Novinky z ESC 2025

Na přelomu srpna a září se tradičně uskutečnil výroční kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC), tentokrát ve španělské metropoli Madridu. Kongres ESC patří každoročně k vůbec největším setkáním odborníků v medicíně na celém světě a účast na něm má rostoucí tendenci – letos se odhaduje na více než 33 000 delegátů. Není divu, protože na kongresu bývají poprvé představeny výsledky recentních klinických studií, tzv. hot‑lines, kterých bylo letos na 190, a nové doporučené postupy. Přednášky, diskuse a workshopy navíc pokrývají nejširší spektrum specializací v kardiologii. Kongres ESC je tak právem považován za největší kardiologickou událost roku. Přinášíme výběr z lékových studií.

DIGIT‑HF: Může digitoxin zlepšit výsledky u srdečního selhání?

Prof. U. Bavendiek (Hannover Medical School, Hannover, Německo) představil výsledky studie DIGIT‑HF. „Důkazy o příznivých účincích srdečních glykosidů u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí pocházejí hlavně z jediné randomizované studie, studie DIG, publikované v roce 1997,“ vysvětlil. Digoxin měl celkově neutrální účinek na primární endpoint mortality, nižší sérové koncentrace digoxinu však zdánlivě souvisely se zlepšením, zatímco vyšší koncentrace digoxinu zhoršovaly prognózu. Je pozoruhodné, že hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání (HF), předem stanovený sekundární endpoint, se s digoxinem snížily a největší přínosy byly zaznamenány u pacientů s výraznými symptomy HF a výrazně sníženou ejekční frakcí (EF). Byla proto navržena studie DIGIT‑HF s digitoxinem, který má stabilní koncentrace v krvi i u pacientů s renální dysfunkcí. Zahrnuti byli pacienti s HF a výraznými symptomy tohoto onemocnění. Pacienti v NYHA třídě II a EF ≤ 30 % nebo NYHA třídě III–IV a EF ≤ 40 % byli randomizováni k digitoxinu nebo placebu nad rámec standardní péče. Pacienti ve skupině s digitoxinem nejprve dostávali 0,07 mg jednou denně s dvojitě zaslepenou úpravou dávky na 0,05 mg nebo 0,1 mg jednou denně po šesti týdnech, aby bylo dosaženo cílové koncentrace digitoxinu 8–18 ng/ml. Primárním výsledkem byla kombinace úmrtí z jakékoli příčiny a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání (podle toho, co nastalo dříve), analyzovaná podle principu intention‑to‑treat (ITT). Celkem 1 212 pacientů v populaci ITT mělo průměrný věk 66 let, z toho 20 procent tvořily ženy. Současná terapie srdečního selhání byla v celé populaci dobře implementována. Ukázalo se, že během mediánu sledování 36 měsíců byl primární výsledek významně nižší u digitoxinu ve srovnání s placebem – primární výsledek se vyskytl u 39,5 procenta pacientů ve skupině s digitoxinem a u 44,1 procenta ve skupině s placebem (poměr rizik [HR] 0,82; 95% CI 0,69–0,98; p = 0,03). Výsledky se jevily jako pozitivní ve všech předem stanovených podskupinách. Prof. Bavendiek uzavřel: „Byli jsme schopni prokázat, že pomocí jednoduchého protokolu titrace dávky digitoxin významně snížil úmrtnost ze všech příčin a hospitalizace pro zhoršení srdečního selhání u pacientů s dobře zavedenou terapií srdečního selhání, a to i přes nižší než očekávaný počet zařazených pacientů. Na základě našich zjištění představuje digitoxin další možnost pro pacienty se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí, zejména pokud nemohou tolerovat současné doporučené terapie.“

DAPA ACT HF‑TIMI 68: Dapagliflozin zahájený při hospitalizaci pro srdeční selhání

Zahájení a optimalizace léčby srdečního selhání (HF) během hospitalizace může zlepšit výsledky pacientů, existuje však pouze omezené množství údajů o zahájení léčby inhibitory SGLT‑2 (glifloziny) v nemocnici. Dr. D. Berg (Brigham and Women’s Hospital, Boston, USA) představil na kongresu ESC 2025 výsledky dvojitě zaslepené mezinárodní studie DAPA ACT HF‑TIMI 68, která testovala hypotézu, že zahájení léčby dapagliflozinem v nemocnici může ve srovnání s placebem zlepšit výsledky u pacientů hospitalizovaných pro HF. Vhodní pacienti byli hospitalizováni s primární diagnózou HF, včetně příznaků a symptomů hypervolémie a se zvýšenými hodnotami natriuretického peptidu. Pacienti byli randomizováni do skupiny s dapagliflozinem 10 mg nebo placebem nejméně 24 hodin a nejpozději 14 dní po přijetí a co nejdříve po stabilizaci. Celkem bylo randomizováno 2 401 pacientů a medián doby od přijetí do nemocnice do randomizace byl 3,6 dne. Primární výsledek KV úmrtí nebo zhoršení HF po dvou měsících se vyskytl u 10,9 procenta pacientů s dapagliflozinem a u 12,7 procenta pacientů s placebem (poměr rizik [HR] 0,86; 95% CI 0,68–1,08; p = 0,20). Kardiovaskulární úmrtí se vyskytlo u 2,5 procenta pacientů s dapagliflozinem a u 3,1 procenta pacientů s placebem (HR 0,78; 95% CI 0,48–1,27), zatímco ke zhoršení srdečního selhání došlo u 9,4 procenta pacientů užívajících dapagliflozin a u 10,3 procenta pacientů užívajících placebo (HR 0,91; 95% CI 0,71–1,18). Celková mortalita se vyskytla u 3,0 procenta pacientů s dapagliflozinem a u 4,5 procenta pacientů s placebem (HR 0,66; 95% CI 0,43–1,00). Míra symptomatické hypotenze byla 3,6 procenta a 2,2 procenta a míra zhoršení funkce ledvin byla 5,9 procenta a 4,7 procenta u dapagliflozinu a placeba. Byla též provedena předem stanovená metaanalýza studie DAPA ACT HF‑TIMI 68 a studie EMPULSE s empagliflozinem a studie SOLOIST‑WHF se sotagliflozinem, která hodnotila zahájení léčby v nemocnici u 3 527 pacientů hospitalizovaných pro srdeční selhání. Inhibitory SGLT‑2 snížily časné riziko KV mortality nebo zhoršení HF (HR 0,71; 95% CI 0,54–0,93; p = 0,012) a mortality z jakékoli příčiny (HR 0,57; 95% CI 0,41–0,80; p = 0,001). Dr. Berg dospěl k závěru, že zahájení léčby dapagliflozinem v nemocnici významně nesnížilo riziko KV mortality nebo zhoršení HF během prvních dvou měsíců ve studii DAPA ACT HF‑TIMI 68. Celkové údaje však naznačují, že zahájení léčby inhibitorem SGLT‑2 v nemocnici snižuje časné riziko KV mortality nebo zhoršení HF a celkové mortality.

BETAMI‑DANBLOCK: Betablokátory po infarktu myokardu u pacientů s EF ≥ 40 %

Dvě randomizované studie s téměř identickým designem – norská studie BETAMI a dánská studie DANBLOCK – byly spojeny, aby se posoudily účinky léčby betablokátory na kardiovaskulární výsledky u pacientů po infarktu myokardu (IM), kteří měli EF levé komory ≥ 40 % a žádné klinické srdeční selhání (HF). Výsledky představil prof. D. Atar (Oslo University Hospital Ullevaal, Norsko). Analýza zahrnovala 5 574 účastníků randomizovaných do skupiny s dlouhodobou terapií betablokátory nebo bez betablokátorů. Průměrný věk byl 63 let, 20,8 procenta tvořily ženy a 8,4 procenta užívalo betablokátory před zařazením do studie. Primární endpoint byl složen z celkové mortality, nového IM, neplánované koronární revaskularizace, ischemické cévní mozkové příhody, HF nebo maligních komorových arytmií. Po mediánu sledování 3,5 roku byla incidence primárního cíle významně nižší ve skupině s betablokátory než ve skupině bez betablokátorů (14,2 % vs. 16,3 %; hazard ratio [HR] 0,85; 95% CI 0,75–0,98; p = 0,027). Ačkoli studie neměla dostatečnou sílu, aby se zabývala podskupinou pacientů s mírně sníženou EF (40–49 %), HR pro primární endpoint byl 0,82 (95% CI 0,65–1,02) u 854 pacientů. Celková mortalita se vyskytla u 4,2 procenta pacientů léčených betablokátory a u 4,4 procenta pacientů neléčených betablokátory (HR 0,94; 95% CI 0,73–1,21), zatímco nový infarkt myokardu se vyskytl u 5,0 procenta pacientů léčených betablokátory a u 6,7 procenta pacientů neléčených betablokátory (HR 0,73; 95% CI 0,59–0,92). Mortalita ze všech příčin, IM, HF nebo maligní komorová arytmie do 30 dnů se vyskytla u 0,8 procenta pacientů ve skupině s betablokátory a u 1,1 procenta ve skupině bez betablokátorů. Prof. E. Prescottová (Kodaňská univerzitní nemocnice, Bispebjerg, a Frederiksberg, Kodaň, Dánsko) shrnula výsledky takto: „Dlouhodobá léčba betablokátory snížila kombinovaný výskyt úmrtí z jakékoli příčiny a závažných kardiovaskulárních příhod u této populace pacientů, přičemž došlo k výraznému poklesu nových případů infarktu myokardu. Naše výsledky naznačují, že i přes pokroky v současné léčbě akutních stavů zůstávají příznivé účinky léčby betablokátory klinicky relevantní, a to i u pacientů bez snížené ejekční frakce nebo srdečního selhání.“

VICTOR: vericiguat u pacientů bez nedávného zhoršení a v širokém spektru HFrEF

Vzhledem k pozitivním výsledkům studie VICTORIA (Armstrong PW et al., N Engl J Med. 2020) u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) a nedávným zhoršením stavu byla nová studie VICTOR navržena tak, aby hodnotila vericiguat u pacientů s HFrEF bez nedávného zhoršení stavu, kteří dostávali modernější základní léčbu. Prof. F. Zannad (Université de Lorraine, Vandoeuvre‑Les‑Nancy, Francie) uvedl, že do této dvojitě zaslepené studie fáze III byli zařazeni pacienti z více než 40 zemí, kteří měli EF ≤ 40 %, příznaky NYHA třídy II–IV při léčbě podle doporučených postupů a v posledních šesti měsících nebyli hospitalizováni pro srdeční selhání ani v posledních třech měsících neužívali ambulantně intravenózní diuretika. Koncentrace NT‑proBNP musely být 600–6 000 pg/ml u pacientů se sinusovým rytmem a 900–6 000 pg/ml u pacientů s fibrilací síní. Účastníci byli randomizováni do skupiny s vericiguatem (počáteční dávka 2,5 mg titrovaná na cílovou dávku 10 mg) nebo do skupiny s odpovídajícím placebem. Průměrný věk 6 105 randomizovaných pacientů byl 67 let, 23,6 procenta tvořily ženy a téměř polovina (47,5 %) nebyla v minulosti hospitalizována pro HF. Během mediánu sledování 18,5 měsíce došlo k primárnímu výsledku – kardiovaskulárnímu úmrtí nebo hospitalizaci pro srdeční selhání – u 18,0 procenta pacientů s vericiguatem a u 19,1 procenta pacientů s placebem (poměr rizik [HR] 0,93; 95% CI 0,83–1,04; p = 0,22). Kardiovaskulární úmrtí se vyskytlo u 9,6 procenta pacientů užívajících vericiguat a u 11,3 procenta pacientů užívajících placebo (HR 0,83; 95% CI 0,71–0,97), zatímco hospitalizace pro HF se vyskytla u 11,4 a 11,9 procenta pacientů (HR 0,95; 95% CI 0,82–1,10). Úmrtí z jakékoli příčiny se vyskytlo u 12,3 procenta pacientů užívajících vericiguat a u 14,4 procenta pacientů užívajících placebo (HR 0,84; 95% CI 0,74–0,97). Lze shrnout, že ačkoli vericiguat nezlepšil primární kompozitní endpoint, u pacientů léčených vericiguatem došlo k menšímu počtu KV úmrtí, což se promítlo do menšího počtu úmrtí z jakékoli příčiny. Riziko hospitalizace pro HF se nesnížilo, což může být alespoň částečně způsobeno častým používáním současných terapií srdečního selhání a nízkým podílem nedávných hospitalizací.

Prof. J. Butler (Baylor Scott and White Research Institute, Dallas, USA) poté představil předem stanovenou analýzu údajů o pacientech z klinických studií VICTORIA a VICTOR. Ukázalo se, že u 11 155 pacientů vericiguat významně snížil KV mortalitu nebo hospitalizaci pro HF ve srovnání s placebem (HR 0,91; 95% CI 0,85–0,98; p = 0,009). Podobné snížení bylo pozorováno u KV mortality (HR 0,89; 95% CI 0,80–0,98; p = 0,020) a hospitalizace pro HF (HR 0,92; 95% CI 0,84–1,00; p = 0,043). Vericiguat byl také spojen se signifikantním snížením celkové mortality (HR 0,90; 95% CI 0,82–0,99; p = 0,025). Účinky vericiguatu na primární endpoint byly nejvýraznější u 88,7 procenta účastníků s výchozí hodnotou NT‑proBNP ≤ 6 000 pg/ml (HR 0,86; 95% CI 0,79–0,84; p = 0,012). Souhrnné důkazy ze studií VICTOR a VICTORIA tedy potvrzují, že vericiguat zlepšil výsledky, včetně mortality, u širokého spektra dobře léčených pacientů s HFrEF, přičemž nejvýraznější přínos byl pozorován u pacientů s NT‑proBNP ≤ 6 000 pg/ml. Díky podávání jednou denně a příznivému bezpečnostnímu profilu může vericiguat představovat cennou možnost pro pacienty s HFrEF v celé škále závažnosti onemocnění.