Novinky z kongresu - České společnosti pro léčbu rány Hojení ran na české a mezinárodní úrovni
Česká společnost pro léčbu rány (ČSLR) letos pořádala již XV. kongres s mezinárodní účastí na téma mezioborové spolupráce při léčbě ran a kožních defektů. Kongres se konal 26.–27. ledna 2017 ve velké aule Univerzity Pardubice ve spolupráci s Fakultou zdravotnických studií Univerzity Pardubice a s Pardubickou nemocnicí. V rámci kongresu zazněla řada zajímavých přednášek, které přispěly ke zvýšení znalostí účastníků kongresu z řad lékařů i nelékařských zdravotnických pracovníků (přes 950 účastníků). K výměně odborných zkušeností sloužily také workshopy, které jako každoročně byly zaměřeny na získání dovedností a zkušeností z klinické praxe.
ČSLR a mezinárodní organizace
Letošní ročník byl zaměřen právě na podporu vzdělávání zdravotnických pracovníků s ohledem na mezinárodní kontext a podporu spolupráce s Evropskou společností pro léčbu ran (European Wound Management Association – EWMA), v níž je ČSLR zapojena jako spolupracující organizace a zároveň má ve výboru této evropské společnosti dva zástupce (MUDr. Jana Stryju, Ph.D., a doc. PhDr. Andreu Pokornou, Ph.D.). ČSLR již dlouhodobě podporuje využívání a implementaci mezinárodních doporučení pro léčbu ran, která vznikají v rámci EWMA jako tzv. odborná stanoviska. Pravidelně jsou na kongresu a následně na stránkách ČSLR publikovány novinky o odborných stanoviscích a mnohé z nich jsou také přeloženy do českého jazyka (více viz www.cslr.cz). Aktuálně je plánován překlad dokumentu zaměřeného na problematiku léčby bércových vředů (Management of patients with venous leg ulcers: Challenges and current best practices) a na léčbu ran pomocí podtlaku (Negative pressure wound therapy – Overview, challenges, and perspectives). Oba dokumenty byly publikovány v roce 2016. Mezinárodní spolupráce se však neomezuje pouze na EWMA, ale navázány byly také úzké vztahy se zástupci Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů (EPUAP). Právě jeden z členů výboru EPUAP docent Paulo Alves z Portugalska představil v úvodním bloku přednášek nejvýznamnější informace z dalšího dokumentu, který vznikl ve spolupráci se Světovou unií společností pro hojení ran (World Union of Wound Healing Societies – WUWHS). Dokument s názvem Role krytí v prevenci dekubitů (Role of dressings in pressure ulcer prevention) obdrželi účastníci kongresu ČSLR v českém překladu, na němž se opět odborně podíleli členové výboru ČSLR.
Další zahraniční řečník MSc. Marc Collier z Velké Británie kromě informací o systému a obsahu vzdělávání v hojení ran ve Velké Británii zmínil aktivity EWMA zaměřené na sjednocení obsahu vzdělávání na mezinárodní úrovni. V této souvislosti vzniklo již v roce 2014 curriculum (http://ewma.org/what‑we‑do/ewma‑projects/we‑are‑currently‑working‑on/wound‑curriculum‑post‑graduate‑nurse‑education/), které by mělo určit základní rámec postgraduálního vzdělávání pro lékaře pečující o pacienty s nehojící se ránou. Členka výboru ČSLR doc. A. Pokorná byla jedním z tvůrců tohoto curricula, které bylo v dubnu 2015 schváleno Evropskou unií pro specializační vzdělávání lékařů (European Union of Medical Specialists – UEMS). UEMS je správní organizací pracující v rámci exekutivy EU, jejímž cílem je harmonizace a zkvalitňování odborné lékařské péče v zemích Evropské unie. Jde tedy o orgán se správní funkcí zakotvený v legislativě EU. V souladu se schváleným curriculem byl realizován první vzdělávací kurs pro lékaře organizovaný Evropskou akademií dermatologie a venerologie EADV (European Academy of Dermatology and Venereology) v říjnu 2015. Obdobné aktivity jsou aktuálně vyvíjeny při přípravě curricula pro všeobecné sestry. Souběžně probíhá také mezinárodní průzkum hodnotící obsah vzdělávání ve vztahu k péči o kůži a hojení ran na pregraduální úrovni vzdělávání všeobecných sester s názvem „Wound management curriculum for undergraduate nurse education“. Většina edukačních aktivit podporovaných EWMA, a samozřejmě i ČSLR jako spolupracující organizací, je zaštítěna edukační komisí (EWMA Education Committee), která také zorganizovala síť vzdělavatelů v oblasti hojení ran (EMWA Teacher Network). Díky zapojení ČSLR do aktivit EWMA je pro členy ČSLR možné stát se členem EWMA za zvýhodněný roční členský poplatek 10 eur a získat tak mnohé další výhody.
Za období posledních tří let, kdy byli členy výboru EWMA dva členové výboru ČSLR, bylo nejen zúročeno mnoho mezinárodních zkušeností, ale zástupci České republiky byli a nadále jsou zapojeni do několika mezinárodních projektů. Mimo výše uvedené projekty jednoznačně spojené s organizací a sjednocením vzdělávacích aktivit se účastnili také dalších odborně různě zaměřených projektů. MUDr. Jan Stryja, Ph.D., pracoval v uplynulém období ve výboru pro antimikrobiální terapii a jako spoluautor se podílel na vzniku dokumentu „Racionální antimikrobiální terapie v péči o ránu“ vydaného v Journal of Antimicrobial Chemotherapy. Je také editorem připravovaného dokumentu „Infekce v místě chirurgického výkonu“, který bude představen na konferenci EWMA v polském Krakově v roce 2018. Ve společném projektu EWMA a EPUAP zaměřeném na zviditelnění problematiky prevence dekubitálních lézí na evropské úrovni je zapojena doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D. (členka EWMA Education committee). Průběžné výsledky projektu budou opět prezentovány na konferenci EWMA v polském Krakově v roce 2018.
Výběr z novinek kongresu ČSLR
Kvalita sdělení přednesených na kongresu ČSLR, jak v lékařských, tak nelékařských sekcích, objektivně vzrůstá. Níže uvádíme pouze výběr z nejaktuálnější problematiky týkající se hojení chronických ran a jejich komplikací.
Antimikrobiální terapie
V jedné z přednášek věnovaných infekčním komplikacím RNDr. Čeřovský z Ústavu organické chemie a biochemie AV ČR představil antimikrobiální peptidy pocházející z žijících organismů, které se již podařilo extrahovat a synteticky vyrobit a které jsou schopny usmrcovat bakterie mnohem efektivněji než antibiotika, což potvrdila řada in vitro testů. Působí rychleji a jiným mechanismem, jelikož rozrušují bakteriální membrány. Jejich největší předností je fakt, že nerozvíjejí bakteriální rezistenci. Použití antimikrobiálních peptidů v klinické praxi je podmíněno jejich dostatečnou účinností spojenou s nízkou toxicitou vůči tkáňovým buňkám. V budoucnu bude mít užití těchto látek široké pole působnosti. V současné době se zahajuje výzkum v ortopedické oblasti. Studie jsou zaměřeny zejména na léčbu kostních infekcí. Účinnost a bezpečnost antimikrobiálních peptidů začali autoři ověřovat na in vitro modelech osteomyelitid. Modely byly vyrobeny ze štěpů hlavic femurů získaných při náhradách kyčelních kloubů. Do vyhloubených otvorů ve spongiózní části kosti autoři studie aplikovali suspenze namnožených mikrobů. Poté s časovým odstupem vyplnili infikované otvory směsí antimikrobiálních peptidů na nosiči nebo směsí antibiotik s nosičem. Po dvou dnech byl zhodnocen efekt jednotlivých terapeutik. V místech aplikace antimikrobiálních peptidů se při odečtení nacházela menší bakteriální nálož oproti lokalitám ošetřeným antibiotiky (vankomycinem nebo gentamicinem). Antimikrobiální peptidy se na základě pokusů zdají být účinnější na grampozitivní bakterie, potlačují také tvorbu biofilmu i infekce způsobené kandidami. Jistě bude možné antimikrobiální peptidy využít i v jiných oborech. Jejich využití ale dosud znesnadňuje jejich krátkodobá stabilita a účinnost – v současné době pouze dva až tři dny.
S kostními defekty a infekcemi se často setkáváme nejen v ortopedických, ale i v chirurgických oborech – např. v traumatologii. Po traumatickém postižení je nutné často řešit nejen péči o rány, ale i cévní zásobení, infekci a často je třeba postižený skelet stabilizovat pomocí zevního fixátoru. Infikovanou kostní tkáň lze odstranit a nahradit autospongioplastikou nebo posunem měkkých laloků s postupným posunem kostních bloků. V určitých případech lze použít osteoinduktivní nebo osteokonduktivní náhrady kostních tkání, s jejichž účinky nás seznámil doc. Mašek z Kliniky úrazové chirurgie LF MU a FN Brno. Přípravky mají schopnost posunovat pH a zajistit tak bakteriostatické prostředí se schopností eliminovat rezistentní kmeny bakterií.
Kmenové buňky
Ze sekcí o syndromu diabetické nohy zaujaly posluchače přednášky týkající se problematiky léčby kritické končetinové ischémie kmenovými buňkami. Léčba ICHDK kmenovými buňkami je již zmiňována např. americkými kardiologickými doporučeními. V těchto doporučeních je ale uvedeno, že tuto oblast je nutné dále probádat. Léčbě a studiím s kmenovými buňkami se v našich končinách věnuje řada pracovišť. Tématu kmenových buněk byly během kongresu věnovány dvě přednášky. Doc. Maďarič seznámil účastníky kongresu se zkušenostmi z Národního ústavu srdečních a cévních chorob v Bratislavě. Do jejich studie mapující léčbu kritické končetinové ischémie bez dalších možností intervence (tzv. No option critical limb ischemia – NOCLI) bylo zařazeno 62 pacientů s pokročilou ICHDK (Rutherford 5 a 6). Ti byli randomizováni a léčeni autologními kmenovými buňkami aplikovanými intramuskulárně či intraarteriálně. Pacienti byli následně sledováni po dobu dvanácti měsíců. V průběhu studie jedenáct procent pacientů zemřelo. Ti, kteří se lépe hojili a u nichž došlo k záchraně končetiny, byli charakterizováni vyšším počtem CD34+ buněk a mononukleárních buněk v separátu z kostní dřeně. Tito nemocní byli mladší, vstupně s nižším CRP a vyšším TcPO2. Téměř všichni pacienti, kteří měli vstupně větší tkáňové postižení (Rutherford 6), absolvovali vysokou amputaci. Logická regresní analýza prokázala, že počet aplikovaných CD34+ buněk a vstupní TcPO2 byly nezávislými prediktory hojení ran a záchrany končetiny. Pravděpodobně efekt léčby kmenovými buňkami bude dán synergií řady faktorů daných aktivitou buněk a jejich regenerační schopností. Druhá přednáška od dr. Dubského popsala zkušenosti z Diabetologického centra IKEM. Zde je terapie kmenovými buňkami u NOCLI pacientů prováděna již osmým rokem. Dosud bylo do studie a následného sledování zařazeno 75 nemocných se syndromem diabetické nohy, s TcPO2 pod 30 mm Hg a po neúspěšných cévních intervencích. Pacienti absolvovali aplikaci kmenových buněk pouze intramuskulární cestou. Během sledování zemřelo 21 procent nemocných, necelých 34 procent absolvovalo bércovou amputaci, většinou z důvodu progrese infekce. U pacientů přeživších a bez vysoké amputace došlo u většiny pacientů (82 procent) k signifikantnímu vzestupu hodnot TcPO2. Autor přednášky poukázal na bezpečnost a účinnost terapie kmenovými buňkami za předpokladu komplexní terapie a dlouhodobého sledování ve specializovaných, nejlépe podiatrických centrech.
Infekční komplikace u syndromu diabetické nohy
Další zajímavá sdělení se týkala infekcí a infekčních komplikací u syndromu diabetické nohy, kterým se věnovala prim. Adámková z Klinické mikrobiologie a ATB centra Ústavu lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky 1. LF UK a VFN v Praze a Ústavu lékařské mikrobiologie LF Univerzity Palackého v Olomouci, jež kladla důraz zejména na správnost odběru mikrobiálních vzorků, jelikož při nesprávné technice odběru může dojít k mylným diagnostickým a následně i terapeutickým závěrům. Z pohledu mikrobiologa nejrizikovějšími mikroby pro syndrom diabetické nohy jsou kmeny S. aureus – toxigenní (často v měkkých tkáních) a netoxigenní (často jako příčina osteomyelitidy) a S. epidermidis, který se podílí na tvorbě biofilmu. Zajímavá byla i přednáška H. Tibenské, která přiblížila problematiku infekcí způsobených pseudomonádami a úskalí v jejich léčbě. Pseudomonády jsou obávanými patogeny, jelikož rychle vytvářejí rezistenci na běžně používaná antibiotika a často se podílejí na tvorbě biofilmu, který lze terapeuticky velmi špatně ovlivnit. Pseudomonády infikují zejména nemocné s oslabenou imunitou, po transplantaci, nemocné dlouhodobě užívající antibiotika, mezi něž pacienti se syndromem diabetické nohy patří. Výskyt pseudomonád v poslední době roste a odhaduje se na 15–25 procent. Lokální infekci způsobenou pseudomonádou můžeme ovlivnit celou řadou faktorů, ale ne vždy s dostatečným účinkem – např. ostrým débridementem, antibiotiky, podtlakem, ale i lokálními terapeutiky, která jsou schopna rozrušovat biofilm a acidifikovat ránu. Proto byla v podiatrickém centru IKEM provedena menší studie ozřejmující efektivitu lokální léčby při eliminaci pseudomonád a hojení ran. Do studie bylo zařazeno 32 pacientů se syndromem diabetické nohy, kteří byli infikováni pseudomonádami a byli sledováni po dobu alespoň tří měsíců. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin podle zvolených terapeutik – skupina léčená prostředky vlhkého hojení a skupina léčená acidifikačními substancemi. Během sledování došlo ke zhojení u 20 procent nemocných ze skupiny léčené materiály pro vlhké hojení ran, ve skupině léčené acidifikačními látkami nedošlo ke zhojení žádného pacienta. Skupiny se nelišily v počtu amputací, osteomyelitid, délce antibiotické terapie, vývoji velikosti defektů apod. Eliminace pseudomonád byla v obou skupinách obdobná – bylo jí dosaženo v 65 procentech případů. Výsledky zejména z pohledu počtu zhojených pacientů vyznívají ve prospěch terapeutických prostředků respektujících různé fáze hojení. Neméně zajímavá byla i přednáška věnovaná ortopedicko‑protetické problematice, kdy prim. Táborská z Protetického oddělení Krajské zdravotní, a. s., Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem poskytla komplexní náhled na problematiku exartikulací v koleni, které jsou lepší volbou než stehenní či v některých případech i bércové amputace, jelikož po exartikulaci v koleni zůstává pacientovi nášlapný pahýl, který je opěrný, pacient je pohyblivější a má zpětnou aferentaci z dolní končetiny do neuromuskulárního aparátu. Exartikulace v koleni je indikována u rozsáhlé osteomyelitidy nohy nebo proximální tibie, při sepsi, dále pokud je indikována amputace v bérci, kde je ale významná kontraktura v koleni, u vrozených vývojových vad či tumorů (kožní melanomy, spinocelulární karcinomy, kostní sarkomy), dále u ICHDK s uzávěrem bércových tepen a a. poplitea a u gangrén pahýlů bérce. Výhodnější je i z hlediska protetiky – protézu lze v objímce lépe ovládat a bez protézy lze provádět běžné denní činnosti – klek, sed a podobně.
Epidermolysis bullosa a toxická epidermální nekrolýza
Zajímavé byly i přednášky týkající se dermatologicky závažných chorob – např. epidermolysis bullosa (EB) a toxické epidermální nekrolýzy. O prvně jmenované chorobě se zmínila ve své přednášce MUDr. Košková z Oddělení dětské plastické chirurgie FN Brno. Tato vrozená choroba daná mutacemi v genech pro strukturální proteiny kůže zajišťující mechanickou odolnost epidermis a její ukotvení v dermis (např. kolagen 7) je charakteristická zvýšenou fragilitou kůže a její sníženou odolností vůči mechanickým silám se snadnou tvorbou puchýřů i při minimálním traumatu. Při tvorbě jizev vznikají následně i kontraktury, dochází k mutilaci aker, často rány přecházejí do chronicity. Existují čtyři základní formy EB, přičemž dystrofická a junkční forma jsou spojeny s vyšším rizikem spinocelulárního karcinomu kůže. Právě výskyt této komplikace autoři monitorovali ve svém centru, kdy v průběhu posledních patnácti let byl ze souboru 295 nemocných s epidermolysis bullosa zachycen spinocelulární karcinom u 3,7 procenta nemocných. U více než poloviny nemocných s nádorovým onemocněním byla tato komplikace prokázána již v mladším věku (pod 30 let). Základní léčbu tvoří úplná excize ložiska nebo ev. amputace postižené končetiny. Proto je nutná pravidelná dispenzarizace a screeningování nemocných na tuto komplikaci, nejlépe v EB centrech. Dr. Lipový z Kliniky popálenin a rekonstrukční chirurgie FN Brno posluchačům přiblížil problematiku toxické epidermální nekrolýzy, která je indukována masivní proapoptotickou aktivitou keratinocytů v oblasti dermo‑epidermální junkce. Jedná se o toxoalergickou reakci spuštěnou cizím antigenem, nejčastěji lékovým, při které dochází k rozsáhlým kožním i slizničním exfoliacím. Pacienty je nutno léčit imunosupresivy (nejlépe cyklosporinem A). Letalita se kvůli infekčním komplikacím pohybuje kolem 30 až 80 procent.
Závěrem
Jak bylo uvedeno výše, kvalita jednotlivých odborných příspěvků a celkově celého odborného programu rok od roku stoupá. Proto je nezbytné uvést poděkování stávajícímu předsednictvu ČSLR a zejména hlavnímu organizátorovi kongresu MUDr. Ivo Burešovi za neutuchající optimismus a pozitivní přístup k řešení mnohdy nelehkých obtíží v oblasti léčby ran na národní i mezinárodní úrovni. Již XV. celostátní kongres s mezinárodní účastí na téma mezioborová spolupráce při léčbě ran a kožních defektů byl opět dokladem toho, že téma hojení ran je výzvou pro jednotlivce pečující o pacienty, ale také pro celý zdravotní systém. Fakt, že se zde setkávají zástupci mnoha specializací jak v lékařské, tak v nelékařské profesi, dokládá ochotu a snahu spolupracovat na společném cíli podpory kvality života pacientů s nehojící se ránou, jejichž počet i přes adekvátní a kvalitní péči stoupá. Právě vzdělávací aktivity jsou jednou z cest podpory kvalitní péče. Věříme, že ČSLR je v jednáních s odpovědnými institucemi, které to mohou ovlivnit, akceptovaným partnerem na národní úrovni, a dokládají to také výsledky mezinárodní spolupráce.
Zdroj: