF u jedinců s chronickým žilním edémem vyvolaným primárními formami CVD v reálné klinické praxi. Hodnoceny byly objektivní i subjektivní parametry včetně kvality života u 708 zařazených pacientů s CVD třídy C3 podle klasifikace CEAP, kteří byli sledováni po dobu cca 3 měsíců. „Autoři zjistili, že podávání MPFF – ať už samostatně, nebo v kombinaci s kompresivní či chirurgickou léčbou – vedlo k významné redukci tíže edému a ke zmenšení objemu kotníku, které odpovídalo sklenici vody o objemu 19–29 cl. To je v průběhu čtvrt roku poměrně výrazné množství tekutiny,“ komentoval výsledky MUDr. Vlachovský s tím, že terapie MPFF rovněž zmírnila hlavní příznaky CVD, jako jsou pocit těžkých nohou, bolest a pocit otoku, a zlepšila kvalitu života nemocných měřenou pomocí celkového skóre indexu CIVIQ‑14. „Ověřená venofarmaka s největší silou důkazů by se tedy měla stát vedle komprese základem konzervativní léčby a měla by být podávána celoživotně,“ dodal.2,4
Co říkají nová tuzemská doporučení pro praktiky?4
Avizované nejnovější vydání doporučeného diagnostického a terapeutického postupu pro CVD z roku 2021 pak v závěrečném vystoupení představila MUDr. Jana Vojtíšková, předsedkyně revizní komise SVL ČLS JEP. Do novelizovaného dokumentu určeného pro praktické lékaře, který vychází znovu po pěti letech, byly taktéž zapracovány informace z mezinárodních guidelines z roku 2018 a 2020, na nichž se podílely European Venous Forum, International Union of Angiology, Cardiovascular Disease and Educational Research Trust a Union Internationale de Phlébologie.
Role duplexní sonografie
Jednou z novinek, které se v doporučení SVL ČLS JEP objevily, je využití duplexní ultrasonografie pro diagnostiku CVD. Její hlavní role spočívá v určení průchodnosti žilního řečiště, zpřesnění anatomických poměrů (zdvojené žíly, jiné anomálie) a určení lokalizace i velikosti žilního refluxu. „Důležité je uvědomit si, že praktik by měl indikovat podrobné ultrazvukové vyšetření hlavně v případě diskrepance mezi malým klinickým nálezem a výraznými symptomy. Opakovat vyšetření je pak vhodné při recidivě nebo výrazném zhoršení symptomů,“ vysvětlila MUDr. Vojtíšková a dodala, že ultrasonografie je také základem pro optimální chirurgický výsledek.
Vyšetření periferních tepen
Další aktualizace se týká vyšetření periferních tepen, které je zásadní obzvlášť v přítomnosti vředů – ať už aktivních, či zhojených –, a to palpací nebo měřením kotníkových indexů (patologická hodnota ABI < 0,9) k vyloučení podílu ischemické složky. Účelné je provést i orientační posouzení přítomnosti neuropatie.
Farmakoterapie
„Je zřejmé, že právě konzervativní léčba CVD je doménou praktiků. Z hlediska režimových opatření je to s českými pacienty, kteří neradi mění své zaběhnuté zvyky, obvykle složité – obzvláště v době současné pandemie. Obdobně je tomu i u kompresivní terapie, ačkoli pod vlivem intenzivních edukačních projektů se situace s použitím kompresivních pomůcek zlepšuje. Naší hlavní léčebnou možností tak zůstává farmakologická léčba, v níž jsme se za posledních deset let hodně posunuli a kterou aplikujeme poměrně úspěšně,“ konstatovala MUDr. Vojtíšková.
S odkazem na doporučený postup pak dodala, že nově je indikace venofarmak racionální už ve fázi symptomů žilního původu, nikoli pouze při objektivních známkách žilního postižení, jako jsou edémy, kožní změny či ulcerace, a to v komplexu s dalšími postupy. „Víme totiž, že venofarmaka mají klinický přínos ve všech stadiích CVD, i perioperačně, přičemž v časných fázích mohou oddálit progresi změn. Jejich podávání může být někdy terapeutickým testem – především tehdy, když jsou potíže pacienta nejednoznačně kauzální k chronickému žilnímu onemocnění,“ uvedla s tím, že za jasnou chybu lze považovat nepodání venofarmak ve vymezených případech, současně je však v odstupu několika týdnů nutné vyhodnotit efekt léčby a podle toho zvážit další preskripci. U nemocných s potrombotickým syndromem může být zejména s ohledem na prevenci recidivy žilní trombózy nezbytnou součástí péče prolongovaná antikoagulační terapie perorálními antikoagulancii, ev. sulodexidem nebo kyselinou acetylsalicylovou.
MUDr. Vojtíšková rovněž zdůraznila, že je klíčové přednostně používat venofarmaka, která mají pozitivní důkazy o účinnosti, splňující zásady evidence‑based medicine, jež u řady tradičních léků chybějí. Nejvíce studií, jež prověřily příznivý efekt, bylo provedeno s MPFF. Zmíněná mezinárodní doporučení z roku 2018 a jejich dodatek z roku 2020 uvádějí, že MPFF stojí nejvýše průkazem pozitivního ovlivnění žilní bolesti, pocitu tíhy a otoku, funkčního diskomfortu, kožních změn a zlepšením kvality života (tab. 2, tab. 3).2 „S MPFF pracujeme již dlouho a ze své vlastní praxe musím říci, že s ním mám dobrou zkušenost. Pacienti ho zkrátka chtějí,“ podotkla.
Péče o kůži a léčba ulcerací
Inovací rovněž prošla část doporučení zaměřená na péči o kůži, neboť kvalita pokožky je u žilní nedostatečnosti snížená. Proto je nutno dbát na její hydrataci a bránit vzniku poškození, jako jsou defekty, ragády, ekzémové projevy apod. „Doporučeno je každodenní ošetření postižené kůže emoliencii, která napomáhají udržet nebo obnovit správnou funkci epidermální bariéry, promašťují, hydratují a zvláčňují pokožku,“ uvedla MUDr. Vojtíšková a zdůraznila, že nejsložitější je léčba ulcerací. Jejich zevní terapie se skládá ze tří kroků – debridementu (mechanické odstranění nekróz a vyčištění rány), vytvoření adekvátně vlhkého prostředí rány a z jednoduché aplikace a snímatelnosti obvazů. V této souvislosti přednášející mj. poznamenala, že aktuálně používané prostředky pro vlhké hojení splňují všechna důležitá kritéria, přičemž zásadní je správný výběr materiálů a jejich velikosti podle vlastností a funkce. Celková terapie ulcerací pak spočívá v podávání léčivých přípravků. Při hojení bércových vředů jsou kromě venofarmaka MPFF doporučovány s nejvyšší úrovní důkazů i látky z jiných lékových skupin s prokázanou účinností, jako jsou sulodexid nebo pentoxifylin.2 „Klíčové je, že nemocný s vředem, zejména měsíce se nehojícím, by měl být vždy v péči dermatologa nebo jiného specialisty na hojení ran, který by měl spolu s angiologem hledat možnost radikálního řešení k eliminaci žilní hypertenze,“ dodala MUDr. Vojtíšková.
Mezioborová spolupráce
Právě multidisciplinární spolupráci je v doporučeném postupu věnována samostatná kapitola, ve které je mj. uvedeno, že většinu pacientů s CVD dispenzarizuje praktický lékař. Vyšetření specialistou je nicméně indikováno již od fáze významných varixů (třída C2), intermitentního nebo stálého edému (třída C3) a rozhodně od stadia vyvinutých kožních změn (třída C4). Vhodné je taktéž u nejasných potíží s minimálním nálezem (třída C0 nebo C1) k určení etiologie. „K cévnímu specialistovi, který provede podrobné sonografické žilní mapování, bychom pacienta měli odeslat i tehdy, pokud není nasazená konzervativní léčba dostatečně účinná nebo si nemocný přeje radikální terapii,“ komentovala MUDr. Vojtíšková. Úplné znění doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu chronických žilních onemocnění je uvedeno na stránkách SVL ČLS JEP www.svl.cz.
Od výzkumu po edukaci pacientů
Účastníci virtuálního setkání měli také možnost seznámit se s rozmanitou škálou projektů pro odbornou i laickou veřejnost, jež podporuje společnost Servier a které během své přednášky v krátkosti představila doc. Debora Karetová.
Několik prací je věnováno objasnění patofyziologie chronických žilních onemocnění (CVD) či hemoroidálního onemocnění, ať už jde o cyklus chronického žilního zánětu (Labropoulos et al., Advances in Therapy 2019), účinek zánětu na žilní chlopně (Tiwary et al., Phlebology 2020), přechodný a trvalý žilní reflux (Tsoukanov et al., Phlebolymphology 2015; Labropoulos et al., Medicographia 2016), nebo o působení CVD na mikrocirkulaci (Barros et al., International Angiology 2019; De Souza et al., Medicographia 2016). Velká část projektů je dále zaměřena na epidemiologii CVD. Zásadní byl např. Vein Consult program 2009–2011, mezinárodní prospektivní studie, jejímž cílem bylo shromáždit globální epidemiologická data o symptomech a známkách těchto onemocnění, posoudit jejich dopad na každodenní činnosti pacientů a identifikovat používané léčebné postupy. V návaznosti na ni proběhl v ČR v roce 2011 průzkum mezi praktickými lékaři (Czech Vein program)5 a v roce 2019 pak další průzkum mezi angiology, dermatology a flebology (CVD control), který zmapoval výskyt nejčastějších rizikových faktorů, příznaků a projevů CVD.6
„Společnost Servier je rovněž partnerem grantů a programů podporujících výzkumníky. Jedním z nich je Přerovského cena České angiologické společnosti ČLS JEP pro autora nejlepší práce s problematikou žilních onemocnění, z těch mezinárodních je to třeba UIP Research Fellowship, který uděluje International Union of Phlebology,“ konstatovala doc. Karetová a dodala, že mnoho dalších informací z oblasti flebologie a lymfologie se nachází na portále www.phlebolymphology.org. Zde je mj. dostupný přehled mezinárodních kongresů s žilní tematikou, randomizovaných kontrolovaných studií k operační léčbě křečových žil nebo publikací o recidivách varixů a taktéž volně ke stažení časopis Phlebolymphology. Co se týká vzdělávacích projektů pro tuzemské zdravotníky, za zmínku stojí e‑learningový akreditovaný kurz Žilní akademie, kurz Hemoroidální onemocnění v ordinaci praktického lékaře (dostupný na www.euni.cz) nebo screeningový edukační projekt zacílený na záchyt nových pacientů s CVD a zastavení progrese onemocnění.
Pro laickou veřejnost jsou pak k dispozici různé edukační letáky, plakáty či videa, webové stránky (www.zilniporadna.cz, www.konectabu.cz), mobilní aplikace nebo osvětové akce. „Je tedy zřejmé, že než jakýkoli lék spatří světlo světa, vyžaduje to velké úsilí výzkumné i registrační – a pak je skvělé, když se farmaceutická společnost nadále stará o komunitu pacientů i lékařů,“ komentovala doc. Karetová.
LITERATURA
Patient Pathway 2018 – Harris Interactive Česká republika.
Nicolaides AN. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2018;37(3):181–254.
Bogachev V. Effectivness of MPFF-based conservative treatment in chronic venous edema. Phlebolymphology 2020;27(3):70–80.
Karetová D. et al. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2021. SVL ČLS JEP.
Vojtíšková J. Czech Vein Program. Praktická flebologie. 2012;21:8–13.
Zimolová P. Aktuální stav manifestace, diagnostiky a léčby chronického žilního onemocnění u pacientů léčených specialisty v ČR. Practicus 2020;2:18–21.
Zdroj: MT