O péči řízené, zřízené a nezřízené

Termín „zřízený“ má pak nejméně dva významy. Leckdo může někdy být pořádně zřízený, ale může být zřízený třeba úřad nebo instituce. Rovněž termín „nezřízený“ má významů několik. Může být míněn třeba nezřízený úřad nebo abstraktní pojem, který nebyl nikým zřízen, a přesto obecně funguje – například morálka nebo slušnost. Ještě je tu ale jeden význam slova nezřízený, určitá nekontrolovanost. Tak např. říkáme, že se někdo nezřízeně choval, vyváděl nebo nezřízeně mlátil kolem sebe.

V poslední době se ve zdravotnictví setkáváme s něčím, co imponuje jako novinka, a tím je pojem řízená péče. Rozumí se jí dobře řízená, resp. efektivně koordinovaná péče lékařů různých oborů. Může jít o aktivitu koordinovanou pojišťovnou. Pacient pak nenavštíví libovolně jakéhokoli lékaře, ale bude efektivně směrován k určitému lékaři, resp. zdravotnickému zařízení. Tento záměr jde poněkud proti možnosti svobodné volby lékaře, ale pravděpodobně může být funkční. Může jít ale i o aktivitu subjektů, které zaměstnají lékaře různých oborů, a vytvoří tak celá zdravotnická zařízení. Tyto subjekty se pak postarají (a často tvrdými prostředky), aby péče byla efektivní. Teoreticky může jít také i o jakési „družstvo“ či „sdružení“ lékařů, které se pokusí pracovat kvantitativně i kvalitativně efektivně, tedy ku prospěchu pacienta i svému. Tento třetí význam pojmu řízená péče má asi největší naději na úspěch.

Domnívám se, že lze těžko zpochybnit skutečnost, že téměř všechny zdravotnické instituce či instituce zdravotnictví blízké, zřízené mezi roky 1948 a 1989, byly instituce zřízené podle sovětského vzoru. Tento systém, násilně naroubovaný na naše kdysi funkční zdravotnictví, představoval síť státních poliklinik, doškolovacích institutů i, z kontextu medicíny vytrženou, specializovanou péči v tzv. resortních ústavech. Výčet by mohl být jistě ještě delší.

Je škoda, že zdravotnictví má takovou setrvačnost, že většina těchto institucí stále existuje i téměř dvacet let po společenském převratu. Naše zdravotnictví tak dnes stále připomíná rigidní instituce typu železnic. Krásnou metaforu lze totiž nalézt v jedné povídce Heinricha Bölla, pojednávající o městu, které vzniklo a prosperovalo v místě, kde byla nalezena nafta. Vzniklo zde také obrovské nádraží. To zůstalo funkční a vlaky v něm zastavovaly stejně často jako v době prosperity i poté, co byla ložiska nafty vytěžena a město se vylidnilo. Naše zdravotnictví se od tohoto připodobnění liší jen tím, že si každé zařízení pacienty prakticky vždy najde. Takové zařízení se pak obvykle chová poněkud nezřízeně, ač bylo řádně zřízeno.

Na druhou stranu, řízená péče existovala i v době totality, ale předpokládám, že takto řízenou péči bychom dnes asi nechtěli. Každý pacient patřil do určitého zdravotního obvodu a byl tedy k určitým lékařům či nemocnicím zařazen tzv. do spádu. Měl-li štěstí, patřil do spádu komplexně fungující polikliniky či nemocnice. Když měl smůlu, patřil třeba do malého zařízení a mohl umřít ne pro nekvalifikovanou péči lékařů, ale prostě proto, že léčba jeho onemocnění vyžadovala specializaci, která v místě nebyla zřízena.

Zárodky rozumně řízené péče ale existovaly již tehdy, většinou však jen díky osobní iniciativě a domluvě lékařů. Obvodní lékař často neposlal pacienta podle spádu, ale dohodl se s kompetentním a kvalitním zařízením bez ohledu na oficiální geografické rozřazení. Vznikala tak řízená péče mezi lékaři, kteří se vzájemně znali a důvěřovali si.

Ve světě jsou běžné i další typy řízené péče, např. americký způsob, kdy praktický lékař má pacienta pod dohledem stále, včetně pobytu v nemocnici. Nebo západoevropské systémy provázané počítačovými informačními systémy, kdy privátní lékaři mají společný software s nemocnicemi a jsou s nimi velmi efektivně sdruženi. Tomu odpovídá i „hýčkání“ lékařů ve spádové oblasti nemocnic, pořádání seminářů a snaha o těsnou komunikaci s nimi. Důvodem je zájem nemocnic na tom, aby jim lékaři své pacienty posílali a také o ně pečovali na dobré úrovni. Za první republiky ostatně i u nás existovala (a v evropských zemích jsou dodnes) spontánní prestižní postgraduální seskupení, patřící k určité klinice či významnému odborníkovi. Uvolnilo-li se místo primáře v menším městě, byl vyhledán vhodný kandidát ve fakultní nemocnici. Tak vznikaly přirozeně jakési „školy“, které připomínají řízenou péči formou pracovišť se širokým nadregionálním zázemím. Tento systém narušila až totalita. Jak starší kolegové vědí, vyšší atestace byly povolovány především podle kádrových kritérií. Odcházel-li pan primář na odpočinek, posunul se na jeho místo jeho zástupce a jednomu dalšímu lékaři byla povolena vyšší atestace v oboru. Vznikl tak velký počet rozdrobených lékařských škol. Péče měla být přísně řízená, ale v reálném slova smyslu byla neřízená. A tento systém, kdy vedoucí pracovníci pocházejí stále většinou spíše z místních zdrojů, stále přetrvává.

Řízená péče v dnešním smyslu slova skutečně může být mnohem efektivnější, pokud je řízena zájmy pacienta a odbornými zájmy lékařů. Pokud je však jejím hnacím motorem pouze ekonomický zájem, pak je to bezpochyby zcela špatně. Odstrašujícím příkladem je pořízení celotělového tomografu nebo koloskopu vlastníkem tzv. řízené péče. Situace, kdy jsou ambulantní lékaři nuceni posílat houfně pacienty k těmto vyšetřením (která rozhodně ani z ekonomického hlediska nelze považovat za základní rutinní výkon) jen proto, aby byly tyto přístroje využity a přinesly vlastníkovi zisk, jsou již v některých případech bohužel realitou a současně ukázkou toho, jak se zařízení řízené péče může chovat nezřízeně v tom nepříznivém smyslu slova. Podobně nezřízeně se však u nás běžně chovají i zařízení velmi specializované péče. Stačí, aby pacient, léčený v takovém zařízení dlouhou dobu, přestal být výdělečný či jinak (třeba i z výzkumného hlediska) perspektivní, a už je tu argument spádovosti a místa bydliště, které dosud nikomu nevadilo. Není vůbec výjimkou smutný povzdech pacienta, kterého se ujalo jiné zařízení: „Víte, chodil jsem k nim celý život, a když mně bylo nejhůře, tak mě poslali k vám.“ Také toto je příklad péče sice řízené, ale současně nezřízené. Logické by přece bylo zajištění kontinuity péče specializovaného pracoviště s jiným, například formou smlouvy. Pacient se pak nestane nepohodlným problémem a etický aspekt nebude zašlapán. Jiným příkladem péče nezřízeně rozesílající pacienty do okolí jsou pacoviště, provádějící tzv. manažerskou péči. Tato inkasují (obvykle od bohatého zaměstnavatele za péči jeho zaměstnanců) poplatky, ale když někdo opravdu vážně onemocní, pošlou ho neřízeně jinam. Náklady a zodpovědnost za péči pak samozřejmě přejímá původně nezainteresované pracoviště.

Je jasné, že naše zdravotnictví funguje v současnosti až extrémně liberálně. Přece jen mi ale připadá efektivnější řízená péče, vytvářená dobře se znajícími a vzájemně si důvěřujícími lékaři (třeba realizovaná po domluvě s pojišťovnami či vlastníky zařízení) než současný systém péče zřízené někdy před padesáti lety a chovající se stále do značné míry nezřízeně. Myslím, že je nutné nalézt takové řešení, aby tzv. řízená péče dokázala také garantovat, že se zdravotnická zařízení nebudou chovat nezřízeně.

Zdroj: