O hypertenzi, preventivní kardiologii a srdečním selhání

Slavnostní blok zahájila přednáška na počest prof. Jana Broda, kterou přednesl prof. J. Widimský a jejímž tématem byla „léčba hypertenze založená na důkazech“. Úvodem prof. Widimský nejprve připomněl osobnost prof. Broda.
V letošním roce uplynulo právě čtyřicet let od roku 1968, kdy se prof. Brod jako jeden z hlavních autorů manifestu „Dva tisíce slov“ rozhodl z obavy před pronásledováním po okupaci Československa v srpnu 1968 emigrovat. Prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., je jedním z jeho nejlepších žáků a následníků, a proto je více než logické, že o slavnostní přednášku na Brodovu počest byl požádán právě on.
Prof. Widimský připomněl, že prof. MUDr. Jan Brod, DrSc., byl vědeckým zakladatelem Ústavu chorob oběhu krevního v Praze, který vznikl v roce 1951 jako třetí výzkumný kardiologický ústav na světě – po Mexickém národním ústavu v Mexico City a Národním ústavu USA v Bethesdě. Byl též výtečným učitelem s velkým kulturně-historickým rozhledem. Patřil k nejlepším nefrologům i kardiologům nejen v českém, ale i evropském a světovém kontextu. Vychoval řadu odborníků, z nichž se osm stalo profesory v USA a v Kanadě a čtyři v České republice. V červnu roku 1960 uspořádal v Praze pod záštitou SZO a Československé kardiologické společnosti první mezinárodní symposium o patogenezi hypertenze. Patřil mezi spoluzakladatele International Society of Hypertension, publikoval a přednášel prioritní práce o reakci krevního oběhu na emoční stres u hypertoniků i u normotoniků.
Po připomínce osobnosti prof. Jana Broda pak prof. Widimský přešel k vlastnímu tématu svého sdělení.

Léčba hypertenze založená na důkazech

Úspěchy...
Za úspěšné kapitoly z historie léčby hypertenze založené na důkazech označil prof. Widimský zejména:
- studie nemocnic amerických veteránů, jejichž výsledky byly zveřejněny v letech 1967 a 1970 a jako první ukázaly význam léčby tzv. benigní hypertenze, která se dříve považovala buď za neléčitelnou, nebo neškodnou; tyto studie patřily mezi první studie vůbec, které prokázaly význam „medicíny založené na důkazech“ (Evidence-Based Medicine);
- mortalitní studie ze 70. a 80. let minulého století, které jako dvojitě zaslepené s placebovými skupinami ukázaly, že snížení krevního tlaku o 10/5–6 mm Hg v trvání dvou až tří let dokáže snížit výskyt fatálních a nefatálních cévních mozkových příhod o 38 % a koronárních příhod o 16 %;
- studie řešící v 90. letech minulého století otázku účinnosti léčby hypertenze starších osob, a to jak systolicko-diastolické, tak izolované systolické. Na rozdíl od dříve převládajícího přesvědčení prokázaly, že léčba hypertenze u starších osob je stejně účinná jako u hypertoniků středního věku; navíc pak zjistily, že systolický tlak je významnějším prediktorem budoucích kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních příhod než tlak diastolický;
- studie UKPDS a ADVANCE, které prokázaly účinnost a bezpečnost léčby hypertenze u pacientů s diabetes mellitus 2. typu a její pozitivní efekt na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu;
- studie, které vyloučily některá podezření týkající se např. blokátorů kalciových kanálů;
- studie, které prokázaly významný účinek kombinaci antihypertenzní a hypolipidemické léčby a též pozitivní dopad statinů nejen na pokles koncentrací cholesterolu, ale i na mírné snížení krevního tlaku;
- studie prokazující význam energického snížení krevního tlaku v prevenci koronární aterosklerózy a cévních mozkových příhod.
Summa summarum lze říci, že výsledky těchto studií předčily očekávání, a medicína založená na důkazech tak usvědčila dřívější konzervativní kliniky z omylů.

...a problémy
Ty se – jak uvedl prof. Widimský – týkají především komparativních morbiditních i mortalitních studií, které zkoumaly výhody novějších antihypertenziv – inhibitorů ACE, blokátorů AT1 pro angiotensin II a blokátorů kalciových kanálů – oproti klasickým antihypertenzivům, tj. diuretikům a beta-blokátorům. Tyto studie mají bohužel četné nedostatky:
- žádná ze studií nebyla zcela „čistá“, to znamená nezkoumala jeden lék proti druhému;
- v naprosté většině z nich byla postupně použita stupňovitá kombinační léčba, takže pacienti končili studie na dvou až čtyřech lécích; proto porovnávání léku A proti léku B není validní;
- neúspěchem mnoha studií byla skutečnost, že léčba nevedla ke stejnému snížení krevního tlaku v obou větvích. Tak ve studii ASCOT-BPLA vedla léčba opírající se o amlodipin ± perindopril k většímu poklesu TK než léčba atenololem a diuretikem. Problém studie VALUE, která porovnávala valsartan s amlodipinem, tkvěl opět v podstatně rychlejším a větším snížení TK v prvních šesti měsících. Podle „papeže“ hypertenziologie v USA prof. Kaplana lze rozdíly ve výsledcích působení různých léků často vysvětlit právě rozdíly ve snížení krevního tlaku;
- dalším problémem studie VALUE byla skutečnost, že při celkovém hodnocení studie vedla léčba opírající se o amlodipin k většímu snížení počtu koronárních příhod než léčba opírající se o valsartan; pokud se však porovnala jen monoterapie v obou léčených skupinách, nebyl mezi oběma léky ve výskytu koronárních příhod nalezen žádný rozdíl;
- obecným úskalím mortalitních klinických studií je skutečnost, že do nich bývají většinou zařazeni „méně“ nemocní, než jsou pacienti v běžné klinické praxi, také častost průvodních onemocnění bývá podstatně nižší, a navíc jsou nemocní v klinických studiích sledováni pečlivěji než nemocní v klinické praxi. Studie také trvají většinou maximálně dva až čtyři roky, léčba hypertenze však probíhá desítky let;
- problémy mají i studie, které nejsou sponzorovány farmaceutickými firmami. Příkladem budiž studie ALLHAT, největší studie léčby hypertenze provedená u 40 000 hypertoniků v USA a řízená Národním ústavem zdraví v Bethesdě. Nedostatkem této studie byla skutečnost, že složení pacientů nebylo homogenní. Více než třetinu souboru tvořili Afroameričané, kteří reagují daleko hůře na inhibitory ACE a lépe na diuretika;
- dalším omezením komparativních studií je skutečnost, že studie zkoumající vliv různých typů antihypertenziv si vyberou slabšího „sparing“ partnera. Příkladem je studie LIFE, porovnávající u hypertoniků s hypertrofií levé komory blokátor AT1 receptorů losartan s beta-blokátorem atenololem;
- chybí studie léčby hypertenze u mladých hypertoniků, jen několik studií poskytuje data od hypertoniků mladších než 50 let. Takové studie jsou však krajně obtížné, protože tito nemocní mají nízké kardiovaskulární riziko a studie by musely trvat desítky let. Náhradní cíle však skýtají řadu metodických potíží – příkladem může být posuzování regrese hypertrofie levé komory nebo změny tloušťky intima-media na sonografii karotid.

Co lze (a nelze) čekat od metaanalýz
Nepřesvědčivé výsledky řady studií se snaží překonat metaanalýzy, byť má podle některých autorů analýza k metaanalýze obdobný vztah jako fyzika k metafyzice (sic!). Protože se však k nim prof. Widimský nepočítá, považuje za jejich přínos mj. poznání:
- že hlavním mechanismem příznivého účinku léčby hypertenze je především energické snížení TK, jak to také dokládají poslední Evropské směrnice o léčbě hypertenze;
- že v prevenci cévních mozkových příhod jsou patrně nejúčinnější blokátory kalciových kanálů, blokátory AT1 receptorů a diuretika;  
- že v prevenci ICHS pak určité vlastní protektivní působení poskytují naopak inhibitory ACE;
- že léky blokující renin-angiotensin-aldosteronový systém snižují riziko vzniku diabetu i poškození ledvin;
- že léčba statiny je velmi účinná, a že zejména kombinace statinů (atorvastatinu), amlodipinu a perindoprilu snižuje fatální a nefatální koronární příhody až o 50 % oproti kombinaci diuretika a beta-blokátoru bez atorvastatinu;
- že vlastně již známe optimální složení fixní multikombinace pro léčbu hypertoniků (tzv. polypill) – je to inhibitor ACE/blokátor AT1 (sartan) + statin + blokátor kalciových kanálů. Tato kombinace nejen účinně snižuje LDL cholesterol (statin), ale také brání vzniku diabetu, tak často provázejícímu a komplikujícímu hypertenzi.
Existují ovšem situace, kdy poznatky „evidence-based“ medicíny sotva někdy získáme; příkladem budiž léčba hypertenze v těhotenství nebo hypertenzní krize.

Co je třeba?
Potřebujeme tedy ještě nové léky, je-li portfolio již dostupných antihypertenziv tak široké? Jistě, ale především takové, které by účinně snižovaly systolický TK u osob starších než 50 let a minimálně snižovaly diastolický TK.
Co však potřebujeme především, to je zlepšení kontroly hypertenze v populaci. Přestože od prvních studií léčby hypertenze již uplynulo čtyřicet let, stav léčby v populaci většiny zemí je naprosto neuspokojivý.
Největší podíl na špatné kontrole hypertenze má nedostatečná kontrola izolované systolické hypertenze starších osob. Kontrola systolického TK je podstatně obtížnější, současná studie ACCOMPLISH však dokazuje, že použitím kombinační léčby s fixní kombinací lze výrazně zlepšit kontrolu systolického TK i u starších osob.
V České republice se cílových hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg dosahuje v ordinacích praktických lékařů jen u 21 % léčených hypertoniků, a u diabetiků, kde cílem je snížení pod 130/80 mm Hg, jsou to u nás pouhá čtyři procenta. V Německu, Itálii a řadě dalších zemí není situace o nic lepší, a tak britští autoři nejspíše právem mluví o „kardiovaskulárním skandálu“ – je jím neléčení tak vysokého procenta lidí potenciálně léčitelných.
A viníci?
Na jedné straně neznalost, nezájem a nekázeň pacientů a jejich špatná compliance. Na druhé straně však i lékaři, pokud všude platí to, co v roce 2006 zjistila anketa německého týdeníku Spiegel: v této dotazníkové akci provedené univerzitou v Kolíně nad Rýnem u 11 547 praktických lékařů, znala definici hypertenze pouhá třetina (přesně 35,5 %) lékařů!!!

Zdroj: