O komunikaci a upřímnosti mezi lékařem a pacientem

Komunikace je důležitý nástroj, díky němuž lze v ordinaci zásadním způsobem ovlivnit adherenci pacientů k léčbě, a následně tak i kontrolu hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Praktický lékař doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., si myslí, že pro mluvení s pacientem v současnosti zbývá více času, protože počítače a chytré programy urychlily řadu rutinních procesů. Co může rizikový pacient správnou komunikací získat?

Komunikace a psychologická práce s pacientem je složitá disciplína, s níž se mnohdy potýkají i zkušení praktičtí lékaři a specialisté. Do kategorie „těžké váhy“ spadá snaha přesvědčit pacienta k dlouhodobé spolupráci, tedy změně životního stylu a pravidelnému braní léků u asymptomaticky probíhajících chronických chorob, jako je hypertenze, dyslipidémie nebo diabetes 2. typu. O revizi účinných zbraní v boji s non‑adherencí pacienta se pokusili na virtuálním semináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP konaném 12. listopadu (www.praktickylekar. online.cz) doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze a prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který je současně předsedou České společnosti pro aterosklerózu a předsedou České asociace preventivní kardiologie ČKS. Webinář moderoval doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., vědecký sekretář SVL ČSL JEP.

Profesor Vrablík hned na úvod připomněl, že boj s aterosklerózou podmíněnými onemocněními (tzv. ASKVO) nikdy neskončí, protože jejich výskyt se v populaci stále zvyšuje – už i proto, že se lidé dožívají stále vyššího věku, který je sám o sobě rizikovým faktorem. „Prakticky všechny osoby starší 80 let mají už vyšší tlak, než je optimum, a totéž lze říct o koncentracích krevních lipidů, pokud nejsou ovlivňovány farmakologicky. Schválně volím slovo optimální, protože je obtížné odpovědět na otázku, jaké koncentrace lipidů považovat za takzvaně normální. Vlastně takové hodnoty pro člověka 21. století přesně neznáme. Samozřejmě existují doporučené cílové hodnoty v závislosti na výši kardiovaskulárního rizika, ale už proto, že odpověď na to, co je normální, není tak jednoznačná jako u krevního tlaku, je porozumění pacienta problematice dyslipidémií obecně nízké,“ konstatoval prof. Vrablík. Dodal však, že normální hodnoty LDL cholesterolu, tedy takové, které nezvyšují riziko kardiovaskulárních (KV) onemocnění, budou rozhodně nižší, než jsou průměrné hodnoty v české populaci, jež je celkově více riziková než populace vyspělých západních zemí.

Ústředním motivem webináře byl čas – ateroskleróza v běhu času, význam časné diagnostiky a léčby KV rizikových faktorů, cévní věk versus kalendářní věk. Ateroskleróza je velmi dlouhodobý proces, který se začíná rozvíjet v dětském věku. Jeho akcelerace v zásadě závisí na konstelaci rizikových faktorů, která je individuálně rozdílná. Již ale bylo řečeno, že v České republice žije průměrně rizikovější populace než v západoevropských nebo středomořských státech, protože výskyt jednotlivých rizikových faktorů je v Česku poměrně vysoký. Riziková je už i referenční kategorie čtyřicetiletých mužů a padesátiletých žen, u které evropské odborné společnosti doporučují provádění plošného screeningu KV rizikových faktorů – ukazuje se jako nezbytný a současně nákladově efektivní. „V praxi se tak setkáváme se situací, kdy musíme nabízet pacientům management rizikových faktorů i v relativně mladém věku. A to je problém. Vysvětlit čtyřicátníkovi, že jeho cévy stárnou rychleji, protože jeho rizikový profil není optimální, a že bude třeba režimových změn, případně farmakoterapie, je velmi obtížné,“ připustil prof. Vrablík. Doplnil, že jen menší část těchto pacientů dokáže pravidelně užívat farmakoterapii jako prevenci situace, která možná nastane za deset, patnáct, ale i více let. Zásadním způsobem proto musí vstoupit do hry komunikace.

Co adherence dává (a bere)?

Jak zmínila doc. Brunerová, pro empatický přístup k pacientovi je třeba si uvědomit, že dobrá adherence k léčebným opatřením může teoreticky v některých případech snížit kvalitu života, protože pacient musí přistoupit na řadu změn. Může se cítit svázán opatřeními a potřebou užívat pravidelně a v určitou dobu léky, může se zvýšit úzkostnost. „Pacient se může cítit i stigmatizovaný – nemá žádné příznaky, přijde na pravidelnou preventivní prohlídku a my zjistíme nepříznivou konstelaci rizikových faktorů. Člověk, který se cítil jako zdravý, tak najednou z ordinace odchází s nálepkou závažných, celoživotních onemocnění,“ popsal prof. Vrablík. Na druhou stranu, benefity dobré adherence jsou jasně doloženy. Dobrá adherence k léčbě je spojena s nižší morbiditou a mortalitou a nižším rizikem hospitalizací. Z hlediska prognózy tedy pacient jednoznačně získá.

Prof. Vrablík i doc. Brunerová se shodli na tom, že klíčové je s pacientem správně komunikovat výši jeho KV rizika. „Rutinně používané tabulky SCORE se ve verzi z roku 2019 dočkaly protažení do sedmé dekády věku a správně zmizel sloupeček 8 mmol/l cholesterolu – ten bychom vůbec neměli zvažovat pro použití k vyhodnocení rizika pomocí SCORE, protože se pravděpodobně bude jednat o závažnou geneticky podmíněnou formu hypercholesterolémie. Dolní oblasti tabulky, pro čtyřicátníky a padesátníky, však zůstávají málo citlivé,“ konstatoval prof. Vrablík. Kupříkladu pětačtyřicetiletá žena tak zjistí, že její cévní riziko nebude vyšší než nízké, a to bez ohledu na to, jakou má koncentraci cholesterolu, na hodnoty krevního tlaku nebo na to, zda kouří. Stejně tak muž čtyřicátník s hodnotami celkového cholesterolu kolem 7 mmol/l a systolickým krevním tlakem 160 mm Hg. Jak tedy takovým jedincům vysvětlit, že jejich riziko není střední, měli by změnit životní styl a zřejmě i začít brát léky? „Protože tabulky SCORE v tomto případě naléhavosti situace neodpovídají, můžeme využít koncept vaskulárního věku, o kterém se mluví v posledních dvou letech, i když to není vůbec koncept nový a letos slaví desetileté výročí,“ doporučil prof. Vrablík a upřesnil, že k tomu lze využít běžné tabulky SCORE, v nichž se dosadí vypočtené riziko v procentech do věkové kategorie, kde se toto procento nachází u optimální konstelace rizikových faktorů – čtyřicetiletý kuřák s dvěma rizikovými faktory má podle tohoto konceptu stejný cévní věk jako šedesátník, který je zcela zdravý (obr. 1).

Na určení cévního věku existují už i nomogramy nebo modifikované tabulky SCORE, v nichž lze přímo odečíst cévní věk na základě aktuální konstelace rizik. „Koncept cévního věku je především a hlavně komunikační nástroj pro pacienty – odborníci si cévní riziko svých pacientů samozřejmě plně uvědomují. Umožňuje pacientům lépe pochopit, že je potřeba něco udělat a že má smysl modifikace rizikových faktorů právě teď a bez odkladů, aby nedošlo k vystoupání rizika do červených hodnot. Dokonce už existují relevantní práce dokládající, že použití konceptu vaskulárního věku jako komunikačního nástroje má svůj efekt, který se promítne do míry kontroly kardiovaskulárního rizika (obr. 2),“

zdůraznil prof. Vrablík. Existují podle něj pacienti, kteří na začátku léky ještě nasadit nechtějí a snaží se dosáhnout odkladu farmakoterapie slibem, že změní svůj životní styl. A to podle zkušeností prof. Vrablíka téměř nikdy nevyjde. Na druhou stranu je možné setkat se s pacienty, pro něž je snazší přijmout léky, zatímco implementace režimových opatření je pro ně do velké míry neuskutečnitelná (ač mají povědomí o tom, co by měli dělat lépe). „Důležitým faktorem je i načasování edukace. Při manifestaci onemocnění jsou pacienti svolnější, mají větší snahu spolupracovat, například při časném záchytu diabetu. Přechod do chronicity spolupráci postupně snižuje,“ doplnila doc. Brunerová. Je potvrzeno, že jen 55–70 procent pacientů užívá medikaci dle doporučení (Chowdhury R et al., Eur Heart J 2013). Jiná práce (Herttua K et al., J Am Coll Cardiol 2016) ukazuje, že špatná adherence ke statinům a současně antihypertenzivům vede – nepřekvapivě – k nejvyššímu riziku fatální cévní mozkové příhody. „Můžeme pacientům říci, že nebudou‑li léky užívat, tak pravděpodobnost, že předčasně zemřou, je vyšší. Metaanalýzy ukazují, že toto riziko není vyšší například jen o deset procent, ale je vyšší dvojnásobně až pětinásobně ve srovnání s nízkorizikovou populací,“ uvedl prof. Vrablík.

Do adherence pacienta promlouvá velké množství faktorů, od dostupnosti péče přes charakter onemocnění až po kognitivní stav pacienta (ač jsou k dispozici důkazy o tom, že správně ošetřovaní pacienti s kognitivním deficitem mají významně lepší adherenci než průměr populace). „Hodně se dá ovlivnit tím, že vysvětlíme, čeho se snažíme léčbou dosáhnout a jak budeme postupovat. Klíčová je možnost přizpůsobit vlastnosti terapie potřebám konkrétního pacienta. Například je prokázáno, že fixní kombinace zlepšují adherenci pacientů k antihypertenzní léčbě až o 21 procent ve srovnání s volnými kombinacemi (Gupta AK, et al. Hypertension, 2010). Fixní kombinace také troj‑ až čtyřnásobně zvyšují perzistenci k nasazené léčbě po jednom roce léčby,“ nastínil prof. Vrablík (Sherill B et al. J Clin Hypertens. 2011; 13: 898‑909).

Předpoklady správné komunikace

Efektivní komunikace je podle doc. Brunerové založena na angažovanosti lékaře. „Měl by mít snahu opravdu něco změnit, pacient a jeho osud by ho měl zajímat. Je ale také třeba, aby komunikace byla dialogem dvou rovnocenných partnerů. Pacient by měl být aktivním prvkem léčebného procesu, nejen pasivním příjemcem opatření. Vstupní konzultace při zavádění léčby nemusí být dlouhá, ale jde o časovou investici, která se vyplatí, když pacient pochopí, proč by měl lék užívat. Jeho adherence a perzistence na léčbě je pak delší,“ myslí si doc. Brunerová. Docent Seifert doplnil, že díky počítačům a chytrým softwarům mají praktičtí lékaři mnohdy více času, který mohou věnovat právě edukaci a komunikaci. „Rád bych doplnil, že komunikace musí být založena na důvěře a upřímnosti. Těžko budeme léčit pacienta, který nechce užívat léky nebo nám neříká upřímně, zda léky užívá správně,“ uvedl prof. Vrablík.

Shrnuto na závěr, jak tedy přesvědčit pětačtyřicetiletého pacienta s dyslipidémií k užívání statinů? K pochopení závažnosti situace mohou významně pomoci tabulky SCORE adaptované na cévní věk. „To, že tabulky SCORE ukazují nízké riziko, se týká následujících deseti let života. Ale čtyřicátník chce žít bezesporu déle – pohybem v tabulce SCORE cévního věku lze snadno ukázat pacientovi jeho trajektorii směrem do červených čísel, tedy to, jak jeho riziko dramaticky narůstá,“ řekla doc. Brunerová. Prof. Vrablík doplnil, že pro pacienty, kteří chtějí slyšet odborně podložené argumenty, bývají bernou mincí dlouhodobé zkušenosti se statinovou léčbou. Ilustrativní jsou v tomto ohledu pacienti s familiární hypercholesterolémií (FH) užívající tyto léky od dětství nebo i více než 30 let – nechybějí tedy dlouhodobá data o jejich bezpečnosti a účinnosti. „Někdy pomůže vizualizace cévních změn. Občas u pacientů s FH uděláme cévní vyšetření, tedy ultrazvuk krčních nebo femorálních tepen. Když nemocný vidí svůj aterosklerotický plát, chápe jej jako silný argument pro léčebná opatření. I v literatuře je ověřeno, že zobrazení aterosklerózy pacientovi vede k podstatnému zlepšení dlouhodobé adherence. Jakkoli nejsem zastáncem provádění ultrazvuku karotid rutinně, může to někdy pomoci – hlavně u pacientů, u nichž je kumulace rizik větší, je přítomno více rizikových faktorů nebo modifikátorů rizika, jako je pozitivní rodinná anamnéza, a pacient přesto léčbu odmítá,“ poradil prof. Vrablík. Někteří praktičtí lékaři ve svých praxích používají přístroj k hodnocení indexu kotník-paže (ABI) – podle prof. Vrablíka jde o vhodný a validní nástroj, který citlivěji odhalí funkční poruchu cév, tedy poruchu, která předchází morfologickým a strukturálním změnám cév později detekovatelným ultrazvukem. Jde navíc o „hmatatelný“ parametr, který může pacienty motivovat k tomu, aby se léčili. V běžné praxi se toto vyšetření hodí pro muže od 40 let a ženy od 50 let, pokud nejde z jiných důvodů o vysoce rizikové pacienty. „Ale protože je riziko české populace celkově vyšší, nebál bych se ani věkové hranice 35 let u mužů a 45 u žen,“ konstatoval prof. Vrablík.

Zdroj: MT