Nukleární medicína – přežije navrhovanou reformu specializačního vzdělávání?
Česká republika podobně jako ostatní země Evropské unie pociťuje nedostatek lékařů po legislativních úpravách omezujících množství přesčasové práce. V této situaci je třeba považovat za racionální snahy, které by vytvořily přátelské prostředí pro vstup mladých lékařů do praxe. K tomu by měla přispět i novela zákona č. 95/2004 Sb., o specializačním vzdělávání lékařů, u které je deklarováno, že bude přátelská pro mladé lékaře tím, že odstraní nadbytečné vzdělávací požadavky a zkrátí specializační přípravu. Tím by měla urychlit i přidělení kompetencí potřebných pro samostatný výkon lékařského povolání. Nyní však hrozí, že se obor Nukleární medicína stane pro mladé lékaře neatraktivní.
Nesoulad mezi návrhem novely zákona č. 95/2004 Sb. a specializačním vzděláváním v EU
Aktuální znění návrhu novely zákona č. 95/2004 Sb. však vzdělání pro určité skupiny lékařů naopak významně komplikuje. Deklaruje sice snahu přiblížit počet atestačních oborů počtům obvyklých v evropských zemích, přitom ale nerespektuje strukturu základních specializačních oborů, která je v zemích EU obvyklá (směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES s novelizací 2013/55/ES).
Nukleární medicína – specifický diagnosticko‑terapeutický obor
Mezi obory, které jsou základními obory prakticky ve všech zemích EU a přitom nejsou návrhem novely zákona č. 95/2004 Sb. zařazeny mezi základní specializační obory, patří Nukleární medicína. V současné době nejsou známy prováděcí předpisy, které budou řešit konkrétní náplně vzdělávání, není tedy ani známo, jakým způsobem bude vzdělávání v nukleární medicíně řešeno. V návrhu nového znění zákona č. 95/2004 Sb. jsou nástavbové obory charakterizovány jako prohloubení znalostí v základním oboru. Přitom obor Nukleární medicína je vymezen aplikací otevřených zářičů a jde nejen o diagnostický, ale i o terapeutický obor, který nelze charakterizovat jako pouhé prohloubení znalostí buď v oboru Radiologie a zobrazovací metody, nebo v oboru Vnitřní lékařství. Lékař se specializací v nukleární medicíně potřebuje totiž přiměřené penzum vybraných znalosti jak z radiologie, tak i z vnitřního lékařství.
Pokud by se přes uvedené výhrady stala Nukleární medicína dvouletým nástavbovým oborem, pak se v této situaci jeví jako nereálné udržet racionální rozsah vzdělávání. Problém s nástavbovým zařazením oboru je totiž spojen s již uvedeným diagnosticko‑terapeutickým charakterem oboru. V případě, že si lékař zvolí Nukleární medicínu jako nástavbový obor navazující na Radiologii a zobrazovací metody, výrazně se omezí prostor pro získání nezbytného základního vzdělání ve vnitřním lékařství, které je potřebné pro terapeutické aplikace a pro nukleární kardiologii. Při návaznosti na Vnitřní lékařství se bude obtížně získávat prostor pro erudici v CT a MRI, která je potřebná pro hybridní zobrazování. Naopak lékaři při absolvování základní specializační atestace budou muset osvědčit znalosti i z tematiky, kterou pro svou praxi nebudou potřebovat. Tato skutečnost je v příkrém rozporu s cílem zracionalizovat obsah specializační přípravy, jak to deklarovala Česká lékařská komora, která se významně podílela na tvorbě návrhu novely zákona.
Zásadním problémem pro mladé lékaře z nástavbových oborů nebude jen zbytečně velká šíře studovaných základních odborností, které nebudou ve své praxi využívat, ale především časová náročnost pro získání atestace z Nukleární medicíny. Pokud mají být respektovány požadavky na specializační vzdělávání dle směrnice Evropského parlamentu a Rady 2005/36/ES s novelizací 2013/55/ES, pak dojde k prodloužení doby specializační přípravy pro lékaře studující nástavbové obory. Pro základní obory uznávané v EU platí, že při řetězení atestací lze zkrátit dobu navazující atestace maximálně na polovinu, a to jen v případě, že lze prokázat, že druhou polovinu vzdělávání lékař adekvátně absolvoval v předchozím oboru. V případě Nukleární medicíny musí doba nástavbově zařazeného studia trvat minimálně 2 roky. Pro lékaře tohoto oboru by se tedy celková doba vzdělávání nezkrátila, ale naopak výrazně prodloužila. Na rozdíl od čtyřletého minima platného v Evropě by specializační příprava v ČR trvala minimálně 6,5 nebo 7 let (v závislosti na tom, zda by lékař jako základní obor vystudoval Radiologii a zobrazovací metody, nebo Vnitřní lékařství – doba studia základních oborů se bohužel významně nezkracuje). Takto dlouhá minimální doba přípravy v základním specializačním oboru Nukleární medicíny není vyžadována v žádné zemi EU.
Zbytečné prodlužování doby, kdy lékař nemůže vykonávat praxi ve svém oboru bez odborného dohledu, je možno považovat také za ekonomicky neefektivní. Nejzávažnější skutečností však bude stav, kdy se obor stane z důvodu nepřátelského systému specializační přípravy neatraktivní pro mladé lékaře. Z personálních důvodů pak může dojít i k výraznému omezení dostupnosti zdravotní péče v oboru. Je třeba mít na zřeteli, že řada výkonů z oboru Nukleární medicína není adekvátně nahraditelná.
Lze řešit nedostatek lékařů ve „velkých“ oborech na úkor oborů tzv. „malých“?
V situaci, kdy okolní bohatší země s vyšším finančním oceněním práce zdravotníků aktivně nabízejí práci absolventům našich lékařských fakult, nelze očekávat, že reforma vzdělávání zabrání sama od sebe odchodu do zahraničí. Práce v zahraničí bude vždy pro naše studenty velkou výzvou a starší generace lékařů, kteří mají zájem o svůj obor, jim tuto možnost skutečně závidí. Současně je nutno si uvědomit, že do důchodového věku se dostávají lékaři, kteří dokončili svá studia v době, kdy na našich univerzitách studovali medici v podstatně větších počtech, než tomu bylo v devadesátých letech minulého století. Tento deficit nelze plně nahradit. V současné době jsou sice kapacity lékařských fakult opět plně využity, ale významnou část (často jednu čtvrtinu) představují studenti v tzv. „anglických“ programech. Lékaři z těchto programů v České republice zůstávají jen zcela výjimečně. Přitom tyto programy jsou paradoxně nutné, aby lékařské fakulty získaly finanční prostředky potřebné na výuku českých a slovenských studentů v základním programu. Navíc část slovenských studentů odchází po studiu do své vlasti.
Bez případného zvýšení produkce nových lékařů s předpokladem práce v Čechách i na Moravě lze očekávat, že nastane situace, kdy ani reforma vzdělávání nezajistí dostatek lékařů pro naše zdravotnická zařízení. V této situaci je třeba zvážit, zda novela zákona o specializačním vzdělávání lékařů posilující velké základní obory na úkor oborů „menších“ je správným řešením personální krize ve zdravotnictví. I obory s relativně menším počtem pracovníků jsou pro správný chod zdravotnictví nutné, a přitom jsou zvláště citlivé na faktory ovlivňující jejich personální obměnu. I přechodné zhoršení podmínek může vést k nevratným škodám, pokud legislativní kroky nastaví nerovné podmínky pro vstup do jednotlivých oborů. Zdravotní péče ve specifických oborech s dlouhou dobou vzdělávání lékařů se tak může stát nedostupnou.
Hybridní zobrazování
Současné znění návrhu novely zákona se nejeví jako racionální i z pohledu potřebného vzdělávání zaměřeného na hybridní zobrazovací metody (PET/CT, případně PET/MRI), které bývá paradoxně uváděno jako důvod pro vyřazení nukleární medicíny ze skupiny základních oborů. Toto zdůvodnění se při pracovních i nepracovních setkáních lékařů z oboru Nukleární medicína stalo žhavým tématem diskusí a jejich účastníci považují uvedený návrh za velmi znepokojivý, protože hybridní metody jsou celosvětově stále jen menší částí oboru Nukleární medicína (viz graf). Významnou částí oboru jsou totiž nehybridní vyšetření (především nukleární kardiologie) a terapie otevřenými zářiči, jež vyžadují i adekvátní znalosti z vnitřního lékařství.
Za nereálné je třeba považovat řešení, kdy by oprávnění k provozu PET/CT získali lékaři automaticky po jen krátkodobé návštěvě pracoviště PET/CT v rámci základní radiologické atestace. Vzhledem k nepoměru velkého počtu lékařů radiologů a malého počtu pracovišť nukleární medicíny s PET/CT nelze zajistit přiměřené vzdělání v hybridních metodách již v rámci základní atestace všem atestantům z Radiologie a zobrazovacích metod.
Z uvedené skutečnosti vyplývá, že plné oprávnění k provádění hybridních vyšetření by získali lékaři až po absolvování základní atestace z Radiologie a zobrazovacích metod a navazující atestace z Nukleární medicíny. Požadavek složení atestací ze dvou samostatných specializačních oborů pro provádění hybridních výkonů není zaveden v žádné zemi. Takto složitý a mnohaletý způsob vzdělávání může paradoxně zkomplikovat vzdělání lékařů potřebných pro obsluhu hybridních přístrojů.
EU – dobrý příklad řešení specializačního vzdělávání
Za jednu z příčin odchodu českých lékařů do zahraničí je často považována situace, kdy specializační vzdělávání lékařů v ČR je nevstřícné ve srovnání s ostatními zeměmi EU. V této situaci bychom očekávali, že naše vzdělávání se nebude od preferovaných modelů zavedených v evropských zemích odchylovat. V tomto případě je zřejmé, že kompetence k provádění hybridních vyšetření lze optimálně řešit po vzoru zemí EU, jejichž model je zřetelně jednodušší a vstřícnější než systém, který nabízí současný návrh novely zákona č. 95/2004 Sb. Oba spolupracující obory Radiologie a zobrazovací metody a Nukleární medicína jsou v evropských zemích základními obory a pro lékaře věnující se úzké oblasti hybridního zobrazování je vytvořena společná forma vzdělávání, která navazuje na základní atestaci z radiologie nebo nukleární medicíny. Hybridní zobrazování není v tomto pojetí samostatným atestačním oborem s minimálně dvouletým vzděláváním.
Výhodou zachování kompatibility našeho vzdělání se zahraničím by bylo i to, že lékaři, kteří absolvují svoje vzdělání v zahraničí, nebudou mít potíže s uznáním kompetencí k provádění své práce v naší zemi, ve které by byl odlišný systém vzdělání.
Zdroj: