O novinkách v léčbě gynekologických malignit
V plenárních přednáškách byly prezentovány výsledky společné EORTC (55955) a MRC (OVO5) prospektivní randomizované studie, která srovnávala dvě strategie léčby u relapsu epiteliálních ovariálních karcinomů. Ženy, jež dosáhly kompletní klinické remise a negativity CA 125 po první linii chemoterapie, byly monitorovány pomocí CA 125 po třech měsících. Při dvojnásobném vzestupu CA 125 byly ženy randomizovány do dvou zásadně odlišných přístupů. První strategií bylo okamžité zahájení léčby pouze na základě elevace CA 125, druhou strategií byl postup, při němž byla léčba zahájena až při klinických symptomech (ošetřující lékař ani ženy neznali hodnoty CA 125). Do studie bylo registrováno 1 442 žen v letech 1996 až 2005, pro hodnocení bylo zařazeno do strategie "okamžité léčby" 264 žen s recidivou a 263 žen do strategie zahájení "léčby při symptomech". Léčba byla zahájena v mediánu o pět měsíců dříve u skupiny okamžité léčby. Medián sledování byl 49 měsíců od randomizace, celkem 351 žen zemřelo. Nebyl shledán rozdíl v celkovém přežití u obou přístupů (HR 1,01, 95% CI 0,82-1,25, p = 0,91).
Závěr: strategie okamžitého zahájení léčby při dvojnásobném vzestupu CA 125 nepřináší ženám prospěch proti zahájení léčby až při symptomech, a proto nemá cenu rutinně monitorovat pomocí CA 125 ženy ve follow-up. Kvalita života je lepší u skupiny žen, kde byla léčba zahájena až při symptomech.
Komentář: tato studie na první pohled jasně mění strategii follow-up. Dá sejí vytknout, že nelze identifikovat podskupinu žen, které mohou profitovat z případné sekundární chirurgické léčby, zejména u žen s recidivou po 12 měsících od skončení primární léčby. Druhou slabinou je, že v sekundární léčbě byly používány různé chemoterapeutické režimy. Přesto musíme naše klientky korektně informovat a vysvětlit jim kontroverze monitorování a časného zahájení sekundární léčby.
V prezentacích v gynekologickém bloku byly s velkou pozorností očekávány výsledky III. fáze randomizované multicentrické studie (CALYPSO) srovnávající dnes standardní chemoterapii u platinasen-zitivních recidiv: režim A - paclitaxel 175 mg/m2 + CBDCA 5 AUC a 21 dnů versus režim B - pegylovaný liposomální doxorubicin (CAELIX) 30 mg/m2 + CBDCA 5 AUC a 28 dnů. Primárním cílem byl PFS (Progression Free Survival) a sekundárním toxicita, kvalita života a celkové přežití. Do studie bylo zařazeno 976 žen (509 žen v režimu A a 467 žen v režimu B). Medián follow-up je 21 měsíců, studie hodnotila PFS a toxicitu. Celkové přežití bude možno u této studie hodnotit do dvou let.
Závěr: jde o největší prospektivní studii srovnávající u platinasenzitivních recidiv dva kombinované režimy. Výsledky ukazují signifikantní superioritu nového režimu s pegylovaným liposomálním doxorubicinem, pokud hodnotíme PFS (11,3 měsíce vs. 9,4 měsíce - HR 0,82, 95% CI 0,72, 0,94 - p = 0,005). Tento režim vykazuje i výhodnější profil toxicity zejména při hodnocení periferní neuropatie (4 % vs. 27 %), hypersenzitivních reakcí (5 % vs. 18 %) a alopecie (7 % vs. 84 %). Minimálně šest cyklů chemoterapie bylo též ve vyšším procentu možno podat u režimu s liposomálním doxorubicinem (85 % vs. 78 %).
Komentář: kombinace CBDCA a liposomálního doxorubicinu vykazuje lepší terapeutický index u platina-senzitivních recidiv ovariálních karcinomů. Přestože ještě nelze hodnotit celkové přežití, je již z těchto výsledků jasné, že režim s liposomálním doxorubicinem poskytuje vyšší kvalitu života díky odlišnému profilu toxicity u žen léčených v první linii dnešním standardem, tedy paclitaxelem + CBDCA.
Dalším sdělením byla studie MITO-2, randomizovaná prospektivní multicentrická italská studie srovnávající u pokročilých ovariálních nádorů standardní režim CBDCA 5 AUC + paclitaxel 175 mg/m2 a 21 dnů a experimentální režim CBDCA 5 AUC + pegylovaný liposomální doxorubicin 30 mg/m2 a 21 dnů. Ve studii bylo randomizováno 820 žen (a 410 do každého ramene). Sdělení přineslo výsledky s mediánem follow-up 35 měsíců, což zatím neumožňuje hodnotit PFS. Šest cyklů chemoterapie bylo možno podat v 86 % u standardního režimu a v 80 % u experimentálního režimu. ORR (Objective Response Rate) - 59 % u standardního režimu a 57 % u experimentálního režimu. Kompletní odpověď byla v 33 % u standardu a 29 % u experimentálního režimu. Studie ukazuje signifikantní rozdíly v toxicitě: anémie všech stupňů (59 % vs. 68 %), anémie grade 3-4 (4 % vs. 10 %), trombocytopenie všech stupňů (19 % vs. 48 %), trombocytopenie grade 3-4 (2 % vs. 16 %). V nonhematologické toxicitě byly statisticky významné rozdíly v alopecii (63 % vs. 14 %), kožní toxicitě (6 % vs. 20 %), grade 3-4 (0 % vs. 2 %), stomatitis všech stupňů (9 % vs. 20 %), neurotoxicitě všech stupňů (47 % vs. 15 %), grade 3-4 (3 % vs. 0,3 %).
Závěr: experimentální režim vykazuje stejnou protinádorovou aktivitu s rozdílným profilem toxicity.
Komentář: k objektivnímu zhodnocení je třeba vyčkat na PFS a OS (Overall Survival). V primární léčbě zatím stále zůstává standardem kombinace CBDCA a paclitaxel.
Dalším sdělením byla další analýza fáze III prospektivní randomizované evropské multicentrické studie (AGOOVAR-9, GI-NECO-TCG, NSGO-OC-0102) tripletu gemcitabin + paclitaxel + CBDCA versus paclitaxel + CBDCA u primární léčby časných stadií ovariálních karcinomů - analýza skupiny FIGO stadia I-IIA.
Závěr: přidání gemcitabinu nezvyšuje efektivitu first-line chemoterapie, ale pouze zvyšuje toxicitu. Přidání gemcitabinu ke standardní chemoterapii CBDCA + paclitaxel nelze doporučit.
Komentář: tento závěr je identický jako předchozí analýza stadiíIII a IV. Zatím žádný triplet nepřinesl pro první linii chemoterapie zlepšení, které by překonalo standardní dvojkombinaci CBDCA + paclitaxel jak u časných, tak u pokročilých epiteliálních ovariálních karcinomů.
Zdroj: MT