Přeskočit na obsah

Novinky z kongresu ESH – Význam zvýšené SF v léčbě hypertenze

Součástí letošního mezinárodního kongresu European Society of Hypertension (ESH), který probíhal virtuálně od 11. do 14. dubna 2021, bylo i sympozium podpořené společností Servier. Předmětem diskuse bylo především, zda a nakolik je důležité při léčbě pacientů s hypertenzí brát v úvahu srdeční frekvenci. Diskutovalo se i o individualizované léčbě těchto pacientů a začlenění významu srdeční frekvence do odborných guidelines.


„Toto téma je velmi důležité, protože současná odborná doporučení charakterizují zvýšenou srdeční frekvenci (SF) jako potenciální marker kardiovaskulárního (KV) rizika, a proto i jako možný cíl léčby. Přínosem tohoto sympozia je pochopit, proč je zvýšená srdeční frekvence relevantní, a říci si, jak postupovat v klinické praxi a jaký typ léčby bychom měli zvažovat,“ uvedl prof. Guido Grassi, University of Milano‑Bicocca a Clinica Medica Institute St Gerardo Hospital‑Monza, Milán, Itálie. Provokativní otázkou v tomto kontextu podle něho zůstává, zda bychom měli hledat specifický fenotyp hypertenzních pacientů se zvýšenou srdeční frekvencí.


Hraje SF význam v léčbě hypertenze?

Odpověď na tuto otázku je nepochybně kladná. Jak ve své přednášce „Je důležité při léčbě pacientů s hypertenzí brát v úvahu srdeční frekvenci?“ potvrdil prof. Giuseppe Mancia, University of Milano‑Bicocca Interuniversity a Center for Clinical Physiology and Hypertension, Milán, Itálie, tento faktor je při léčbě hypertenze zcela určitě potřeba brát v úvahu. „Máme mnoho důkazů o tom, že srdeční frekvence je důležitým kardiovaskulárním rizikovým faktorem. Potvrzují to např. i data ze starší studie (Benetos A et al., Hypertension 1999) ukazující, že čím vyšší je srdeční frekvence (u normálního i vyššího TK), tím vyšší je incidence mortality ze všech příčin, kardiovaskulárních i koronárních,“ uvedl.

Po několika letech, kdy SF nebyla dokonce ani zmiňována v odborných doporučeních, je v současných evropských guidelines (2018 ESC/ESH Hypertension Guidelines) věnováno tomuto faktoru mnohem více pozornosti, než tomu bylo dříve, a SF je uznávána jako nezávislý rizikový faktor KV příhod a poškození orgánů, dokonce i u hypertenze. Poprvé je tedy zařazena SF jako rizikový faktor, ačkoli to zatím není zahrnuto v algoritmu kalkulace KV rizika.

Dalším významným momentem v aktuálních doporučeních je podle prof. Mancii skutečnost, že poprvé zmiňují hraniční hodnotu SF (80 tepů/min), jejíž překročení může znamenat další zvýšení KV rizika, kdy je tedy třeba zabránit dalšímu zvyšování SF a o její snížení usilovat pomocí léčby. Proto aktuální guidelines jasně uvádějí, že měření SF metodou měření pulsu má probíhat během každé návštěvy ordinace po měření TK.


Doporučení pro přesné měření SF:

  • před měřením SF se vyvarovat cvičení, kouření a konzumace alkoholu a kávy,
  • pacienti by před měřením měli relaxovat alespoň pět minut,
  • někdy je nezbytná i delší doba adaptace,
  • měření by mělo probíhat v klidu (bez hluku a hovorů v pozadí),
  • teplota v místnosti by měla být příjemná,
  • preferována je pozice vsedě,
  • pacient by měl sedět pohodlně a bez zkřížených nohou,
  • SF by měla být měřena pomocí palpitace pulsu v minimálně 30sekundových intervalech,
  • elektrokardiografické měření SF je možné, ale nedoporučuje se,
  • SF by měla být měřena po každém měření TK,
  • měla by proběhnout minimálně dvě měření a ta by měla být zprůměrována.

Jak prof. Mancia uvedl, u pacientů s SF vyšší než 100 tepů/min dochází k progresivní redukci arteriální pružnosti. „Zvýšená srdeční frekvence je spojena s tuhnutím arterií. Dokazuje to série studií prováděných u zvířat a u lidí (viz tabulku).

Tuhnutí tepen je jedním z mechanismů významně urychlujících aterosklerózu,“ dodal s tím, že existuje vztah mezi zvýšenou SF a zvýšenou svalovou aktivitou sympatiku. Nadměrná aktivace sympatiku je podle řady studií spojena se vzestupem srdeční frekvence a zvýšením rizika úmrtí z KV příčin. Práce ukazují, že SF nad 80 tepů/min souvisí se špatnou prognózou, což bylo prokázáno např. v případě srdečního selhání, cévní mozkové příhody nebo renálního selhání (viz graf 1).


Kdy snižovat SF farmakoterapií? Podle prof. Mancii je otázkou, zda dosavadní zjištění ospravedlňují snahu snižovat při léčbě hypertenze i srdeční frekvenci. Touto problematikou se zatím žádná studie nezabývala, i když proběhlo několik studií u hypertoniků s tachykardií, jejichž výsledky ale nejsou konzistentní. „Máme ale data léčených pacientů z řady klinických hodnocení, např. VALUE, INVEST a ONTARGET [1–3], která ukazují, že pro značný počet léčených pacientů platí, že ti s nižší SF mají i nižší počet kardiovaskulárních příhod,“ dodal.

Podle studie VALUE byla minimální incidence KV příhod zjištěna u pacientů, kteří mají léčbou kontrolovaný nejen krevní tlak, ale zároveň i srdeční frekvenci. Studie ONTARGET zahrnující 28 000 pacientů naznačuje u pacientů s SF nad 70 tepů/min vztah mezi KV příhodami (fatálními i nefatálními) a srdeční frekvencí. Jednalo se o pacienty léčené pro hypertenzi, zahrnující diabetiky i pacienty bez diabetu. Obdobné bylo i zjištění ve vztahu mezi SF a renální funkcí: čím vyšší byly hodnoty léčené SF, tím vyšší byla incidence markerů renálního poškození. I zde se potvrdilo, že léčba byla mnohem efektivnější, měl‑li pacient nižší srdeční frekvenci. Podobné rysy byly zjištěny i u kognitivních dysfunkcí, což naznačuje, že benefit snižování vysoké tepové frekvence přesahuje kardiovaskulární a renální systém a může určitým způsobem zahrnovat i mozek.

„Zásadní otázkou tedy je, jak při léčbě pacientů s hypertenzí správně pečovat o srdeční frekvenci v případě, že je potřeba její snížení. Zde je několik cest, přičemž mírného snížení může být dosaženo i nefarmakologickou intervencí. Dále pak nastupuje farmakoterapie. Myslím, že není diskuse o tom, že prvním kandidátem na snížení SF a zároveň v terapii hypertenze jsou betablokátory, které prokázaly svoji účinnost jak ve snížení krevního tlaku, tak srdeční frekvence, a to zejména díky své sympatomimetické aktivitě,“ uvedl prof. Mancia.

Betablokátory patří mezi základních pět tříd farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze. Jak známo, farmakologicky lze SF ovlivnit jak non‑dihydropyridinovými blokátory kalciových kanálů, tak selektivním inhibitorem buněk sinusového uzlu, v obou případech ovšem bez vlivu na sympatickou aktivaci. Betablokátory jsou tedy jedinými farmaky, jež snižují SF prostřednictvím ovlivnění nadměrné sympatoadrenální aktivace. Navíc je toto působení velmi užitečné i v případě antihypertenzní terapie, protože betablokátory mají vliv nejen na periferní aktivaci sympatiku, ale také na srdeční sympatickou regulaci. Jak prof. Mancia vysvětlil, nejvýrazněji se efekt podání betablokátoru projevuje v rámci kardiovaskulárního systému. Zpomalením srdeční frekvence se sníží spotřeba kyslíku myokardem a zároveň se sníží vylučování reninu v ledvinách.

Betablokátory:

  • snižují srdeční frekvenci,
  • snižují sílu kontrakce,
  • snižují vodivost převodního systému,
  • snižují vzrušivost (dráždivost) myokardu.

Randomizované studie ukazují, že použijeme‑li betablokátory ke snížení TK, může být dosaženo redukce výskytu cévní mozkové příhody, koronárního onemocnění, srdečního selhání, úmrtí z kardiovaskulárních příčin atd. Podle prof. Mancii je tedy zřejmé, že betablokátory chrání KV systém, když redukují SF, a i proto, ať samotné, nebo v kombinaci, patří k nejdůležitějším lékům používaným v klinických randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích. Jak poukázal, největší skupinu studií tvoří právě hodnocení betablokátorů (s diuretiky, inhibitory ACE a blokátory kalciových kanálů).

„Máme zde zajímavé důkazy, které naznačují, že u pacientů s SF více než 80 tepů/min bychom měli nejen dbát na léčbu hypertenze, ale pokusit se i snížit srdeční frekvenci pod 80 tepů/min, a tudíž zahájit léčbu betablokátory [4]. Nová budoucí odborná doporučení by jim proto určitě měla věnovat více pozornosti a mnohem podrobněji řešit otázku, jak postupovat v případě zvýšené srdeční frekvence u pacientů s hypertenzí,“ uzavřel prof. Mancia.


Věčný problém non‑adherence

Otázkou, jak individualizovat léčbu pacienta s hypertenzí a se zvýšenou srdeční frekvencí, se ve své přednášce zabýval dr. Stefano Masi, Department of Clinical and Experimental Medicine University of Pisa, Itálie. „Před tím, než začneme diskutovat, jaké léky bychom měli předepsat pacientům s hypertenzí a zvýšenou srdeční frekvencí, je důležité připomenout, že v době, kdy u pacienta přistupujeme k volbě léčby hypertenze, čelíme jedné z nejdůležitějších výzev v managementu tohoto onemocnění. A tou je adherence a perzistence. Je totiž velká pravděpodobnost, že pacient nebude dodržovat léčbu, kterou mu předepíšeme, což má odhadem za následek 50procentní pokles její účinnosti,“ uvedl s tím, že zejména špatná compliance a adherence k léčbě patří k hlavním příčinám nedostatečné kontroly kardiovaskulárních rizikových faktorů. Na tyto problémy jasně upozorňují i výsledky posledního průzkumu ESC EUROASPIRE V [5], který proběhl ve 131 centrech ve 27 zemích a účastnili se ho pacienti mladší 80 let s ověřenou koronární příhodou nebo intervencí, kteří byli dotazováni a vyšetřeni šest měsíců poté. V té době stále značné množství pacientů nedosahovalo cílových hodnot TK, data ukazují, že:

  • 42 % mělo TK ≥ 140/90 mm Hg,
  • 71 % mělo TK ≥ 130/80 mm Hg,
  • 12 % mělo TK ≥ 160/100 mm Hg.

Jak potvrdila velká metaanalýza dat (Naderi SH et al., Am J Med. 2012), adherence k léčbě v primární prevenci byla okolo 50 procent u většiny antihypertenziv a jen mírně vzrůstá na 60–70 procent v sekundární prevenci. „Dokonce i u léků, u nichž bychom to nečekali, jako jsou betablokátory, které mohou být považovány za život zachraňující léky, je řada pacientů v sekundární prevenci neužívá,“ upozornil dr. Masi. I podle dalších prezentovaných dat (Schulz M et al., IJC 2016) perzistence k léčbě rapidně klesá již v průběhu prvního roku léčby, nezávisle na tom, o jaký lék se jedná.

Nedostatečná kontrola KV rizikových faktorů jako výsledek limitované adherence a perzistence se pak samozřejmě následně odráží ve vyšší mortalitě. To bylo zdůrazněno dokonce nedávno (Rea et al., Hypertension 2020) v práci vycházející z Lombardského registru, která ukazuje mortalitu ze všech příčin ve vztahu s nedostatečnou adherencí k léčbě u více než milionové populace pacientů (n = 1 283 602, věk ≥ 65 let, sledování 7 let), kde pacienti s nízkou adherencí k antihypertenzní léčbě ve srovnání s pacienty s vyšší adherencí měli velmi vysoký poměr šancí úmrtí ze všech příčin (viz graf 2).


Tajemství fixní kombinace

„Zdá se, že největší impakt na adherenci a perzistenci v léčbě má počet tablet, které pacient musí denně užívat, aby udržel své onemocnění pod kontrolou. Provedené práce ukazují, že non‑adherence vzrůstá spolu s rostoucím počtem tablet, které musí pacient každý den užívat,“ řekl dr. Masi. Jak dodal, dnes již existují silné důkazy, které svědčí pro to, že zjednodušení léčby spojením několika léků do jedné tablety je bezesporu spojeno s lepší adherencí, lepší perzistencí v léčbě a lepší kontrolou hypertenze.

Poslední metaanalýza, která pracuje s daty ze 44 studií a byla publikována zcela nedávno (Parati et al., Hypertension 2021), ukazuje, že léčba fixní kombinací je ve srovnání s užíváním několika tablet spojena nejen s významně lepší adherencí a perzistencí v léčbě, ale i s redukcí systolického i diastolického krevního tlaku a faktem, že cílových hodnot TK se daří dosahovat u většího množství pacientů.

„Jde o tak důležitou skutečnost, že užívání léčby fixní kombinací je doporučeno dokonce v posledních evropských doporučeních léčby hypertenze, která zdůrazňují, že kdykoli je u pacientů s hypertenzí nezbytná farmakologická léčba, měla by být podávána ve formě jedné tablety, a to v každém kroku léčebného algoritmu,“ uvedl dr. Masi s tím, že pokud je zřejmé, že kombinovaná léčba v jedné tabletě je tou správnou cestou, je třeba určit, jaké konkrétní léky bude takováto tableta u pacientů s hypertenzí a zvýšenou srdeční frekvencí obsahovat.


Významné postavení betablokátorů

„Tyto fixní kombinace by měly mít potvrzenou účinnost jak v redukci TK a SF, tak i ve zlepšení celkových výsledků léčby hypertoniků. A ukazuje se, že betablokátory patří k lékům s největším dopadem na snižování SF, přičemž nejen redukují srdeční frekvenci, ale efektivně snižují i TK,“ připomněl dr. Masi s tím, že další metaanalýza hodnotící léčbu pacientů s hypertenzí ukazuje, že užívání betablokátorů bylo spojeno se snížením systolického i diastolického TK a signifikantním snížením rizika KV příhod, zejména cévní mozkové příhody a srdečního selhání. Jak zároveň připomíná, je třeba mít na mysli rozdíly mezi jednotlivými betablokátory.

Léčba betablokátory je spojena i s některými obavami. Tou nejčastější a nejvýznamnější je riziko rozvoje bradykardie. Při podrobné analýze hlavních klinických studií, v nichž byla užita léčba betablokátory, se ukazuje, že např. u pacientů se srdečním selháním rozdíl v riziku rozvoje bradykardie při léčbě betablokátory ve srovnání s placebem se pohybuje mezi dvěma a osmi procenty.

Další častá obava je spojena s diabetem. I zde již jsou ale důkazy, že tento typ léků má pozitivní efekt. Pokračování studie UKPDS, sledující dlouhodobý efekt antihypertenzní léčby inhibitorem ACE nebo betablokátorem u diabetiků, po 29 letech ukázalo, že pacienti léčení od počáteční randomizace betablokátorem měli signifikantní redukci rizika úmrtí oproti pacientům na jiné antihypertenzní léčbě. Velká metaanalýza sledující účinnost hypertenzní léčby u diabetiků ukázala, že betablokátory jsou v redukci mortality stejně účinné jako jakákoli jiná antihypertenziva.

Jak shrnul dr. Masi, non‑adherence a nedostatečná perzistence v léčbě znamenají signifikantní bariéru v benefitu léčby, který je zahrnut i v aktuálních klinických guidelines. Využití fixní kombinace zvyšuje adherenci i perzistenci v léčbě, ale i kontrolu hypertenze, a proto jsou fixní kombinace v jedné tabletě doporučovány jako první linie léčby u většiny pacientů s hypertenzí. Betablokátory mají prokázanou účinnost, nejen pokud jde o snižování srdeční frekvence, ale i krevního tlaku a zlepšení výsledků léčby pacientů s hypertenzí, včetně těch, kteří jsou v kardiovaskulárním riziku, tedy zejména pacientů se srdečním selháním nebo diabetem.

„Uvažujeme‑li na základě dosavadních dat, že léčba betablokátorem by měla být pravděpodobně tou nejlepší cestou vpřed u pacientů se zvýšeným TK a SF, musíme se ptát, jaké další léky bychom měli přidat do kombinace užité v jedné tabletě. Patofyziologické úvahy naznačují, že blokátory RAAS představují racionální kombinaci u pacientů užívajících betablokátory. Mezi blokátory RAAS by jako léčba první linie mělo být preferováno používání inhibitorů ACE před ARB. Kombinace inhibitoru ACE se současnou terapií betablokátorem poskytuje aditivní kardiovaskulární výhody oproti léčbě samotným betablokátorem. Kombinace léků v jedné tabletě, včetně betablokátoru + inhibitoru ACE, navíc znamená racionální a efektivní strategii léčby u pacientů se zvýšeným TK a SF,“ uzavřel dr. Masi.

Reference:

1. Julius S et al. Hypertension. 2006;48:385–391.

2. Kolloch R et al. Eur Heart J. 2008 May; 29(10):1327–1334.

3. Böhm M et al. Eur Heart J. 2020 Jan 7;41(2):231–238. doi 10.1093/eurheartj/ehy808.

4. Mancia G et al. J Hypertens. 2021 Jan 4. doi: 10.1097/HJH.0000000000002760.

5. Kotseva K et al. Eur J Prev Cardiol. 2019 May;26(8):824–835.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…