Novinky z kongresu ADA

Čím nižší glykémie se daří dlouhodobě docílit, tím víc se prognóza diabetiků blíží běžné populaci. U diabetiků prvního typu (T1DM) se s pomocí moderních technologií už často daří držet čas v cílovém rozmezí (TIR) nad 80, nebo dokonce 90 procent a lze očekávat, že u takto léčených nemocných se nevyvinou ve zvýšené míře mikro‑ nebo makrovaskulární komplikace. Novinkám z letošního kongresu ADA se věnoval MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP: „Posun v paradigmatu péče o nemocné s T1DM umožnil příchod glukózových senzorů s kontinuální monitorací glykémie (CGM), které se už stávají standardem. Na trhu jsou samozřejmě i další inovace, které se do budoucna jeví velmi slibně, v tuto chvíli by ale mělo být prioritou vybavit dostatečně kvalitním senzorem CGM naprostou většinu pacientů s T1DM a i vybrané pacienty s diabetem druhého typu (T2DM).“

T1DM je chronické onemocnění s velmi výrazným vlivem na kvalitu života. Jeho léčba je náročná a nákladná, a tak samozřejmě existuje snaha zabránit vůbec jeho rozvoji. Ten probíhá progresivně od nejprve normální glykémie, při které již ale lze detekovat alespoň dvě různé autoprotilátky (1. stadium), přes porušenou glukózovou toleranci (2. stadium) až k manifestnímu onemocnění (3. stadium). V rámci prevence T1DM jsou zatím největší naděje upínány k imunomodulační léčbě, především monoklonální protilátce proti CD3 teplizumabu. Její podávání nemocným ve 2. stadiu rozvoje T1DM vedlo podle studie z roku 2019 uveřejněné v New England Journal of Medicine k mediánu opoždění nástupu vlastního onemocnění o dva roky. Teplizumab byl americkou FDA schválen koncem loňského roku. „Právě imunomodulační léčba v prevenci T1DM byla živě diskutována na letošním ADA. Ačkoli teplizumab nástup T1DM jen oddaluje, získaný čas je velmi důležitý. Pomáhá pacientům a jejich blízkým se s diagnózou smířit a připravit se na ni, zároveň se prodlužuje čas bez obtěžujících a náročných a finančně nákladných opatření. U některých pacientů může být oddálení skutečně výrazné a podstatně delší. Výzvou ale je vytipovat indikované pacienty v populaci. Jen menší část T1DM je familiární, příbuzného s onemocněním nemá asi 90 procent postižených. Nastavení vhodného screeningového programu je zatím předmětem odborné debaty. Záchyt by mohl být možný například přes mírně stoupající koncentraci glykovaného hemoglobinu (HbA1c), která ještě nemusí být patologická, už ale může indikovat rozvíjející se chorobu,“ popsal.

Transplantace ostrůvků, nebo umělá slinivka?

Druhé sdělení z ADA, které MUDr. Šoupala zaujalo, bylo srovnání transplantace Langerhansových ostrůvků s použitím systémů AID (Automated Insulin Delivery, lidově „umělé slinivky“) od předního amerického diabetologa Michaela Rickelse, MD. Přímá komparace na základě randomizované klinické studie bohužel není dostupná. Pacienti po transplantaci ostrůvků dosáhli na základě dvouleté studie autorů Hering et al. z roku 2016 z časopisu Diabetes Care velmi uspokojivé koncentrace HbA1c 5,6 %. Jednalo se přitom o značně rizikovou populaci s častou anamnézou závažných hypoglykémií. Redukce HbA1c u pacientů na AID byla sice nižší, pro srovnání byl ale uveden starší systém Medtronic 670G. Nemocní s tímto systémem dosahovali podle práce autorů Bergenstal a kol. z roku 2016 z JAMA po třech měsících používání HbA1c 6,7 %. „FDA překvapivě systém Medtronic 670G schválila na základě jen takto krátkého sledování, jednalo se o první prototyp hybridního uzavřeného okruhu na trhu. V USA je tak tento systém velmi rozšířený. Do ČR se ale ani nedostal, protože nebyl dokonalý, a než k nám stihl doputovat, tak se objevily výkonnější možnosti. Lze tak očekávat, že s jinými systémy AID a delším sledováním se může účinnost a bezpečnost systémů AID výsledkům transplantace více přiblížit. Transplantace Langerhansových ostrůvků sice pravděpodobně lépe snižuje glykemickou variabilitu, pacienti častěji dosahují nulové míry hypoglykémií a až k normálním hodnotám po ní stoupá koncentrace glukagonu, její použití má ale zásadní nevýhodu, a tou je nutnost imunosuprese se všemi infekčními a neoplastickými riziky z toho vyplývajícími. Kromě toho jsou imunosupresiva zatěžující pro ledviny, ve výše zmíněné práci došlo během tří let k mediánu snížení eGFR o 20 procent,“ komentoval a pokračoval: „AID sice nesnižovaly nulovou míru hypoglykémií, i s nimi se ale počet hypoglykemických epizod redukoval. Zároveň i s AID se obnovovala schopnost pacientů hypoglykémie rozpoznat.

Transplantace tak sice vykazovala mírně lepší výsledky účinnosti, zda tato odchylka ale stojí za nutnost imunosuprese, je třeba rozhodnout individualizovaně. Navíc lze předpokládat, že s rozvojem kvalitnějších systémů AID se bude rozdíl dále stírat. K inovacím nicméně dochází i v případě transplantací – široce se hovoří o možnosti použití autologních kmenových buněk (nyní se používají buňky zemřelých dárců). Taková metoda by mohla nutnost imunosupresivní léčby obejít, v současné době je ale v ryze experimentální fázi. Neúspěchem zatím skončily také různé snahy se imunosupresi vyhnout pomocí různých pro hormony prostupných umělých kompartmentů, které by transplantované buňky odstínily od vlastního imunitního systému pacienta.“

MUDr. Šoupal se zamyslel především nad výhledem do budnoucna: „Ačkoli má transplantace Langerhansových ostrůvků některé nesporné výhody, jedná se o metodu, která byla testována na relativně malém počtu nemocných. Dokud bude nutné podávání imunosupresivní léčby, tak se bude jednat spíše o variantu pro pečlivě vybrané dospělé pacienty. Použití kmenových buněk je sice velikým příslibem, v tuto chvíli ale přetrvává mnoho nezodpovězených otázek. Naopak s AID jsou k dispozici bohaté zkušenosti z reálné praxe od všech věkových skupin a jejich zavedení do běžné péče je velkým úspěchem světové diabetologie. Systémy zvyšují kvalitu života nemocných, vedou ke kompenzaci s minimálním rizikem rozvoje diabetických komplikací a jsou zatíženy nízkým rizikem závažné hypoglykémie. Také v případě AID dochází k dalším inovacím a reálně lze během příští dekády očekávat plně uzavřený okruh, což eliminuje počítání sacharidů a zadávání jídel.“

Inzulinová pumpa a adekvátní monitorace glykémie

Léčba pomocí inzulinových pump může být plně úspěšná jen s adekvátní monitorací. Situace je podle MUDr. Šoupala v tomto smyslu nedostatečná, asi 45 procent českých pacientů s T1DM stále stanovuje svou glykémii několikrát denně pomocí osobního glukometru, řada z nich je i tak vybavena inzulinovou pumpou. Tím je ale potenciál pump zcela nevyužit a zároveň se zvyšuje riziko podání vyšší než žádoucí dávky inzulinu s následným rozvojem nebezpečné hypoglykémie. „Prvním krokem ke změně je vybavit opravdu všechny indikované nemocné kvalitními glukózovými senzory a také jim nabídnout jejich spojení s inzulinovou pumpou v systému AID. Tomu nahrává i fakt, že v současnosti vstupuje na český trh druhá vylepšená generace systému CGM FreeStyle Libre 2, která disponuje volitelnými alarmy a ukládá aktuální hodnoty glukózy každou minutu. Vlastní zařízení ukládá data až za osm hodin, v aplikaci jsou dostupná volně do minulosti a senzor funguje až 14 dní. Zařízení FreeStyle Libre první generace již není dostupné na trhu a již lze vystavovat poukazy na zařízení nová, která první generaci zcela nahradí,“ komentoval.

Senzory FreeStyle Libre 2 s volitelnými alarmy jsou propojeny s mobilní aplikací FreeStyle LibreLink pro kompatibilní chytré telefony, používat je lze i s modrou čtečkou FreeStyle Libre 2. Pokud se senzor aktivuje mobilní aplikací, čtečku již nelze použít, a naopak pokud se aktivuje senzor čtečkou, alarmy budou vysílány do čtečky a mobilní aplikace půjde použít pouze pro skenování. Senzory FreeStyle Libre 2 jsou zpětně použitelné i s černými čtečkami první generace FreeStyle Libre, ovšem bez možnosti volitelných alarmů. Pokud ale pacient využívá starší čtečku méně než čtyři roky, bude mu bezplatně vyměněna výrobcem, nemocný proto musí zavolat na informační linku firmy Abbott. Během léta proběhne také upgrade aplikace LibreLink, který umožní kontinuální streaming glykémie (rtCGM). Pro uživatele to znamená automatické zobrazení alarmů a naměřené glykémie v aplikaci a zobrazení naměřené glykémie po naskenování v aplikaci, automatické sdílení zpráv v systému LibreView a automatické sdílení neměřených hodnot glykémie a alarmů v aplikaci LibreLinkUp. Noví uživatelé, kteří chtějí používat aplikaci FreeStyle LibreLink se streamováním, si musejí stáhnout aplikaci, spustit senzor pomocí aplikace a sledovat hodnoty na svém chytrém telefonu. Aktuální uživatelé aplikace musejí aktualizovat aplikaci a aktivovat nový senzor.

Do budoucna se očekává zavedení systému FreeStyle Libre třetí generace se skutečně kontinuálním měřením glykémie, který se již dostává na americký trh. Jeho použití bylo zatím na ADA diskutováno spíše ze zprostředkovaných zkušeností. Schválen bude v kombinaci s inzulinovou pumpou YpsoPump, jejíž aktualizace třetí generace je rovněž v procesu schvalování.